wenn mehr als 1 Verm. wenn Betr. ungl. Verm. wenn mehr als 1 Betr.

Betriebliche Altersversorgung Direktversicherung nach 3 Nr. 63 EStG Anforderung auf Erstellung eines Kollektivrahmenvertrages mit einem Arbeitgeber mit einheitlicher Vertragskonstellation Hinweis: Es ist ein anfänglicher Mindestbestand von 5 Personen zu versichern. In Abhängigkeit vom Mitwirkungsgrad des Arbeitgebers kann zwischen den Produktbereichen Gruppe, ggf. Gruppe Direkt Spezial gewählt werden. Änderungsantrag Vertriebsgesell. Agenturnummer Personalnummer Änderungsbeginn Anteil % Vermittler BWS/PBS wenn mehr als 1 Verm. wenn Betr. ungl. Verm. wenn mehr als 1 Betr. Versicherungsnummer Referenzvertragsnummer (Falls vorhanden, bitte in jedem Fall angeben!) ratierl. Vertriebsstelle Vertriebsweg Antragsnummer Schlüssel bei ext. Gesellschaft Zielgruppe SC-Nr. Vermittlerdaten: Für Rückfragen bitte zwingend angeben. Name Anschrift des Vermittlers Telefonnummer/Telefaxnummer mit Vorwahl E-Mail-Adresse Bei dem angeforderten Kollektivrahmenvertrag handelt es sich um Direktversicherungen nach 3 Nr. 63 EStG: finanziert durch Entgeltumwandlung mit Arbeitgeberbeteiligung vom Arbeitgeber (bitte Beitragsangabe auf Seite 3 nicht vergessen) Auf der Basis der folgenden Angaben erhält der Arbeitgeber den Entwurf des Kollektivrahmenvertrages. 1. Antragsteller/Versicherungsnehmer (Firma/Arbeitgeber) Name Rechtsform Straße, Hausnummer PLZ, Ort Konzernzusammenhang soll eingeschlossen werden (Kollektivrahmenvertragspartner der ZDHL ist die Muttergesellschaft). 2. Anzahl der Mitarbeiter (Bitte zwingend angeben!) Bei der unter Ziff. 1 genannten Firma/Arbeitgeber, für die ein Kollektivrahmenvertrag erstellt werden soll, sind aktuell Mitarbeiter beschäftigt. (Sofern dieser Kollektivrahmenvertrag auch für Firmen/Arbeitgeber gelten soll, die mit dieser Firma/Arbeitgeber in Konzernzusammenhang stehen, ist hier die Gesamtzahl der Mitarbeiter anzugeben.) 3. Vertragsbeginn Für den Anfangsbestand 0 1.. Die Aufnahme von Neuzugängen nach Vertragsabschluss erfolgt monatlich oder abweichend davon (ggf. bitte ankreuzen!) vierteljährlich halbjährlich jährlich 4. Produktmerkmale Produkttyp Kollektiv einheitliche Vertragsmerkmale Produktbereich Gruppe - MV Gruppe Direkt - MV Spezial - MV 5. Gruppenbildung Der zu versichernde Personenkreis ist entsprechend den Grsätzen für die Kollektivlebensversicherung nach einheitlichen Merkmalen zu umschreiben (z. B. alle Betriebsangehörigen oder nach Gehalt, Tätigkeiten im Unternehmen usw. gebildeten Gruppe/n) Einheitlich (z. B. alle Arbeitnehmer der Firma) oder Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG 53288 Bonn www.zurich.de Bankverbindung: Deutsche Bank AG Bonn, IBAN: DE14 3807 0059 0025 1009 00, BIC: DEUTDEDK380 Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Daniel Englberger. Vorstand: Dr. Carsten Schildknecht (Vors.), Jawed Barna (stellv. Vors.), Dr. Klaus Endres, Horst Nussbaumer, Christine Theodorovics, Dr. Torsten Utecht, Jacques Wasserfall. Sitz der Gesellschaft: Bonn. Amtsgericht: Bonn (HRB 4450). UStID-Nr.: DE811326023 521023164 1805 Seite 1 von 4

