MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT GRAZ UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ZAHN-, MUND- UND KIEFERHEILKUNDE KLINISCHE ABTEILUNG FÜR ZAHNERSATZKUNDE - ARBEITSGRUPPE FÜR PARODONTOLOGIE UNIV.-PROF. DR. MICHAEL HAAS AUENBRUGGERPLATZ 12, 8036 GRAZ, AUSTRIA TEL: +43 (316) 385-81425, E-MAIL: m-haas@m-haas.at 1 / 18 Graz, 05.04.13 Klinik für Mundgesundheit und Zahnmedizin Projektbeschreibung und Studiendesign 1. Einleitung Lebensqualität umfasst nach einer Definition der WHO (1947) das körperliche, psychische und soziale Befinden eines Individuums [1]. Die zentralen Funktionen der Mundgesundheit, wie Kauen, Schmecken, Schlucken, Phonetik und Ästhetik sind wesentlicher Bestandteil der Lebensqualität [2]. Das subjektive Empfinden der Gesundheit des stomatognathen Systems ist im Wesentlichen durch Funktion, Schmerzfreiheit, Ästhetik und psychosoziale Einflüsse bestimmt. Auch unterschiedliche Zugänge zur Beschreibung der Mundbezogenen Lebensqualität verwenden diese Instrumente [3-9]: Funktion Schmerz Ästhetik Psychosoziale Einflüsse Kauen, Essen, Sprache Schmerzfreiheit, physische Beeinträchtigungen Aussehen, Lachen, Lächeln Soziale Kontakte, Sorgen, Selbstbewusstsein, Beziehungen Tab. 1) Parameter der Mundgesundheit als wesentlicher Bestandteil der Lebensqualität. Diese Parameter ergänzen die objektiven diagnostischen Indikatoren oraler Erkrankungen. Die Ursachen der Destruktionen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparates, die in letzter Konsequenz zum Zahnverlust führen, sind in den verschiedenen Formen der Parodontitiden und Karies zu finden. Durch die Säulen der Prävention (Mundhygiene, Fluoridierung, Ernährung und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen) ist es in vielen Ländern zu einem Rückgang der Karies und generell zu einer Verbesserung der Zahngesundheit gekommen. Am Beispiel Deutschlands ist ersichtlich, dass 70% der Kinder unter 12 Jahren und 46% der
2 / 18 Jugendlichen unter 15 Jahren ein Gebiss ohne Karieserfahrung aufweisen, die Erwachsenen bleiben jedoch nur zu etwa einem Prozent kariesfrei [10, 11]. Untersuchungen im Auftrag der WHO zeigen eine Prävalenz der Parodontitis weltweit zwischen 42 und 56%, insgesamt leiden etwa 80% der Bevölkerung in Europa und Nordamerika an Erkrankungen der Gingiva und des Parodontiums [12]. Zwei Drittel davon benötigen eine umfassende parodontale Behandlung [13, 14]. Während in Skandinavien die Prävalenz der Parodontitis rückläufig ist [15], kommt es in Mitteleuropa (Deutschland, Ungarn) und in den USA zu einem Anstieg, insbesondere bei der aggressiven Form, an der 10 bis 15% der Bevölkerung leiden [16, 17, 18]. Für Österreich liegen in dieser Fragestellung nur eingeschränkte Daten vor [19, 20]. Die globalen Mundgesundheitsziele der WHO für das Jahr 2020 sprechen von einer Verringerung des Zahnverlustes, einer weiteren Verminderung der Zahnlosigkeit (<15% bei der Altersgruppe der 65- bis 74- Jährigen), einer funktionellen Dentition mit mindestens 20 Zähnen auch älterer Menschen und einer Reduktion schwerer parodontaler Erkrankungen altersabhängig auf 10 bis 20% [21]. Zahlreiche Studien belegen die Realisierbarkeit dieser Ziele. Mit entsprechenden Prophylaxe- und Nachsorgekonzepten können auch prothetisch-restaurativ behandelte Zähne über einen Zeitraum von bis zu 40 Jahren gesund erhalten werden [22, 23, 24]. Neben der medizinischen Bedeutung eines gesunden Kauorganes ist gesundheitspolitisch die Kosteneffizienz von zentraler Bedeutung. Analysen verschiedener alternativer Behandlungsformen belegen hier die Notwendigkeit neuer spezialisierter Strategien. Sozioökonomisch ist der Benefit einer prophylaxeorientierten Therapie bewiesen [25, 26, 27, 28]. 