V E R T R A G zwischen dem Spitex Verband Kanton St.Gallen (SVSG) und santésuisse Die Schweizer Krankenversicherer betreffend Spitex-Pflichtleistungen nach KVG (alle Personenbezeichnungen gelten für beide Geschlechter) Gültig ab 1. Januar 2008 Seite: 1
Inhalt I. Parteien Artikel 1 Vertragsparteien Artikel 2 Vertragsmodifikationen Artikel 3 Beitritt und Rücktritt II. Gegenstand des Vertrages Artikel 4 Geltungsbereich Artikel 5 Pflichtleistungen III. Pflichten der Krankenversicherer Artikel 6 Abgeltung IV. Pflichten der Spitex-Organisationen Artikel 7 Leistungsumfang Artikel 8 Anforderungen Artikel 9 Wirtschaftlichkeit / Qualitätssicherung Artikel 10 Rechnungsstellung und Vergütung Artikel 11 Aufklärungspflicht Artikel 12 Tarifschutz V. Kontroll- und Schlichtungsverfahren Artikel 13 Kontroll- und Schlichtungsstelle Artikel 14 Überprüfung Artikel 15 Reporting VI. Formelles Artikel 16 Artikel 17 Artikel 18 Vertragsgenehmigung Inkrafttreten und Kündigung Vorbehalt bezüglich KVG-Revision Anhang 1 Anhang 2 Anhang 3 Anhang 4 Anhang 5 Anhang 6 Liste der beigetretenen Spitex-Organisationen Liste der beigetretenen Krankenversicherer Meldeformular der Spitex-Leistungen und ärztlicher Auftrag Formular Gesuch um Erhöhung des Zeitbudgets Musterformular Rechnungsstellung Mindestqualifikationen für das eingesetzte Personal Reglement Kontroll- und Schlichtungsverfahren Seite: 2
I. Parteien Art. 1 Vertragsparteien Unter den Bestimmungen dieses Vertrages stehen die dem Spitex Verband Kanton St.Gallen (nachfolgend SVSG) angeschlossenen Spitex- Organisationen, soweit sie dem Vertrag beigetreten sind die santésuisse angeschlossenen Krankenversicherer, soweit sie dem Vertrag beigetreten sind. Art. 2 Vertragsmodifikationen 1 Anpassungen, Änderungen, Ergänzungen oder die Kündigung dieses Vertrages können für die Krankenversicherer bzw. die Spitex-Organisationen ausschliesslich durch santésuisse bzw. den SVSG verhandelt bzw. ausgesprochen werden und sind verbindlich für alle Krankenversicherer und Spitex-Organisationen, die diesem Vertrag beigetreten sind. Wesentliche Anpassungen, Änderungen und Ergänzungen bedingen ein neues Beitrittsverfahren. 2 Anpassungen, Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages können jeweils ausschliesslich auf den Jahresbeginn in Kraft gesetzt werden und müssen spätestens Ende Juni des Vorjahres verbindlich festgelegt worden sein. 3 santésuisse bzw. der SVSG informieren ihre dem Vertrag beigetretenen Mitglieder über Modifikationen gemäss Abs. 1. Art. 3 Beitritt und Rücktritt 1 Ein Krankenversicherer tritt diesem Vertrag per 1. Januar 2008 durch Erklärung gegenüber santésuisse bei (innert 45 Tagen nach Einleitung des Beitrittsverfahrens). Das Beitrittsverfahren wird durch Entscheid von santésuisse nach der Genehmigung gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG eingeleitet. Ein Verzicht auf das Beitrittsverfahren steht santésuisse namentlich dann frei, wenn die Genehmigung durch die Regierung wesentliche Vorbehalte beinhaltet. 2 Eine Spitex-Organisation tritt diesem Vertrag per 1. Januar 2008 durch Erklärung gegenüber dem SVSG bei (innert 45 Tagen nach Einleitung des Beitrittsverfahrens). 3 Die Vertragsparteien informieren sich gegenseitig über die Beitrittserklärungen. 4 Ein diesem Vertrag beigetretener Krankenversicherer bzw. eine Spitex-Organisation kann mit einer Mitteilung an santésuisse und an den SVSG den Rücktritt vom Vertrag erklären. Der Rücktritt ist unter Einhaltung einer Frist von 6 Monaten auf das Jahresende möglich, erstmals per 31. Dezember 2009. 5 Im Kanton St.Gallen tätige Spitex-Organisationen, die dem SVSG nicht angeschlossen sind und über eine kantonale Betriebsbewilligung gemäss Art. 32bis der Verordnung über die Ausübung von Berufen der Gesundheitspflege verfügen, können diesem Vertrag ebenfalls beitreten. Sie haben dem SVSG eine einmalige Beitrittsgebühr von Fr. 1'000.-- und einen jährlichen Beitrag von Fr. 900.-- an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung zu entrichten. Seite: 3