6. Vertragsmerkmale nach einheitlicher Vertragskonstellation Produktmerkmale/ Produktvorgabe VarioInvest Rente VorsorgeInvest (Spezial) Verfügungsphase Einheitlich Unterschiedlich Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 bei VarioInvest Rente: beitragsfrei zwischen den Endaltern Endalter; Versicherungsdauer = Beitragszahlungsdauer, wenn nichts anderes vereinbart wird (s. u.) Jahre Beitragszahlungsdauer bis Endalter Jahre Hinterbliebenenleistungen in der Rentenzahlungszeit aus einer maximalen Dauer von Jahre Todesfallmodell Basisschutz Premiumschutz/Faktor / / / / / Fondsanlage bei Entgeltumwandlung individuell pro Arbeitnehmer Fondsanlage/Anlagemodell für alle Gruppen gleich Erlebensfallmodell Garantieguthaben (Beitragsorientierte Leistungszusage*) immer bei VarioInvest Rente/VorsorgeInvest (Spezial) Überschussverwendung während der Rentenzahlungszeit: Bonusrente Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ)/ Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) Beitragsbefreiung (BUZ-B/EUZ-B) Überschussverwendung: verzinsliche Ansammlung Beitragsbefreiung BUZ/EUZ-Rente (BUZ-R/EUZ-R) Überschussverwendung: BU-/EU-Bonus Erhöhung der Leistungen im Rentenbezug (Leistungs-Dynamik) dynamische Anpassung der Rente im Rentenbezug um jährlich Einschluss wahlweise (gilt auch für BUZ-B/EUZ-B) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Jährliche Dynamische Anpassung (Beitrags-Dynamik) BBG Dynamik (Modell Bn) Konstante Dynamik in Höhe von %; maximaler Beitrag aber 4% der BBG (Modell K) 8% der BBG (Modell Kn) * Art der arbeitsrechtlichen Zusage gemäß Betriebsrentengesetz 521023164 1805 Seite 2 von 4

Produktmerkmale/ Produktvorgabe Selbständige Berufsunfähigkeitsversicherung Selbständige Erwerbsunfähigkeitsversicherung Endalter; Versicherungsdauer = Leistungsdauer = Beitragszahlungsdauer, wenn nichts anderes vereinbart wird (s. u.) Beitragszahlungsdauer bis Endalter Einheitlich Unterschiedlich Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Jahre Jahre Jährliche Dynamische Anpassung (Dynamik) Erhöhung der Beiträge vor Leistungsbeginn Konstante Dynamik von maximaler Beitrag aber 4% der BBG (Modell K) 8% der BBG (Modell Kn) Erhöhung der Leistungen im Rentenbezug dynamische Anpassung der Rente im Rentenbezug um jährlich Beitragszahlungsweise Entgeltumwandlung: 1/4 1/12 Beitrag gemäß Entgeltumwandlungsvereinbarung Arbeitgeberzuschuss % % % % % EUR EUR EUR EUR EUR ausschließlich arbeitgeberfinanziert: Beitrag pro Arbeitnehmer EUR EUR EUR EUR EUR Sonstige Vertragsmerkmale 7. Risiko-/Gesheitsprüfung Bei Versicherungsverträgen über einen Kollektivrahmenvertrag mit einheitlicher Vertragskonstellation besteht die Möglichkeit unter den Voraussetzungen der jeweils aktuellen Richtlinie zur Risiko-/Gesheitsprüfung im Kollektivgeschäft die Anzahl der zu beantwortenden Risiko-/Gesheitsfragen gegenüber dem Einzelgeschäft zu verkürzen bzw. Dienstobliegenheitserklärung(en) zu nutzen. 8. Verzicht auf ein Beratungsprotokoll bei Nachmeldungen Bitte kreuzen Sie den unten aufgeführten Passus an, wenn Sie als Arbeitgeber bei Nachmeldungen von Arbeitnehmern zu diesem Kollektivrahmenvertrag auf eine Beratung durch Ihren Vermittler verzichten. In diesem Fall nehmen wir den folgenden Passus in den Kollektivrahmenvertrag auf. Verzichtserklärung für Nachmeldeverfahren Die Parteien haben das Verfahren der Nachmeldung unter diesem Kollektivrahmenvertrag vereinbart, um reibungslose Verwaltungsabläufe zu gewährleisten. Der Versicherungsnehmer ist vor Abschluss über den Vertragsinhalt beraten worden. Die Parteien vereinbaren, dass bei einer bloßen Nachmeldung eines oder mehrerer Risiken unter diesem Kollektivrahmenvertrag jeweils eine erneute Beratung deren Dokumentation gegenüber dem Versicherungsnehmer nicht vorzunehmen ist. Dem Versicherungsnehmer ist bewusst, dass der Verzicht sich nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Vermittler Schadensersatzansprüche nach 63 VVG geltend zu machen. 521023164 1805 Seite 3 von 4

