Information und Schrittfolge zum Therapiestart Sehr geehrte Damen und Herren, herzlich willkommen in unserer Praxis. Im Folgenden möchten wir Sie über den Ablauf und die Abrechnungsmodalitäten informieren. Ihnen oder Ihrem Angehörigen wird vom Arzt logopädische Therapie verordnet. Nun melden Sie sich bei uns an. Grundlage für die spätere Abrechnung ist die Behandlungsvereinbarung, die wir mit Ihnen als Patient schließen. Nach Beendigung der verordneten Stunden erfolgt die Rechnungsstellung. Wie gewohnt reichen Sie die Rechnung zur Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse ein. Es bestehen zahlreiche Konditionen, abhängig von den Krankenkassen und deren individuellen Verträgen. Deshalb sind die Bedingungen der Kostenübernahme von Heilmittelbehandlungen unterschiedlich. Wir empfehlen Ihnen bereits vor Behandlungsbeginn die Konditionen in Ihrem Versicherungsvertrag zu prüfen bzw. sie mit Ihrer Versicherung zu besprechen und den Kostenvoranschlag bei Ihrer Krankenkasse einzureichen. Damit ist im Anschluss an die Behandlung eine reibungslose Kostenübernahme gewährleistet. Die Schrittfolge im Einzelnen: 1. Bitte an uns per Fax, E-Mail an anmeldung@dialog-in-pasing.de (als Scan oder Foto) oder per Post zuschicken: Aufnahme (Seite 2): Ihre Eckdaten und möglichen Termine die unterschriebene Anmelde- und Behandlungsvereinbarung (Seite 3 und 4) 2. Von ihrem Arzt benötigen Sie eine Verordnung siehe Vorlage Seite 5 3. Ihrer Krankenkasse schicken Sie den Kostenvoranschlag siehe Formular Seite 6 Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Wir freuen uns auf Sie! Aktuelle Informationen finden Sie auf unserer Website. Mit freundlichen Grüßen Ihr Praxisteam r 1
A u f n a h m e Für die Bearbeitung und Aufnahmen benötigen wir einige Informationen. Bitte senden Sie uns den ausgefüllten und unterschriebenen Bogen per Fax, E-Mail an anmeldung@dialog-in-pasing.de (als Scan oder Foto) oder per Post zu. Versicherter : Anschrift: Telefon: E-Mail: (Vor- und Nachname) (Straße, PLZ Ort) (Festnetz und Mobil) Versicherung: (Krankenkassen-Name, -nummer sowie Versicherten-Nummer) Patient: (Vor- und Nachname) geboren am: Überweisender Arzt: Grund der Vorstellung: Feste Termine Sie erhalten von uns einen Termin zu einem fixen Zeitpunkt. An welchen Vor- und Nachmittagen ist es Ihnen möglich, zu uns in die Praxis zu kommen? Je mehr Termine Sie ankreuzen, desto schneller finden wir einen Platz für Sie. Mögliche Tage Mo Di Mi Do Fr Sa Vormittags (8:00-11:00) Mittags (11:30-13:30) Nachmittags: (14:00-19:00) Ggf. Notiz (z.b. täglich ab 14.30 Uhr ): Wir informieren Sie, sobald eine Kollegin einen Platz frei hat. 2 r
A n m e l d u n g s - u n d B e h a n d l u n g s v e r e i n b a r u n g zwischen Dialog GbR Logopädie in Pasing und Herrn/Frau: : (Vor- und Nachname Versicherte(r)) 1. Bestandteil dieser Vereinbarung sind die logopädischen Leistungen, die im "Kostenvoranschlag zur Vorlage bei der Krankenkasse" näher spezifiziert sind. 2. Die Positionen für die logopädische Behandlung richten sich nach der ausgestellten ärztlichen Verordnung (z.b. Behandlungsdauer, Hausbesuch etc.). Nur bei einer Erstverordnung (zu Therapiebeginn) kommen einmalig die Positionen 1 Anamnese und 2 bzw. 3 Diagnostik hinzu. Folgende Gebührensätze werden vereinbart: Position Leistung Betrag 1 Anamnese, Erstgespräch 35,00 2 Diagnostik, standardisiertes Verfahren 45,00 3 Diagnostik, informelles Verfahren 65,00 4 Logopädische Einzelbehandlung á 60 Min 68,00 (45 Min. Therapie + 15 Min. Vor- und 5 Logopädische Einzelbehandlung á 45 Min 58,00 (30 Min. Therapie + 15 Min. Vor- und 6 Ausführlicher logopädischer Bericht 17,00 7 Hausbesuch pro Therapieeinheit 13,00 8 Fahrtkostenpauschale pro Kilometer 0,30 9 Pauschale für Therapie in der Einrichtung 4,00 3. Dem/Der Versicherten ist bekannt, dass für logopädische Leistungen keine gesetzliche Gebührenordnung existiert. Die getroffene Gebührenvereinbarung ist wirksam, unabhängig davon, ob und in welcher Höhe der/die Patient/in, bzw. der/die Versicherte, einen Ersatzanspruch gegen einen Kostenträger (private Krankenkasse / Beihilfe) hat. Die von den Kostenträgern festgesetzten Höchstsätze berühren die Gültigkeit dieses Vertrages über eine logopädische Behandlung nicht; dem/der Versicherten ist also bekannt, dass - je nach Sachlage - ein Teil der Behandlungskosten von ihm selbst getragen werden muss. r 4. Die Honorarrechnungen sind ungekürzt an die Praxis innerhalb 14 Tage nach Rechnungsstellung zu bezahlen. Ein möglicher Erstattungsanspruch gegen den Kostenträger ist diesem gegenüber direkt von dem/der Versicherten geltend zu machen. 3