6 santésuisse hat das Recht, eine Spitex-Organisation nicht zum Vertrag zuzulassen; sie begründet ihren Entscheid gegenüber dem SVSG, sofern die betroffene Organisation Mitglied des SVSG ist. 7 Krankenversicherer, welche nicht Mitglied von santésuisse sind, können diesem Vertrag mit schriftlicher Erklärung gegenüber santésuisse ebenfalls beitreten. Sie haben santésuisse eine einmalige Beitrittsgebühr und einen jährlichen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung zu entrichten. Über die Höhe wird durch santésuisse auf Grund der entstandenen Kosten im Eintretensfall entschieden. II. Gegenstand der Vereinbarung Art. 4 Geltungsbereich Dieser Vertrag gilt unter Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit und insbesondere der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung (Art. 56 KVG) für alle Personen mit Wohnsitz im Kanton St.Gallen, die bei einem dem Vertrag beigetretenen Krankenversicherer im Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) für Krankenpflege versichert und genussberechtigt sind. Art. 5 Pflichtleistungen Dieser Vertrag umfasst die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen bei Hilfe und Pflege zu Hause und regelt somit die Abgeltung der Spitex- Organisationen für pflegerische Massnahmen gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) Art. 7 ff. sowie für das Verbrauchsmaterial. III. Pflichten der Krankenversicherer Art. 6 Abgeltung 1 Die Abgeltung der Leistungen gemäss KLV Art. 7 ff. erfolgt in vier Stufen gemäss KLV Art. 9a Abs. 1: a) vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a Massnahmen der Abklärung und Beratung Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. b Massnahmen der Untersuchung und Behandlung Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c Massnahmen der Grundpflege; gesundheitliche Situation: einfach/stabil Leistungen gemäss KLV Art 7 Abs. 2 lit. c Massnahmen der Grundpflege; gesundheitliche Situation: komplex/instabil pro Stunde pro 5 Minuten 70.80 5.90 63.00 5.25 46.80 3.90 63.00 5.25 Seite: 4
b) ab 1. Januar 2009 Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a Massnahmen der Abklärung und Beratung Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. b Massnahmen der Untersuchung und Behandlung Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c Massnahmen der Grundpflege; gesundheitliche Situation: einfach/stabil Leistungen gemäss KLV Art 7 Abs. 2 lit. c Massnahmen der Grundpflege; gesundheitliche Situation: komplex/instabil pro Stunde pro 5 Minuten 73.20 6.10 64.20 5.35 47.40 3.95 64.20 5.35 c) ab 1. Januar 2010 Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a Massnahmen der Abklärung und Beratung Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. b Massnahmen der Untersuchung und Behandlung Leistungen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c Massnahmen der Grundpflege; gesundheitliche Situation: einfach/stabil Leistungen gemäss KLV Art 7 Abs. 2 lit. c Massnahmen der Grundpflege; gesundheitliche Situation: komplex/instabil pro Stunde pro 5 Minuten 73.20 6.10 65.40 5.45 47.40 3.95 65.40 5.45 Die Tarife gemäss lit. c gelten ausschliesslich für Spitex-Organisationen, welche nachweislich bis zum 30. November 2009 erfolgreich die Kostenrechnung gemäss Finanzmanual des Spitex Verbandes Schweiz eingeführt haben. Der SVSG meldet santésuisse bis zum 30. November 2009 die entsprechenden Spitex-Organisationen. Für Spitex-Organisationen, welche die Kostenrechnung nach dem 1. Dezember 2009 einführen, gelten die Tarife gemäss lit. b weiterhin. 2 Die Abrechnung der erbrachten Dienstleistungen erfolgt für die ersten 10 Minuten, danach in 5- Minuten-Schritten. Die ersten 10 Minuten dürfen einmal pro Tag und Patient verrechnet werden. 3 Die Versicherer übernehmen das für die Pflege erforderliche Verbrauchsmaterial und die medizinisch-technischen Artikel zu den Tarifen abzüglich 10% gemäss KLV Anhang 2 (Liste der Mittel und Gegenstände) und der entsprechenden Ausführungsbestimmungen. 4 Die Spitex-Organisationen dürfen keine Medikamente zu Lasten der OKP verrechnen. IV. Pflichten der Spitex-Organisationen Art. 7 Leistungsumfang 1 Die schriftliche Meldung gemäss KLV Art. 8 Abs. 5 erfolgt spätestens mit der ersten Rechnung oder innert 45 Tagen seit Behandlungsbeginn (Anhang 3). Seite: 5