9. Bezugsrecht zusätzliche Vereinbarungen Versicherungsnehmer ist der jeweilige Arbeitgeber. Bezugsrecht Der versicherten Person wird für arbeitnehmerfinanzierte Leistungen (Entgeltumwandlung) einschließlich einer möglichen Arbeitgeberbeteiligung (Mischform) aus der auf ihr Leben genommenen Versicherung ein sofortiges unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt. Dieses Bezugsrecht umfasst sämtliche Versicherungsleistungen. Für ausschließlich firmenfinanzierte Leistungen wird der versicherten Person aus der auf ihr Leben genommenen Versicherung ein unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt, unwiderrufliches Bezugsrecht unter den nachstehenden Vorbehalten eingeräumt: Dem Arbeitgeber bleibt das Recht vorbehalten, alle Versicherungsleistungen für sich in Anspruch zu nehmen, wenn a) das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versorgungsfalls endet, es sei denn, die versicherte Person hat das 21. Lebensjahr vollendet, die Versicherung hat 3 Jahre bestanden oder b) die versicherte Person Handlungen begeht, die dem Arbeitgeber das Recht geben, die Versicherungsansprüche zu mindern oder zu entziehen. Dieses Bezugsrecht umfasst sämtliche Versicherungsleistungen. Sofern die Versicherung Todesfallleistungen vorsieht, erhalten diese als Begünstigte: a) der überlebende Ehegatte/Lebenspartner, mit dem die versicherte Person zum Zeitpunkt ihres Todes verheiratet/verpartnert war b) der Lebensgefährte, unter der Voraussetzung, dass eine Versicherung der versicherten Person in Textform vorliegt, in der der Lebensgefährte unter Angabe von Name, Geburtsdatum Anschrift genannt ist bestätigt wird, dass eine gemeinsame Haushaltsführung besteht c) die ehelichen die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder i. S. des 32 Abs. 3 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Abs. 5 EStG Kinder in einem besonderen Obhuts- Pflegeverhältnis i. S. der steuerlichen Bestimmungen die namentlich als Begünstigte benannt wurden Die als begünstigt in Betracht kommende Person erwirbt einen Anspruch nur dann, wenn die Person des vorhergehenden Ranges nicht vorhanden ist oder auf ihr Recht verzichtet hat. Mehrere Berechtigte im gleichen Rang erhalten gleiche Anteile. Sind Hinterbliebene im Sinne von a) bis c) nicht vorhanden, beschränkt sich die Leistung auf ein Sterbegeld. Es beträgt max. 8.000 EUR. Ein darüber hinausgehendes Vertragsguthaben kommt den übrigen versicherten Personen derselben Bestandsgruppe der Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG zugute. Ist das Vertragsguthaben niedriger als 8.000 EUR, wird das Vertragsguthaben als Sterbegeld ausgezahlt. Es wird an die Person gezahlt, die die versicherte Person in Textform als Empfänger benannt hat. Ist niemand benannt, wird es an die Erben der versicherten Person gezahlt. Zusatzformular Todesfallbegünstigung liegt bei (nur dann erforderlich, wenn ein Lebensgefährte im Sinne einer Begünstigung nach vorstehendem Buchstaben b) im Todesfall begünstigt /oder der Empfänger einer ggf. möglichen Sterbegeldzahlung namentlich benannt werden soll). Die Versicherungsleistungen aus einer ggf. eingeschlossenen Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung werden im Todesfall an die mitversicherte Person ausgezahlt. Überschussbeteiligung Das verfügte Bezugsrecht bezieht sich auch auf die Überschussanteile. Diese werden ausschließlich