dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:41 Uhr Seite 2 dl technik Zirkoniumdioxidbrücke auf sieben Implantaten verschraubt Das beste Material Von Haim Keren, C.D.T., Montreal, und Sylvio Caro, B.A., D.D.S., Dip. Pros., Westmount (Kanada) Indizes: Direkt verschraubter Zahnersatz Fräsen Implantate Präzision Steg Zirkoniumdioxid In dem hier vorgestellten schwierigen Fall wurde mit Hilfe von Zirkoniumdioxid eine neuartige festsitzendherausnehmbare verschraubte Lösung gefunden. Anamnese Abb. 1 OPG der Ausgangssituation Bei der Patientin handelte es sich um eine über 70 Jahre alte Frau, die in den vorangegangenen 18 Jahren schon mehrfach implantologisch behandelt worden war. Aufgrund von Komplikationen mit ihren Implantaten war sie nie über das Stadium der provisorischen Versorgung hinausgekommen. Viele der früher inserierten Implantate im Oberkiefer waren aufgrund des qualitativ und quantitativ unzureichenden Knochenangebots verloren gegangen. Außerdem litt die Patientin an Osteoporose und hatte einige Jahre zuvor kurze Zeit Fosamax (Alendronsäure) eingenommen. Die ursprüngliche provisorische Brückenversorgung war nach wie vor in Funktion, und im Unterkiefer waren ungenutzte gedeckte Implantate vorhanden. Die ursprünglichen Implantate waren 3i- Implantate mit Außensechskant. Herausnehmbaren Zahnersatz akzeptierte die Patientin nicht. Sie wurde infolgedessen an den Oralchirurgen überwiesen, der eine Transplantation von autologem Hüftknochen in den Oberkiefer durchführte und nachfolgend in diesen Knochen sieben Zimmer-Implantate inserierte. Auch legte er die gedeckten Implantate im Unterkiefer frei. Sämtliche Implantate waren stabil, sodass endlich mit der definitiven prothetischen Versorgung begonnen werden konnte (Abb. 1). Wegen der komplexen Situation und der Vorgeschichte der Patientin sollte der 2 das dental labor, LVII, Heft 7/2009
dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:42 Uhr Seite 3 Vollkeramik Zahnersatz festsitzend-herausnehmbar ausgeführt werden (Abb. 2). Planung Die Patientin entschied sich für den sehr hellen weißen Farbton OM1 des Farbrings Vita 3D Master. OM1 ist für jeden Zahntechniker eine Herausforderung, denn das Material besitzt keine internen Farbschattierungen, und es ist schwierig, ein natürlich warmes Erscheinungsbild zu erzielen. Außerdem wird bei Verwendung eines Metallgerüsts durch den erforderlichen Opaker der fertige Zahnersatz weniger transluzent. Das beste Material für diese Art von Zahnersatz ist daher heute Zirkoniumoxid, das sich neben seiner Festigkeit, Stabilität und präziser Verarbeitungsmöglichkeit insbesondere durch seinen natürlichen Weißton und seine Transluzenz auszeichnet. Die einfachste festsitzend-herausnehmbare prothetische Lösung wäre eine Brü- Abb. 2 Meistermodell Abb. 3 Duplierung der provisorischen Versorgung Abb. 3a bis d Die Position der Verbindungsschrauben wird festgelegt cke, die direkt mit den Implantatköpfen verschraubt wird. Nach eingehendem Studium der Platzverhältnisse wurde jedoch ein Dimensionsproblem offenbar. Die okklusogingivale Höhe betrug im Oberkiefer 25,4 mm und im Unterkiefer 22,6 mm. Der größte verfügbare Zirkoniumoxidrohling für das manuelle Fräsen ermöglicht eine okklusogingivale Höhe das dental labor, LVII, Heft 7/2009 3
dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:42 Uhr Seite 4 Die Stege wurden in Kunststoff modelliert, dann segmentiert und mit einem lichthärtenden Adhäsiv wiederverbunden, um einen spannungsfreien passiven Sitz zu erreichen. Kunststoffmodelle müssen in jedem Fall vor dem Fräsen des Zirkoniumdioxids im Mund einprobiert werden. Im nächsten Arbeitsschritt wurden die Stege der Subkonstruktion in die Schablonen eingesetzt und wie üblich mit dem Zirkon- Fräsgerät manuell gefräst. Die gefrästen Stege wurden dann an der Unterseidl technik Abb. 4a und b Paralleles Fräsen des oberen und unteren Stegs Abb. 5a Der Steg im manuellen Fräsgerät Abb. 5b Das gefräste Zirkoniumoxid vor dem Sintern von höchstens 17,6 mm. Daher mussten beide Brücken aus zwei Komponenten gefertigt werden: Die Subkonstruktion sollte mit dem Implantat verschraubt werden und die Suprakonstruktion mit der Subkonstruktion. Arbeitsvorbereitung Zunächst wurde die vorhandene temporäre Versorgung (die die Patientin mit Ausnahme der Farbe gut fand) dupliert, um die definitive Versorgung zu planen (Abb. 3). An dieser Konstruktion wurden dann geringfügige Modifikationen vorgenommen, um die Kaufunktion zu verbessern. Von der definitiven Konstruktion wurde ein Silikonduplikat hergestellt. Im nächsten Schritt wurde die endgültige Position der Verbindungsschrauben der beiden Komponenten festgelegt (Abb. 3a bis 3d). Diese Arbeiten erfolgten mit dem Präzisions-Fräsgerät F3. Dieser Schritt musste vor dem Rückschnitt erfolgen, um die Anpassung der Zugangsöffnungen an die Okklusion sicherzustellen. Gleichzeitig wurde die Einschubrichtung für die an den Implantaten zu befestigende Subkonstruktion festgelegt. Nach dem Festlegen der Schraubenpositionen wurde für den Steg der Kunststoff zurückgeschnitten, und zwar wiederum mit dem Präzisions-Parallelfräsgerät F3 entsprechend dem bei der Positionierung der Schrauben festgelegten Winkel (Abb. 4a und 4b). Die Stege 4 das dental labor, LVII, Heft 7/2009
dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:43 Uhr Seite 5 Vollkeramik Abb. 6a und b Obere und untere Stege werden finiert te leicht rosa eingefärbt und in den Sinterofen verbracht, wobei der nicht verwendete Teil des Rohlings aufrecht angeordnet wurde, um ein Verformen des Zirkoniumoxids während des Sintervorgangs zu verhindern (Abb. 5a und 5b). Nach dem Sintern wurden beide Stege in einem Präzisions-Fräsgerät mit speziellen Fräsdiamanten für Zirkoniumoxid unter Wasserkühlung finiert (Abb. 6a und b). Im eingefärbten Bereich der Stege wurden mechanische Retentionen angebracht, an denen später die künstliche Gingiva befestigt werden sollte. Die Retentionen bestanden aus mit Aluminiumoxid vermengter Glasurpaste, die im Keramikofen aufgebrannt wurde. Als nächstes wurden die Stege spiegelblank poliert sowie die Schraubengehäuse eingesetzt und mit Kompositzement befestigt (Abb. 7 a und b). Die Modelle mitsamt den Stegen wurden dann entsprechend dem ursprünglichen Silikonschlüssel in die richtige Position gebracht, und es wurde mit flüssigem Pro- Abb. 7a und b Die unteren Stege sind fertig Abb. 8a und b Kunststoffgerüst auf dem Steg das dental labor, LVII, Heft 7/2009 5
dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:43 Uhr Seite 6 dl technik Abb. 9a und b Das Gerüst wird segmentiert, um die Spannung zu verringern Abb. 10a und b Vor dem Sintern thesenkunststoff das Gerüst für die Suprakonstruktion gegossen. Das vollständig konturierte Gerüst wurde im Frontzahnbereich (von Prämolar zu Prämolar) etwas zurückgeschnitten, um Platz für die Keramikverblendung zu schaffen. Da die Okklusion bereits durch das Provisorium korrekt vorgegeben war, blieben die Seitenzähne und die Okklusionsflächen in voller anatomischer Kontur erhalten, um später in ihrer Gesamtheit aus dem Zirkoniumoxidrohling ausgefräst zu werden (Abb. 8a und 8b). Beide Gerüstteile wurden erneut segmentiert und auf den Stegen wieder adhäsiv befestigt, um eine präzise Passform zu gewährleisten (Abb. 9a und 9b). Anschließend wurden die Gerüste mit dem Zirkoniumoxid-Fräsgerät manuell gefräst und wie die Stege jedoch ohne Einfärbung gesintert (Abb. 10 a und b). Abb. 11a und b Die mit OM1-Verblendkeramik verblendeten Gerüste mitsamt der rekonstruierten Gingiva 6 das dental labor, LVII, Heft 7/2009
dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:44 Uhr Seite 7 Vollkeramik Verblendung und Fertigstellung Nach dem Sintern wurden die Gerüste mit Keramik der Farbe OM1 verblendet und im okklusalen Bereich leicht farbig charakterisiert. Nicht eingefärbte Zirkoniumoxidgerüste sind die perfekte Subkonstruktion, wenn ein Patient eine strahlend weiße Restauration wünscht. Die natürliche Transluzenz und die weiße Farbe des Zirkoniumoxids ermöglichen ein hoch ästhetisches Ergebnis, selbst bei ganz in Zirkoniumoxid ausgeführten Seitenzähnen (Abb. 11a und 11b). Auf die Stege wurde Gingivakunststoff aufpolymerisiert, das an die Keramik- Gingiva des Gerüsts angeglichen wurde. Es konnte keine Gingivakeramik auf die Subkonstruktion aufgebrannt werden, da die Schraubengehäuse mit Kompositzement am Zirkoniumoxid befestigt waren und dieser Zement den Temperaturen beim Brand nicht standhält (Abb. 12). Das Ergebnis war ein sehr weißer festsitzend-herausnehmbarer keramisch verblendeter Zirkoniumoxid-Zahnersatz, der in der Form exakt dem von der Patientin geschätzten provisorischen Zahnersatz entsprach. Die Patientin zeigte sich mit den Ergebnissen höchst zufrieden (Abb. 13 bis 18). Abb. 12 Stege mit Kunststoff-Gingiva Abb. 13 Die Zirkoniumoxidstege passen perfekt auf die Implantate Abb. 14 bis 16 Das Ergebnis... das dental labor, LVII, Heft 7/2009 7
dl7_keren:musterseite Technik.5 02.06.2009 17:44 Uhr Seite 8 dl technik Abb. 17 und 18... für alle Beteiligten befriedigend Fazit Zirkoniumoxid ist das perfekte Material für Zahnersatz aller Art. Es besitzt alle Eigenschaften, die wir uns nur wünschen können: Festigkeit und Stabilität sowie hervorragende Biokompatibilität und Ästhetik. Aus Zirkoniumoxid lassen sich Restaurationen von beliebiger Komplexität herstellen solange wir über die richtigen Werkzeuge verfügen, um das beeindruckende Potenzial dieses Materials auch auszunutzen. Die Autoren Sylvio Caro, B.A., D.D.S., Dip. Pros. erwarb den Doctor of Dental Surgery 1985 an der McGill- Universität, Montreal, Quebec, Kanada, ebenso wie die Auszeichnung mit der Dr.-A.-W.- Thornton-Goldmedaille. Die Ausbildung zum Diplom-Prothetiker erlangte er 1989 an der Universität Toronto, Ontario, Kanada, zusammen mit der Auszeichnung Spezialist für zahnärztliche Prothetik der Ordre des Dentistes du Quebec, Kanada. Er ist Mitglied der Association of Prosthodontists of Canada and Quebec und seit 2005 Fellow der Pierre Fauchard Academy, USA. 1991 war er als Assistenzprofessor an der McGill-Universität, Montreal, Quebec, Kanada, tätig und 1992 leitete er die Abteilung für Prothetik am Jewish General Hospital, Montreal, Kanada. Dr. Caro führt derzeit eine auf Prothetik spezialisierte Privatpraxis in Westmount in der kanadischen Provinz Quebec. Außerdem unterrichtet er Prothetik und Oralimplantologie an der McGill-Universität und schult am Jewish General Hospital junge Zahnärzte in Prothetik und Implantologie. Haim Keren, C.D.T. ist Eigentümer des Labors KerenOr Dental Studio in Montreal, Quebec. Er ist als Zahntechniker in zweiter Generation seit 20 Jahren in seinem Beruf tätig. Seine Ausbildung zum Zahntechniker schloss er 1988 in Israel ab, gefolgt von einer zweijährigen Weiterbildungsperiode in Deutschland. Im Lauf seiner beruflichen Karriere hat sich Keren stets in Kursen und Seminaren über die vielen Innovationen in der Dentalbranche auf dem Laufenden gehalten. 2006 hospitierte er im Labor ZirkonZahn in Italien. Noch im gleichen Jahr wurde sein Dentallabor das erste Full- Service-Zirkoniumoxidlabor in Nordamerika. Korrespondenzadresse: KerenOr Dental Studio 1310 Greene Ave. #540 Westmount, QC, H3Z 2B2 Kanada Telefon +1 514 9897887 E-Mail info@kerenor.ca 8 das dental labor, LVII, Heft 7/2009