2 Folgende Kontrollgrössen sind zu beachten: Wird auf Grund der schriftlichen Bedarfsabklärung festgestellt, dass innert 90 Tagen voraussichtlich über 60 Stunden, aber nicht über 80 Stunden benötigt werden, kann der Krankenversicherer innert 10 Tagen eine Überprüfung gemäss Art. 8 verlangen. Das Bedarfsmeldeformular/die ärztliche Anordnung wird dem Versicherer sofort nach Unterzeichnung durch den Arzt zugestellt. 3 Innerhalb von 90 Tagen werden in der Regel höchstens 80 Stunden gemäss diesem Vertrag von den Krankenversicherern abgegolten. Bei nachweislich ausserordentlich pflegeintensiven Patienten kann der Versicherer auf gemeinsames Gesuch des behandelnden Arztes und der Spitex-Organisation einer Erhöhung des Zeitbudgets stattgeben (Formular gemäss Anhang 4). Das Gesuch wird dem Versicherer umgehend nach der schriftlichen Bedarfabklärung zugestellt. Art. 8 Anforderungen 1 Die Spitex-Organisationen verfügen über das erforderliche Fachpersonal mit den entsprechenden anerkannten Aus- und Weiterbildungen. Die Mindestqualifikationen für das eingesetzte Personal werden in Anhang 6 festgehalten. Art. 9 Wirtschaftlichkeit / Qualitätssicherung 1 Die Spitex-Organisationen übernehmen die Verantwortung für den wirtschaftlichen, zweckmässigen und wirksamen Einsatz ihrer Dienstleistungen und des verwendeten Materials gemäss Wirtschaftlichkeitsgebot Art. 56 KVG. 2 Die Spitex-Organisationen sind zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit verpflichtet, den Einsatz ihrer Dienste untereinander zu koordinieren. Dies betrifft insbesondere auch den Fall, wenn mehrere Spitex-Organisationen eine versicherte Person gemeinsam pflegen. 3 Die Spitex-Organisationen haben aktiv an den Massnahmen zur Qualitätssicherung gemäss KVV Art. 77 teilzunehmen. Diese können in einer separaten Vereinbarung geregelt werden. Art. 10 Rechnungsstellung und Vergütung 1 Schuldner der Vergütung der Spitex Leistungen im Rahmen des KVG ist der Versicherte (System des tiers garant). 2 Einzelne Versicherer und Spitex-Organisationen können in Abweichung zur Regelung gemäss Absatz 1 vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung der Leistung schuldet (System des Tiers payant). Die Spitex-Organisation informiert die Patienten darüber in angemessener Form. Sie stellt der versicherten Person jeweils eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist, zu. 3 Die Rechnungsstellung erfolgt in der Regel monatlich, oder aber innert 45 Tagen nach Ende der Behandlung. Das Rechnungsformular ist in Anhang 5 näher geregelt. 4 Falls ein Patient per 30. Juni seinen Versicherer wechselt, erstellt die Spitex-Organisation auf Verlangen des Patienten oder des Versicherers bis spätestens am 15. August des betreffenden, laufenden Jahres eine Zwischenabrechnung per 30. Juni. Per 31. Dezember erstellt die Spitex- Organisation grundsätzlich bis spätestens am 15. Februar des Folgejahres eine Zwischenabrechnung. Seite: 6
5 Der Versicherer vergütet der Spitex-Organisation - falls das System des tiers payant vereinbart worden ist - den Betrag bei elektronischer Abrechnung innerhalb von 30 Tagen, ansonsten innerhalb von 45 Tagen nach Erhalt der Rechnung. Die begründete Beanstandung unterbricht die Zahlungsfrist. 6 Die ärztliche Anordnung ist durch die versicherte Person beim Einreichen der Rechnung an den Versicherer beizulegen. Art. 11 Aufklärungspflicht 1 Die Spitex-Organisation anerkennt, dass ihr von Gesetzes wegen eine besondere Aufklärungspflicht gegenüber ihren Patienten in Bezug auf die Leistungen der sozialen Krankenversicherer und allenfalls die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Kosten auferlegt ist. 2 Die Aufklärungspflicht betrifft insbesondere die Information betreffend die gesetzliche Regelung und konkrete Auswirkungen des Leistungsaufschubes gemäss KVG im Falle von Prämien- und Kostenbeteiligungsausständen, Kostentragung bei Medikamenten