zur Verbesserung der Versicherungsleistung verwendet. Abtretung, Verpfändung Beleihung Rechte Ansprüche aus diesem Versicherungsvertrag können weder vom Arbeitgeber noch vom Arbeitnehmer abgetreten, beliehen oder verpfändet werden. Beendigung des Dienstverhältnisses, Übergang in den Rentenbezug Scheidet der Arbeitnehmer vor Eintritt des Versorgungsfalls aus den Diensten des Arbeitgebers aus, so verpflichtet sich der Arbeitgeber, der Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG hierüber unverzüglich in Textform unter Angabe des Firmenein- austrittsdatums sowie der zuletzt bekannten Anschrift der versicherten Person Mitteilung zu machen. Der Arbeitgeber erklärt bereits jetzt die Übertragung der Versicherungsnehmer-Eigenschaft mit allen Rechten Pflichten auf die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beendigung des Dienstverhältnisses. Für ausschließlich firmenfinanzierte Versicherungen gilt dies nur, sofern der versicherten Person entweder von Beginn an ein sofortiges unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt wurde oder sie mit der Beendigung des Dienstverhältnisses ein unwiderrufliches Bezugsrecht erhält. Unabhängig von der Beendigung des Dienstverhältnisses der Finanzierungsform (Entgeltumwandlung, firmenfinanziert oder Mischform) erklärt der Arbeitgeber bereits jetzt die Übertragung der Versicherungsnehmer-Eigenschaft mit allen Rechten Pflichten auf die versicherte Person zum Zeitpunkt der Entstehung der Leistungspflicht auf Altersrentenleistung (Übergang in den Rentenbezug) durch die Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG. Die versicherte Person erklärt bereits jetzt die Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft mit allen Rechten Pflichten zum Zeitpunkt der Beendigung des Dienstverhältnisses bzw. des Übergangs in den Rentenbezug. Versicherungsvertragliche Lösung ( 2 Absatz 2 Satz 2 Betriebsrentengesetz) Wurde die Direktversicherung als beitragsorientierte Leistungszusage erteilt, erklärt der Arbeitgeber gegenüber der Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG, dass er die versicherungsvertragliche Lösung gemäß 2 Absatz 2 Satz 2 Betriebsrentengesetz wählt. Gegenüber dem Arbeitnehmer wird der Arbeitgeber die Erklärung in sachlichem zeitlichem Zusammenhang mit dessen Ausscheiden abgeben. 10. Hinweis zum Datenschutz Der korrekte transparente Umgang mit personenbezogenen Daten hat in den letzten eine immer größere gesellschaftliche rechtliche Bedeutung erlangt. Zurich trägt dem durch die Verwendung einer inhaltlich mit den Datenschutzaufsichtsbehörden abgestimmten Einwilligungs- Schweigepflichtentbindungserklärung dem Beitritt zum Code of Conduct (CoC) Rechnung. Sie finden die Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen die Information zur Verwendung Ihrer Daten in der Mehrfachanmeldung für Kollektive. Bitte stellen Sie in geeigneter Weise sicher, dass jede zum Kollektivrahmenvertrag angemeldete zu versichernde Person/jeder Arbeitnehmer damit einverstanden ist, dass Zurich im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen ergeben, speichert verwendet. 