2. Zielsetzung Das Wissen über Ätiopathogenese oraler Erkrankungen, deren allgemeinmedizinische Bedeutung und unsere Strategien der Prävention führen zu einem Abrücken von den traditionellen Aufgaben einer reparativen Zahnmedizin [29]. Es muss zukünftig unser Bestreben sein, diesen Entwicklungen Rechnung zu tragen und diese Konzepte in die Praxis umzusetzen. Ziel des vorliegenden Projektes ist es retrospektiv in Form und prospektiv in einer klinisch kontrollierten Studie die medizinisch-ethischen und die sozio-ökonomischen Vorteile
3 / 18 aufzuzeigen. Auch wenn es momentan nicht möglich scheint durch mangelnde Compliance die gesamte Bevölkerung zu erreichen, haben viele unserer Patientinnen und Patienten das Anrecht auf derartige Behandlungsformen. Die Probanden, die an der Studie teilnehmen, wurden nach den an der Univ.-Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz üblichen Konzepten und Protokollen umfassend behandelt (Abb. 1). Auf die einzelnen Methoden wird in diesem Artikel nicht weiter eingegangen. Die Therapie wird von spezialisierten zahnärztlichen Teams in Zusammenarbeit mit Prophylaxeassistentinnen durchgeführt, für die Befundung wird auf eine kalibrierte Vorgangsweise geachtet. Die Probanden, die sich in der Phase der Erhaltungstherapie befinden, sind bestimmten Risikogruppen zugeordnet. In den vorgeschriebenen Recall-Sitzungen wird neben den Kontrollen und präventiven Maßnahmen der Parodontologie, Kariologie und Funktionstherapie strikt auf das korrekte Umsetzten der empfohlenen häuslichen Maßnahmen geachtet. Während der Erhaltungstherapie wird der anfallende Behandlungsbedarf dokumentiert und ausgewertet, weiters erlangen die Patientinnen und Patienten abhängig von der Risikoeinschätzung nach den Prinzipien eines Versicherungssystems eine bestimmte Bonitätsstufe, mit direkter Auswirkung auf die Finanzierung der Folgebehandlungen. Abb. 1) Zeitlich in vier Phasen gegliederter Ablauf der Behandlung.
4 / 18 3. Methode 3.1 Steuerparameter 3.1.1 Risikoprofil Am Ende der Initialen Therapie wird von jeder Patientin und von jedem Patienten ein Risikoprofil (Abb. 2) erstellt, das alle diagnostisch relevanten Daten aus Parodontologie, Kariologie und Funktionstherapie zusammenfasst. Die Interpretation dieser objektiven Daten lässt eine allgemeine und eine zahnspezifische Einschätzung der Prognose zu [30]. Ein einfacher Index, wie dies vielfach zur Diagnostik und Therapie parodontaler Erkrankungen beschrieben wurde [31, 32], würde den mannigfaltigen Anforderungen an die zu erzielende Mundgesundheit nicht gerecht werden. Abb. 2a) Allgemeines Risikoprofil mit Behandlungsplan und Recallgruppe eines 21- jährigen Patienten, Status post Kieferorthopädie. 2b) Zahnspezifisches Risikoprofil mit Prognose nach Lokalität und Defektmorphologie, + = gut, +/- = fraglich, - = schlechte Prognose. 2c) Ergebnis der klinischen Funktionsanalyse und EDV-gestützter Diagnosestellung (Parafunktion muskulär), Verbesserung aller Parameter (Dysfunktionsgruppe, Dysfunktionsindex) nach der Behandlung.