usw. Art. 12 Tarifschutz Die Spitex-Organisation muss sich an den in diesem Vertrag festgelegten Tarif halten und darf für Leistungen, die in diesem Vertrag geregelt sind, den versicherten Personen keine weitergehenden Kosten in Rechnung stellen (KVG Art. 44). Im Tarif enthalten sind insbesondere Wegzeiten und - kosten, Administrativzuschläge und telefonische Auskünfte. Diese dürfen nicht separat verrechnet werden. Ebenso können keine Sonn- und Feiertagszuschläge verrechnet werden. V. Kontroll- und Schlichtungsverfahren Art. 13 Kontroll- und Schlichtungsstelle Gestützt auf KLV Art. 8a wird eine Kontroll- und Schlichtungsstelle eingeführt. Sie ist paritätisch zusammengesetzt. Die näheren Ausführungen dazu sind in einem separaten Reglement festgelegt. Art. 14 Überprüfung 1 Die diesem Vertrag angeschlossenen Spitex-Organisationen anerkennen das Recht der Krankenversicherer zur Überprüfung der vom Versicherer bezahlten Pflegeleistungen. 2 Der Kontrollpersonen werden zur Einsicht vorgelegt: Bedarfsmeldeformular / ärztliche Anordnung Bedarfsabklärung Pflegedokumentation weitere für die Nachvollziehbarkeit der Pflegeleistungen benötigte Dokumente Seite: 7
Art. 15 Reporting 1 Die Spitex-Organisationen verpflichten sich, den Vertragspartnern auf Anfrage hin Angaben zu Infrastruktur, Personal, Organisation und Leistungsspektrum zu machen. 2 Der SVSG verpflichtet sich, santésuisse jährlich folgende Daten betreffend die gemäss diesem Vertrag in Rechnung gestellten Leistungen bis spätestens zum 15. Juni des Folgejahres zur Verfügung zu stellen: Total der Klientinnen und Klienten nach Altersgruppen Klientinnen und Klienten nach Geschlecht Total der verrechneten Pflichtleistungen Anzahl verrechnete Stunden aufgeteilt in die vier Stufen gemäss Art. 6 Abs. 1 dieses Vertrages Gesamtkosten des gemäss Art. 6 Abs. 3 dieses Vertrages in Rechnung gestellten Verbrauchsmaterials Anzahl der insgesamt gestellten Anträge gemäss Art. 7 Abs. 3 dieses Vertrages Anzahl der insgesamt von den Versicherern abgelehnten Anträge gemäss Art. 7 Abs. 3 dieses Vertrages VII. Formelles Art. 16 Vertragsgenehmigung Das Genehmigungsverfahren gemäss KVG Art. 46 Abs. 4 wird durch den SVSG eingeleitet. Er trägt allfällige Gebühren. Art. 17 Inkrafttreten und Kündigung 1 Der vorliegende Vertrag tritt auf den 1. Januar 2008 in Kraft und ist auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. 2 Der Vertrag kann unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 6 Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden, erstmals auf den 31. Dezember 2010. Art. 18 Vorbehalt bezüglich KVG-Revision Die Parteien sind sich einig, dass im Falle einer während der Laufzeit des Vertrages greifenden KVG-Revision im Bereich der Pflegefinanzierung allenfalls Verhandlungen über einen neuen Vertrag geführt werden müssen. Bei erfolgreichem Vertragsabschluss per 1. Januar des Folgejahres wird der vorliegende Vertrag vorzeitig beendet. Seite: 8
St.Gallen I Zürich, den...4::..~~b(~~y-...?-g:;>ß.. Spitex Verband Kanton St.Galien Erika Forster Präsidentin Dominik Weber-Rutishauser Geschäftsleiter santesuisse Geb ard Heuberger Leiter Region Ost Ändreas Winkler Geschäftsführer Geschäftsstelle Ostschweiz Anhänge: Anhang 1 Liste der beigetretenen Spitex-Organisationen Anhang 2 Liste der beigetretenen Krankenversicherer Anhang 3 Meldeformular der Spitex-Leistungen und ärztlicher Auftrag Anhang 4 Formular Gesuch um Erhöhung des Zeitbudgets Anhang 5 Musterformular Rechnungsstellung Anhang 6 Mindestqualifikationen für das eingesetzte Personal Seite: 9