11. Schlusserklärung Der Vermittler berät Sie bei Abschluss des Vertrages. Er ist zur Entgegennahme mündlicher Erklärungen Angaben nicht bevollmächtigt, zwar weder vor noch bei Vertragsabschluss. Sämtliche Erklärungen Angaben sind daher in Textform niederzulegen. Dies gilt auch, wenn Erklärungen Angaben dem Vermittler gegenüber, bereits bevor Sie diese Klausel gelesen haben, gesprächsweise geäußert wurden. Besonderer Hinweis Dem Arbeitgeber ist bekannt, dass bei einer vorzeitigen Beendigung oder Beitragsfreistellung des Versicherungsvertrages in den ersten, nur geringe Beträge zur Bildung einer beitragsfreien Versicherungssumme oder eines Rückkaufswertes vorhanden sind. Die bis dahin eingezahlten Beiträge werden dabei in der Regel nicht erreicht. Gr sind im Wesentlichen die beim Abschluss von Versicherungsverträgen entstehenden Abschluss- Vertriebskosten sowie die Kosten für das übernommene Risiko. Im Falle eines Arbeitgeberwechsels in den ersten nach Abschluss des Versicherungsvertrages ist die Fortführung des Vertrages beim neuen Arbeitgeber oder im privaten Bereich zu empfehlen. Ort, Datum Unterschrift Stempel des Arbeitgebers* Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers * Mit seiner Unterschrift unter diese Anforderung auf Erstellung eines Kollektivrahmenvertrages bringt der Arbeitgeber seine grsätzliche Bereitschaft zum Abschluss eines Kollektivrahmenvertrages mit der Zurich Deutscher Herold Lebensversicherung AG zum Ausdruck beschreibt die arbeitsrechtlich relevanten Gruppen nach einheitlichen Kriterien. 521023164 1805 Seite 4 von 4

Hinweise für den Vermittler Bitte fügen Sie einen Anhang mit den im Konzernzusammenhang stehenden Firmen bei! Fondsanlage/Anlagemodell: Die Angabe des/der Fonds mit Beitragsaufteilung bzw. des Anlagemodells erfolgt jeweils in den Kurzübersichten der Persönlichen Vorschläge, die der Mehrfachanmeldung für Kollektive beigefügt werden. Eine Aufnahme in den Kollektivrahmenvertrag ist nicht erforderlich. Dynamikeinschluss: Der Einschluss der Dynamik im Kollektivrahmenvertrag ist dann kritisch, wenn die Möglichkeit besteht, dass ein Arbeitnehmer mehrere Verträge abschließen kann, da die Dynamik pro Vertrag nicht pro versicherter Person gedeckelt wird. Wichtig: Bei Modell K Kn immer einen festen Steigerungsprozentsatz zwischen 1% 10% (bzw. bei SBU/SEU 1%, 2% oder 3%) angeben. Für die SBU/SEU wird immer ein separater Kollektivrahmenvertrag erstellt. Für einen einheitlichen Personenkreis kann entweder ein absoluter Beitrag angegeben werden oder ein externer Bezug, wie z. B. bei Entgeltumwandlungen/Mischmodellen auf die Entgeltumwandlungsvereinbarung oder bei firmenfinanzierten Versorgungen auf die Versorgungsordnung/Betriebsvereinbarung der Firma bzw. eine konkret anzugebende tarifvertragliche Regelung genommen werden. Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie beim Abschluss der einzelnen Kollektivversicherungen, dass nur die Verträge policiert werden können, die den festgelegten Vertragsmerkmalen entsprechen in den Rahmen dieses Kollektivrahmenvertrages passen. Soll stattdessen mit einem Arbeitgeber ein Kollektivrahmenvertrag mit nicht einheitlicher Vertragskonstellation geschlossen werden, wenden Sie sich bitte direkt an den Bereich ZKS-BAV-4 beachten Sie folgende Hinweise: Neben einem Anfangsbestand von 5 Personen sind nach zwei insgesamt mindestens 10 Personen zu versichern. Bei Abschluss des Produktbereichs Gruppe ist innerhalb von 2 eine Gesamtversicherungssumme von 2.500.000 EUR/Gesamtjahresrente von 250.000 EUR oder ein Gesamtjahresbeitrag von 75.000 EUR erforderlich. In Abhängigkeit vom Mitwirkungsgrad des Arbeitgebers können auch bei nicht einheitlicher Vertragskonstellation statt Gruppe die Produktbereiche Gruppe Direkt (sofern möglich) Spezial gewählt werden. Es wird eine Risiko-/Gesheitsprüfung wie im Einzelgeschäft durchgeführt. 521023164 1805