5 / 18 Im Rahmen der gesamten Therapie werden folgende obligatorische Parameter, die bei entsprechend positiven Befunden einmal pro Jahr zu aktualisieren sind, erhoben: Allgemeine Anamnese Risikofaktoren - endogen/exogen [32-36] Intra- und extraorale Befunderhebung Röntgendiagnostik Hauptanliegen des Patienten Allgemeinmedizinische und zahnbezogene Anamnese Rauchen Systemerkrankungen (Diabetes, HIV, Osteoporose etc.) Alkohol, Medikamente, Ernährung Psychosoziale Faktoren, Stress Lebenspartner, Familie Schwangerschaft Genetik (Interleukin 1-Polymorphismus, Hypercholesterinämie, Zyklische Neutropenie) Zahnstatus Pathologie der parodontalen Strukturen Inspektion der Mundhöhle Kariesstatus Vitalitätsstatus Orthopantomogramm PA-Röntgenstatus in Rechtwinkeltechnik Bissflügelröntgen bds. Parodontale Diagnostik Plaqueindex nach O Leary [38] Screening mit PGU [62]: bei PGU 1-4 (Abb. 3) systematische Befundung: BoP-Index, Furkationen, Rezession Bleeding on probing (BoP-Index) [39] Sondierungstiefe, Attachmentniveau (druckkalibrierte Sonde: Florida Probe oder Aesculap DB765R, bei Implantaten: Perititan Probe Deppeler PP12DMS) Furkationsbefall: Grad F1, F2, F3 (Deppeler ZA3 Furkationssonde) Rezession Zahnmobilität Mikrobielle Diagnostik: DNA-Sonde/PCR (micro-ident plus) [40]: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg),
6 / 18 Parodontale Diagnostik Fotostatus Tannerella forsythensis (Tf), Prevotella intermedia (Pi), Treponema denticola (Td), Campylobacter rectus (Cr), Fusobacterium nucleatum (Fn), Peptostreptococcus micros (Pm), Eubacterium nodatum (En), Eikenella corrodens (Ec), Capnocytophaga species (Cs), Candida albicans Parodontitisrisikotest: Interleukin-1-Gencluster (Genotype PST plus) [41-44] Enzymtests: Matrix-Metalloproteinasen (ammp8-test) [45] C-reaktives Protein (hscrp) [46-52] Defektmorphologie: zahnspezifische parodontale Prognose [53-59]: 3-, 2-, 1-wandige Knochentasche, Interdentaler Krater, Schüssel-, kraterförmiger Defekt, Horizontaler Knochenabbau, Furkation En Face und Profil Frontalansicht, rechts und links bei geschlossener Zahnreihe Übersicht von okklusal - OK, UK Kariologie Screening auf Streptococcus mutans (GC Saliva Check Mutans ) Kariesrisiko: kein / niedrig / mittel / hoch (- / + / ++ / +++) (CRT bacteria, CRT puffer, GC Saliva Check BUFFER ) Funktionsdiagnostik Funktionsdiagnostik Klinische Funktionsanalyse: Grazer Dysfunktionsindex [60] mit Zuordnung in 4 Dysfunktionsgruppen und Diagnosestellung (Abb. 2c): 0 = Orthofunktion (keine klinisch irrelevanten Befunde) 1 = Kompensation (leichte Beschwerden, klinische Anzeichen einer gestörten Kaufunktion, gute Prognose) 2 = Kompensation (schwerwiegend veränderte klinische Parameter, Prognose fragwürdig) 3 = Malfunktion (schwere subjektive Symptome, klinische Anzeichen für irreversible somatische Schäden) Erweiterte Analyse: Instrumentelle Funktionsanalyse (Modellanalyse im Artikulator, ev. Gelenkbahnaufzeichnung) Fakultativ: Bildgebende Verfahren (CT, MR, Tomogramme), Orthopädischer und psychologischer Status Tab. 2) Obligatorische Diagnoseparameter des Risikoprofils.