Anhang 1 Liste der beigetretenen Spitex-Organisationen St.Galler Spitex-Organisationen, die dem Spitex Verband St.Gallen angeschlossen sind: M 7959.17 Altstätten Spitex RhyCare (Altstätten, Eichberg, Rebstein, Marbach, Lüchingen) K 7860.17 Au Krankenpflegeverein der politischen Gemeinde Au-Heerbrugg W 7997.17 Azmoos Spitex Wartau P 7960.17 Bad Ragaz Spitex Verein Bad Ragaz G 7905.17 Balgach Spitex-Verein Balgach S 7880.17 Benken Spitex Benken-Kaltbrunn S 7961.17 Berneck Spitexdienst Berneck F 7974.17 Brunnadern Spitex-Dienste Neckertal C 7866.17 Buchs Spitex-Zentrum Buchs V 7962.17 Bütschwil Spitex-Verein Bütschwil, Mosnang, Ganterschwil L 7924.17 Degersheim Spitex-Verein Degersheim B 7964.17 Diepoldsau Spitex-Verein Diepoldsau-Schmitter E 7965.17 Ebnat-Kappel Spitex-Verein Ebnat-Kappel Y7911.17 Eggersriet Spitex-Zentrum Eggersriet Q 7969.17 Engelburg Spitex-Verein Gaiserwald I 7975.17 Eschenbach Spitex-Verein Eschenbach-Goldingen-St.Gallenkappel-Schmerikon E 7913.17 Flawil Spitex Flawil N 7968.17 Flums Spitex-Verein Flums R 7846.17 Goldach Spitex-Verein Goldach-Mörschwil-Untereggen S 7854.17 Gossau Krankenpflegeverein Gossau X 7847.17 Grabs Spitex Grabs-Gams U 7979.17 Jona RaJoVita Stiftung für Gesundheit und Alter, Jona-Rapperswil T 7970.17 Jonschwil Spitex-Verein Jonschwil-Schwarzenbach F 7922.17 Kirchberg Spitex-Verein der politischen Gemeinde Kirchberg L 7869.17 Lütisburg Spitex-Verein Lütisburg I 7842.17 Mels Spitex-Verein Mels A 7874.17 Mogelsberg Haus- und Krankenpflegeverein Mogelsberg R 7900.17 Nesslau Spitex-Verein Oberes Toggenburg W 7864.17 Oberriet Spitex-Verein Oberriet O 7977.17 Oberuzwil Spitex-Verein Oberuzwil V 7881.17 Pfäfers Spitex Taminatal R 7978.17 Quarten Spitex-Verein Quarten O 7982.17 Rorschach Spitex Krankenpflegeverein Rorschach-Rorschacherberg R 7871.17 Rüthi Spitex-Diente Rüthi-Lienz J 7984.17 Sargans Spitex-Verein Sargans P 7986.17 Schänis Spitex Schänis B 7938.17 Sennwald Spitex Sennwald E 7939.17 Sevelen Krankenpflegeverein Sevelen E 7991.17 St.Gallen Spitex-Ost Y 7989.17 St.Gallen Spitex West V 7988.17 St.Gallen Spitex Centrum - Stadt Spitex B 7950.17 St.Gallen Spitex Centrum - Spitex Notker W 7731.17 St.Gallen Haushilfe- und Entlastungsdienst T 7863.17 St.Margrethen Spitex am alten Rhein (St.Margrethen-Rheineck) F 7984.17 Thal Kranken- und Heimpflege Thal-Lutzenberg Y 7882.17 Steinach Spitex Dienste Arbon Z 0318.17 Tübach Spitex Helios, Rorschach N 7994.17 Uznach Spitex-Verein Uznach, Gommiswald, Ernetschwil, Rieden U 7872.17 Uzwil Spitex-Verein Niederuzwil T 7936.17 Vilters Spitex-Verein Vilters-Wangs L 7950.17 Waldkirch Spitex-Verein Waldkirch-Bernhardzell G 7876.17 Walenstadt Spitex-Verein Walenstadt Z 7998.17 Wattwil Spitex-Verein Wattwil-Lichtensteig-Krinau V 7855.17 Weesen Spitex-Verein Weesen-Amden H 7885.17 Widnau Spitex-Verein Widnau E 7884.17 Wil Spitex-Dienste Wil und Umgebung B 7883.17 Wil Spitex-Verein Wil Land D 7875.17 Wittenbach Spitex-Verein Wittenbach-Häggenschwil-Muolen
Thurgauer Spitex-Organisationen, die dem Spitex Verband Kanton St.Gallen angeschlossen sind (für einzelne Patienten mit Wohnsitz im Kanton St.Gallen): W 7964.10 Berg Spitex-Verein Berg-Roggwil W 7536.20 Horn Schweizerischer KinderSpitex Verein Spitex-Organisationen mit Einzelbeitritt zum Vertrag L 7522.17 Kronbühl Hausbetreuungsdienst für Stadt und Land L 0990.17 St.Gallen High Tech Home Care AG V 7534.17 St.Gallen Krebsliga St.Gallen-Appenzell
Anhang 2 Liste der beigetretenen Krankenversicherer 1556 Aerosana Krankenkasse Kloten 1423 Allgemeine Krankenkasse Brugg Brugg 1507 AMB Assurance maladie et accidents Le Chable 1569 Arcosana AG Ecublens 312 Atupri Krankenkasse Bern 1159 Auxilia Assurance-maladie Vollèges 1565 avanex Versicherungen AG Wallisellen 1097 Avantis Assureurs maladie Martigny 343 Avenir Assurances Martigny 1520 Caisse maladie Hotela Montreux 160 Caisse maladie de la Fonction Publique Martigny 1215 Caisse maladie de Troistorrents Martigny 216 Caisse maladie EOS Martigny 1113 Caisse maladie Vallée d Entremont Martigny 261 carena schweiz Aadorf 820 Cassa da malsauns publica Lumnezia I Vella 290 Concordia Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung Luzern 8 CSS Versicherungen AG Luzern 774 Easy Sana Martigny 881 EGK Gesundheitskasse Laufen 1386 Galenos Kranken- und Unfallversicherung Zürich 1562 Helsana Versicherungen AG Zürich 445 Hermes Caisse maladie et accidents Martigny 1563 innova Gümligen 1529 Intras Caisse maladie Carouge 829 KLuG Krankenversicherung Zug 1328 kmu Krankenversicherung Winterthur 762 Kolping Krankenkasse AG Dübendorf 134 Kranken- und Unfallkasse, Bezirkskrankenkasse Einsiedeln Einsiedeln 556 Kranken- und Unfallversicherungsverein St.Moritz St.Moritz 178 Kranken- und Unfallkasse Rothenburg Rothenburg 1560 Krankenkasse Agrisano Brugg 32 Krankenkasse Aquilana Baden 1322 Krankenkasse Birchmeier Künten 1454 Krankenkasse Cervino Zermatt 790 Krankenkasse des Saastales Saas Grund 780 Krankenkasse Elm Elm 623 Krankenkasse Embd Kalpetran 558 Krankenkasse Flaachtal Flaach 1142 Krankenkasse Institut Ingenbohl Brunnen 376 Krankenkasse KPT Bern 627 Krankenkasse Lötschental Kippel 97 Krankenkasse Luchsingen-Hätzingen Luchsingen 360 Krankenkasse Luzerner Hinterland Zell 294 Krankenkasse Malters Malters 979 Krankenkasse Schattenberge Unterbäch 1362 Krankenkasse Simplon Simplon Dorf 263 Krankenkasse SKBH / CMBB Martigny 923 Krankenkasse SLKK Zürich 758 Krankenkasse Stalden Stalden 895 Krankenkasse Staldenried Staldenried 246 Krankenkasse Steffisburg Steffisburg 1331 Krankenkasse Stoffel Mels 1040 Krankenkasse Visperterminen Visperterminen 1318 Krankenkasse Wädenswil Wädenswil 1003 Krankenkasse Zeneggen Zeneggen Seite: 2
749 La Caisse Vaudoise Martigny 57 Moove Sympany AG (ehem. KK 57) Bern 1479 Mutual Assurances Martigny 1442 Natura Assurances.ch Martigny 455 OeKK Kranken- und Unfallversicherungs AG Landquart 966 OeKK Surselva Illanz 484 Panorama Kranken- und Unfallversicherung Martigny 1535 Philos Caisse maladie-accident Tolochenaz 994 Progrès Versicherungen AG Zürich 182 Provita Gesundheitsversicherung AG Winterthur 1401 Rhenusana (ehem. BKK) Heerbrugg 1568 sana24 Bern 1571 SanaTop Versicherungen AG Lausanne 1509 Sanitas Winterthur 1566 sansan Versicherungen AG Zürich 941 sodalis Krankenversicherer Visp 194 Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse Sumiswald 62 Supra Caisse maladie Lausanne 1384 SWICA Gesundheitsorganisation Winetrthur 1551 Universa Caisse maladie et accidents Martigny 1555 Visana Bern 1570 vivacare Bern 509 Vivao Sympany (ehm. OeKK Basel) Basel 1395 Vivao Sympany Schweiz AG (ehem. OeKK Schweiz) Fribourg 1060 Wincare Versicherungen Winterthur 411 Xundheit, Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz AG Luzern Seite: 3
Anhang 3 Meldeformular der ärztlichen Spitex-Leistungen und ärztlicher Auftrag/ärztliche Anordnung für Spitex-Leistungen (Muster) Seite: 12
Anhang 4 Formular Gesuch um Erhöhung des Zeitbudgets (Muster) Name Spitex-Organisation Adresse Krankenversicherer ZSR-Nr.: Spitex-Tarifvertrag Kanton St.Gallen Gesuch um Erhöhung des Zeitbudgets für: Name:... Vorname:... Strasse:... PLZ/Ort:... Geburtsdatum:... Versicherten-Nr:... Sehr geehrte Damen und Herren Laut Spitex-Tarifvertrag Art. 7 Abs. 3 besteht die Möglichkeit, bei nachweislich ausserordentlich pflegeintensiven Patienten auf ein gemeinsames Gesuch des behandelnden Arztes und der Spitex-Organisation eine Erhöhung des Zeitbudgets zu beantragen. Bei unserem Patienten/unserer Patientin reicht das Zeitbudget aus folgenden Gründen nicht aus (ggf. Diagnose):......... Wir stellen daher im Namen des Patienten/der Patientin zu den 80 Stunden ein Gesuch um Mehrstunden von ca.... Stunden pro 90 Tage. Das Gesuch ist gültig ab:... für o 3 Monate o 6 Monate Das Gesuch ist mit der Hausärztin/dem Hausarzt besprochen worden und wird von ihr/ihm unterstützt. Sie/Er steht für Rückfragen gerne zur Verfügung. Bescheinigung der zuständigen Ärztin des zuständigen Arztes: Stempel/Unterschrift Ort/Datum:... Rückmeldung bitte innert 14 Tagen an die versicherte Person und die Spitex-Organisation Mit freundlichen Grüssen Für den Versicherer: Der Einfachheit halber können Sie das Gesuch auf diesem Formular genehmigen. Gesuch genehmigt: Stempel/Unterschrift Ort/Datum:... Seite: 13