7 / 18 Abb. 3) Parodontale Indizes CPITN, BGI, PGU im Vergleich, PGU 0 = gesund, PGU 1/2 = Gingivitis, PGU 3/4 = Parodontitis. Diese Daten werden ins Risikoprofil übernommen und unter Berücksichtigung der Anamnese und der Art der prothetischen Versorgung wird: der definitive Behandlungsplan der Grundbehandlung (Abb. 2a), eine Zuordnung in eine Recall-Gruppe (Abb. 4), die Recall-Frequenz festgelegt. Abb. 4) 6 Recall-Gruppen mit Risikoeinschätzung auf Basis parodontaler, kariologischer und funktioneller Befunde. 3.1.2 Recall-Gruppe Es sind 6 Recallgruppen mit Risikoeinschätzung (kein, gering, mäßig, hoch) definiert (Abb. 4), die in ihrer Logistik aus den parodontalen Indizes CPI (Community Periodontal Index),
8 / 18 BGI (Biofilm Gingival Interface) und der PGU (Parodontale Grunduntersuchung) entstanden sind [32, 61, 62]. Die Zuordnung erfolgt nach den jeweils schlechtesten Befunden aus Parodontologie (Sondierungstiefe, BOP), Kariesrisiko und der Funktionsdiagnostik (Dysfunktionsgruppe). 3.2 Untersuchungsgang und Dokumentation Die Stammdaten der Patientinnen und Patienten mit allen verrechenbaren Leistungen werden standardgemäß im Kommunikations- und Informationsnetzwerk MEDOCS erfasst. Die Probanden werden zur Wiederauffindung mit einem Kennzeichen (Begriff Mundgesundheit ) versehen. Die medizinische Diagnostik und Dokumentation erfolgt im EDV-System WinDent, in dem für den Parodontalstatus die Florida Probe über eine Schnittstelle eingebunden ist. Auch dort wird in den Stammdaten der Suchbegriff Mundgesundheit verwendet. Die verschiedenen Untersuchungen sind in der Übersicht unter 3.1.1 dargestellt. Wahlweise können die Ergebnisse auch handschriftlich dokumentiert werden (Plaque-Index, BOP- Index, Risikoprofil). Von den medizinischen Inhalten müssen, um ein einheitliches Vorgehen mit reproduzierbaren Ergebnissen zu erreichen, der Parodontalstatus mit der Florida Probe (druckkalibrierte Sonde) und die Klinische Funktionsanalyse mit dem Expertensystem im entsprechenden WinDent Modul durchgeführt werden. Weiters ist zu gewährleisten, dass sich alle Personen für die klinischen Untersuchungen auf dem selben Kenntnissstand befinden und entsprechend instruiert und trainiert sind. Ein entsprechendes Protokoll der Kalibrierung ist zu erstellen. 3.3 Parameter der Untersuchung Gemäß den Zielen des vorliegenden Projektes wird der anfallende Behandlungsbedarf in der Erhaltungstherapie erfasst und medizinisch dokumentiert. Wir unterscheiden zwischen allgemeinen Leistungen (z.b. Initiale Parodontalbehandlung) und zahnbezogenen Leistungen (z.b. Restaurationen), wobei jede Behandlung als Ereignis dokumentiert und nach Art der Komplikationen ausgewertet wird. Ist die Dokumentation in der WinDent -Datenbank erfolgt, werden die entsprechenden Abfragen direkt in eine Excel-Tabelle exportiert.