Anhang 5 Musterformular Rechnungsstellung Name der Organisation: Name der Administration: Strasse: PLZ, Ort: Telefon-Nummer: Fax-Nummer: E-Mail: NIF-Nr.: MWST-Nr.: ZSR-Nr.: Rechnungs-Nummer: Rechnungsdatum: Versanddatum: evt. Logo der Organisation Frau Marie Muster Musterstrasse 9999 Musterhausen Geburtsdatum: Arztzeugnis: Hausarzt: Rechnung für SPITEX-Leistungen vom. bis Datum 1.11. 4.11 5.11 6.11 7.11 8.11 9.11. 10.11. Abklärung/Beratung Untersuchung/Behandlung Grundpflege komplex Grundpflege einfach NPL Datum 11.11 14.11. 18.11. 20.11 24.11 26.11 29.11 30.11 Abklärung/Beratung Untersuchung/Behandlung Grundpflege komplex Grundpflege einfach NPL NPL = nicht kassenpflichtige Leistungen Bezeichnung Anzahl Std. Preis / Std. Total Pflichtleistungen Abklärung & Beratung (KLV Art. 7, Abs. 2 lit. a) 0.50 70.80 35.40 Behandlungspflege (KLV Art. 7, Abs. 2 lit. b) 0.25 63.00 15.75 Grundpflege komplex (KLV Art. 7, Abs. 2 lit. c) 2.75 63.00 173.25 Grundpflege einfach (KLV Art. 7, Abs. 2 lit. c) 7.25 46.80 339.30 Total 563.70 Seite: 14
Bezeichnung Positions-Nr. Anzahl Preis p/stk Total Pflegematerial gemäss MiGel-Liste (abzüglich 10%) Medikamenten-Dosierbox 99.50.01.00.1 1.00 18.00 18.00 Med. Kompressionswadenstrumpf (A-D), Klasse III 17.01.03.00.1 1.00 78.30 78.30 Vlieskompressen, steril, 5x5cm 2 Stück 34.02.01.01.1 3.00 5.90 17.70 Spüllösung NaCl 0.9%, 1 Liter 99.11.01.00.1 2.00 8.00 16.00 Total 130.00 Total kassenpflichtige Leistungen 693.70 Nichtpflichtleistungen Familienhilfe 2.75 30.00 82.50 Total Nichtpflichtleistungen 82.50 Material, nicht krankenkassenpflichtig Abfallsäckli grau, 120 x 380 mm, 50 Stk 1.00 6.40 6.40 Trinkbecher mit Schabelaufsatz 1.00 3.00 3.00 Matratzenüberzug blau, Plastik 1.00 3.00 3.00 Total Material, nicht kassenpflichtig 12.40 Mahlzeitendienst S Menü normal ganze Portion 15.00 12.00 180.00 Total Mahlzeitendienst 180.00 Total nichtkassenpflichtige Leistungen 274.90 Gesamttotal 968.60 Bitte reichen Sie dieses Rechnungsformular Ihrem Krankenversicherer zur Rückerstattung der Pflichtleistungen ein. Seite: 15
Anhang 6 Mindestqualifikationen für Spitex-Mitarbeiter/innen für Leistungen gemäss KLV Art. 7 Ausbildung / Berufsbezeichnung Bedarfsabklärung / Beratung Grundpflege in einfacher / stabiler Situation Grundpflege in komplexer / instabiler Situation Untersuchung, Behandlungspflege Tertiärstufe Pflegepersonal mit mindestens Tertiärstufen- Ausbildung: AKP, GKP, PsyKP, KWS, DN II, dipl. Pflegefachfrau/-mann, DN I mit mind. 2-jähriger Berufserfahrung 1) DN I, Pflegefachfrau/-mann mit bis zu zwei Jahren Berufserfahrung Ja Ja Ja Ja Nein Ja Ja, jedoch nicht als Bezugsperson und nicht als verantwortliche, fallführende Person Ja PKP (FaSRK) Nein Ja Nur in begründeten Ausnahmefällen und nicht als verantwortliche, fallführende Person Ja Sekundarstufe II Hauspfleger/in Fachangestellte/r Gesundheit (FaGe) Nein Ja Nur in begründeten Ausnahmefällen und nicht als verantwortliche, fallführende Person Kontrolle der Vitalzeichen verabreichen von Medikamenten und weitere Behandlungspflegemassnah men 2) Betagtenbetreuer/in (BB) Fachangestellte/r Betreuung (FaBe) Nein Ja Nein Nein Pflegeassistent/in Pflegehelfer/in SRK Haushelfer/in mit SRK- Pflegehelfer-Kurs Nein Keine umfassende, fallführende Grundpflege Nein Nein Med. Praxisassistent/in (MPA) Nein Auf Handreichungen beschränkt Nein Kontrolle der Vitalzeichen verabreichen von Medikamenten 2) Blutentnahmen 1) inkl. Berufserfahrung als FaSRK 2) gemäss Ausbildungsbestimmungen und Berufserfahrung Andere und ausländische Berufsabschlüsse werden im Einzelfall auf ihre jeweilige Gleichwertigkeit überprüft. Alle Absolvent/innen der Sekundarstufe II sowie DN I mit weniger als 2 Jahren Berufserfahrung arbeiten immer unter Aufsicht, Anleitung und Verantwortung einer/eines Absolventen/in der Tertiärstufe. Seite: 16
Begründung für Grundpflege in komplexer Situation Kriterien zur Definition der Leistungen KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c Aufgrund der Bedarfsabklärung werden die zu erbringenden notwendigen Leistungen erhoben. Die Verantwortung für die Grundpflege ist im Kompetenzbereich der diplomierten Pflegefachpersonen. Diese können die Pflege je nach Komplexität delegieren. Die Einstufung der Pflegesituation in einfach oder komplex wird massgebend durch den Gesundheitszustand der KlientIn und den Zustand des sozialen Umfeldes beeinflusst. Ein wichtiges Ziel bei der Pflege ist, die grösstmögliche Selbstständigkeit der KlientIn wieder zu erlangen oder diese zu erhalten. In allen Pflegesituationen sollen also die Ressourcen der KlientIn sowie des sozialen Umfeldes einbezogen werden, sodass nur so viel wie nötig stellvertretend durch die Spitex übernommen wird. Ein instabiles oder nicht vorhandenes soziales Umfeld kann die Pflege erschweren und die Komplexität erhöhen. 5 Kriterien zur Einstufung der Pflegsituationen Die unten beschriebenen Kriterien, von A E erleichtern die Einstufung der Pflegesituation. Die Beschreibung der Kriterien ist als Beispiel gemeint, in der Praxis finden sich wohl noch weitere Möglichkeiten. Sind 3-4 dieser Kriterien erfüllt, wird die Pflegesituation als komplex eingestuft. A) Planbarkeit ist erschwert / Pflegesituation wechselt häufig Der Gesundheitszustand schwankt und es müssen oft Anpassungen im Pflegeplan gemacht werden. Pflegemassnahmen wechseln dadurch häufig. Die Unterstützung der KlientIn in Bezug auf die ATL s und Ressourcen ist schwierig abschätzbar und wechselt häufig. Bestehendes, aktuell gültiges Pflegewissen muss angepasst werden. Kontrollierbarkeit für Versicherer: Pflegeplanung (Problem oder Pflegediagnose/Ressourcen, Ziele, Pflegemassnahmen, Evaluation), Verlaufsbericht, med. Diagnose unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen B) Voraussehbarkeit ist gering Der Verlauf ist schwer voraussehbar, es müssen häufig Anpassungen gemacht werden. Es sind oft Notfallinterventionen notwendig. Die Pflegende weiss nie, wie sich die Pflegesituation zeigen wird. Die Pflege muss sehr häufig (fast täglich) individuell angepasst werden und nach neuen Lösungen muss gesucht werden. Die Pflege kann nicht nach allgemein bekannten Mustern durchgeführt werden. Es muss eine individuelle Lösung gefunden werden. Kontrollierbarkeit für Versicherer: Verlaufsbericht Seite: 17
C) Ressourcen sind wenig oder nicht vorhanden KlientIn kann nicht mehr oder nur teilweise auf eigene Ressourcen zurückgreifen. Das eigene Mithelfen oder Mitdenken bei der Pflege fehlt. Die Kooperationsbereitschaft ist nicht vorhanden oder erschwert. Kontrollierbarkeit für Versicherer: Pflegediagnosen in der Spitex Dokumentation wie Schmerz, Angst, Hoffnungslosigkeit, Bewegungseinschränkung, Vergesslichkeit können darauf hinweisen, dass einzelne oder alle Ressourcen nicht mehr genutzt werden können. Es empfiehlt sich, die Ressourcen in der Pflegedokumentation festzuhalten. Damit wird auch das Fehlen von Ressourcen ersichtlich. D) Soziales Umfeld ist instabil und / oder die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist erschwert. Das soziale Umfeld kann die Krankheit der KlientIn nicht akzeptieren, ist mit der Situation überfordert oder hat unterschiedliche Pflegeziele. Es besteht ein intaktes soziales Umfeld, welches jedoch keine Zeitressourcen hat. Das benötigte soziale Umfeld besteht nicht. Die Zusammenarbeit mit andern involvierten Diensten ist erschwert und nicht konstruktiv. Kontrollierbarkeit für Versicherer: Verlaufsbericht, Pflegeplanung E) Medizinische Erkrankung Krankheitsbild ist komplex KlientIn hat ein komplexes Krankheitsbild mit Mehrfachdiagnosen oder unbekannten Diagnosen. Der Krankheitsverlauf ist unbekannt. Fundiertes Fachwissen ist erforderlich, um die Situation zu bewältigen. Kontrollierbarkeit für Versicherer: Medizinische Diagnose unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen, Pflegeplanung, Verlaufsbericht Seite: 18
Arbeitsblatt Begründung für Grundpflege in komplexer Situation Name KlientIn Spitex Organisation Bedarfsabklärung durchgeführt am durch Beurteilung A) Planbarkeit ist erschwert ja nein B) Voraussehbarkeit ist gering ja nein C) Ressourcen sind wenig oder nicht vorhanden ja nein D) Soziales Umfeld ist instabil ja nein und / oder die interdisziplinäre ist Zusammenarbeit erschwert E) Medizinische Erkrankung Krankheitsbild ist komplex ja nein 3-4 Kriterien müssen mit Ja beantwortet sein, da mit eine Pflegesituation als kom plex betrachtet wird. Einstufung Grundpflege in einfacher Situation Grundpflege in komplexer Situation Bemerkungen, Besonderes Seite: 19