9 / 18 Bei handschriftlicher medizinischer Dokumentation wird von jedem Probanden ein Datenblatt ebenfalls als Excel-Tabelle (Tab. 3) angelegt, nach Zusammenführung aller Daten erfolgen die entsprechenden statistischen Analysen. Datenblatt - Mundgesundheit Nachname Vorname Geburtsdatum Recall-Gruppe von bis Datum Behandlung Lok. 1) Status 2) Statustext 2) Notizen 0 o. B. 1 Verlust (Bruch) 2 Partieller Bruch Rest., Zahn, Kleber 3 Karies 4 Endoläsion 5 Paroläsion 6 Zensiert Keine Kontrolle möglich 1) Lokalisation: keine, Zahn, Kiefer, Quadrant, Sextant 2) Statuszahl + Statustext Tab. 3) Datenblattentwurf, aktueller Status als Zahlenwert (0-6) und Text. 3.4 Versicherungssystem Mit den Recall-Gruppen ist eine Risikoeinschätzung verbunden (Abb. 4). Nach den Prinzipien eines Versicherungssystems erlangen die Patientinnen und Patienten für die Finanzierung der Behandlungen damit unterschiedliche Bonitätsstufen. In der Erstbehandlung (bis zur Erhaltungstherapie) wird die nötige Therapie standardgemäß durch die Sozialversicherungen und durch Privatleistungen finanziert. In der Erhaltungstherapie wird Kariesprophylaxe, Parodontologie und Funktionstherapie weiterhin von den Patientinnen und Patienten als Privatleistung finanziert, zumal bis heute in Österreich versicherungsseitig nur eine marginale Beteiligung an diesen Kosten vorgesehen ist. Für alle anderen Privatleistungen (Restaurationen, Prothetik etc.) wird die Finanzierung über die mit den Recall-Gruppen verbundenen Bonitätsstufen (Tab. 4) und den dort vorgesehenen Selbstbehalten geregelt. In allen Gruppen und Behandlungsphasen wird zur Basisabdeckung der zur Verfügung stehende Leistungskatalog der
10 / 18 Sozialversicherungen herangezogen. Wie schon in den Zielsetzungen definiert, ist patientenseitig Voraussetzung für die entsprechende Bonität das Einhalten der vorgeschriebenen Prophylaxekonzepte mit jährlichen Kontrollen und gegebenenfalls Neuzuordnung in eine andere Recall-Gruppe. Gruppe PA-Diagnose CR Funktion Bonität Recall 0 kein Gesund - Orthofunktion Kein Selbstbehalt Recall 1 gering Gingivitis + Kompensation Kein Selbstbehalt Recall 2 mäßig Gingivitis ++ Kompensation 50% Selbstbehalt Recall 3 mäßig Parodontitis ehemals ++ Kompensation 50% Selbstbehalt Recall 4 hoch Parodontitis rezidiv. +++ Malfunktion 100% Selbstbehalt Recall 5 hoch Parodontitis erfolglos +++ Malfunktion 100% Selbstbehalt Tab. 4) Vorschlag für Bonitätsstufen nach Recall-Gruppen. Es ist unser Ziel, bis zur Errichtung der neuen Zahnklinik auf Basis dieses Projektes für unser Patientengut nachweisen zu können, dass es für alle Beteiligten auch aus ökonomischen Überlegungen Sinn macht, die in unserer Zielsetzung definierten Vorstellungen umzusetzen. Mit der wissenschaftlichen Umsetzung wurde bereits begonnen. Für den Inhalt verantwortlich: Univ.-Prof. Dr. Michael Haas, Univ.-Prof. Dr. Walther Wegscheider, Univ.-Doz. Dr. Gernot Wimmer
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18 / 18 Dokumentation und Herstellernachweis Befundbögen und Diagnoseblätter: www.dentalhygieneschule.com Instrumentarium und Produktinfo: - Aesculap DB765R (Aesculap, Melsungen/Deutschland) - Florida Probe (Florida Probe Corporation, Gainesville/USA) - Perititan Probe Deppeler PP12DMS (Deppeler, Rolle/Schweiz) - Deppeler ZA3 Furkationssonde (Deppeler, Rolle/Schweiz) - WinDent (HPL Software, Graz/Österreich) - microdent, micro-ident plus (Hain Diagnostika GmbH, Nehren/Deutschland) - Genotype PST plus (Hain Diagnostika GmbH, Nehren/Deutschland) - ammp8-test - PerioMarker /PerioSafe (dentognostics GmbH, Jena/Deutschland) - ammp8-test - ImplantSafe / PerioSafe Pool (dentognostics GmbH, Jena/Deutschland) - GC Saliva Check Mutans (GC Austria GmbH, Eisbach/Österreich) - GC Saliva Check BUFFER (GC Austria GmbH, Eisbach/Österreich) - CRT bacteria, CRT puffer (Ivoclar Vivadent, Schaan/Lichtenstein) Anhang Kernteam B. Arefnia R. Dornhofer M. Haas M. Koller A. Heschl E. Parsché R. Polansky W. Wegscheider G. Wimmer Ch. Hammer M. Hartbauer A. Kinzlmann B. Pall I. Seidler S. Steinbrenner Ch. Strommer K. Tischler B. Weismaier