5. Absagen durch Patienten: Termine können bis 24 Stunden vor der vereinbarten Behandlung telefonisch abgesagt werden. Später abgesagte Termine werden von der als nicht rechtzeitig abgesagte Stunde in Rechnung gestellt. Wir sind uns bewusst, dass in Einzelfällen dieser Zeitrahmen nicht eingehalten werden kann und vereinbaren folgende verbindliche Regelung. Weitere Informationen darüber siehe Website: : bei Ihrer ersten kurzfristigen (weniger als 24 Stunden vor dem Termin) Absage übernehmen wir die Kosten der Behandlung. bei der zweiten kurzfristigen Absage stellen wir Ihnen 50% der vereinbarten Behandlungskosten in Rechnung. ab der dritten kurzfristigen Absage stellen wir Ihnen den Gesamtbetrag der vereinbarten Therapiestunde in Rechnung. 4. Aufsichtspflicht bei Minderjährigen: Ich weise Sie darauf hin, dass meine Aufsichtspflicht für Ihre/n Tochter/Sohn mit Beendigung der vereinbarten Behandlungszeit endet; bei verspäteten Abholen kann keine Beaufsichtigung gewährleistet werden. 5. Schweigepflichtsentbindung: Hiermit entbinde ich die behandelnde Therapeutin aus der Praxis Dialog zum Austausch behandlungsbezogener Daten mit Ärzten, Therapeuten und Pädagogen von der Schweigepflicht. Zudem stimme ich zu, dass der Arzt bei Bedarf einen therapeutischen Bericht erhält. 6. Einwilligung für Audio-, Video- und Fotoaufnahmen: Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass während der Diagnostik- und Therapiesitzungen Video- und/oder Audioaufnahmen angefertigt werden. Die Bildund Tondateien werden elektronisch gespeichert. Ich bin damit einverstanden, dass die Aufnahmen durch den behandelnden en zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken im Rahmen der Therapie und zur Erfolgskontrolle (Evaluation) verwendet werden. Falls einige Aufnahmen für die langfristige Therapiedokumentation und -evaluation, für Forschungszwecke oder zum Einsatz bei Fort-/Weiterbildungsveranstaltungen verwendet werden sollen, ist dazu ein gesondert erklärtes Einverständnis erforderlich. Diese Erklärung kann ich jederzeit schriftlich widerrufen. Ich habe jederzeit das Recht, die Löschung der Aufnahmen zu verlangen. Ein Nachteil entsteht mir hierdurch nicht. 7. Hospitationserlaubnis: Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass während der Diagnostik, Therapie oder Beratung dritte Personen, z.b. Studierende oder Praktikanten, zu Hospitationszwecken anwesend sind. Alle anwesenden Personen unterliegen der Schweigepflicht. Die Erlaubnis kann jederzeit, auch für einzelne Personen, schriftlich widerrufen werden. r 4
Hiermit bestätige ich die Behandlungsvereinbarung und bin mit den genannten Punkten Absage durch Patienten Aufsichtspflicht bei Minderjährigen Schweigepflichtsentbindung Einwilligung für Audio-, Video- und Fotoaufnahmen Hospitationserlaubnis Patienteninformation zum Datenschutz (Anlage 1) gemäß meiner Einträge ( Kreuzchen ) einverstanden. Ich habe die Anmeldung und Behandlungsvereinbarung gelesen und habe keine weiteren Fragen hierzu. München, Unterschrift i.a. GbR Versicherte/r r 5
I n f o r m a t i o n f ü r d i e Ä r z t i n b z w. f ü r d e n A r z t z u r V e r o r d n u n g Sehr geehrte Ärztin, sehr geehrter Arzt, für die anstehende Behandlung empfehlen wir folgende Privatverordnung: 1. Indikationsschlüssel - ICD 10 2. Diagnose mit Leitsymptomatik 3. Behandlungsdauer: 60 Minuten 4. Frequenz: 1-2x pro Woche 5. Verordnungsmenge: 10x 6. Erstverordnung bzw. Folgeverordnung Bei Fragen stehen wir gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Ihr Dialog-Praxisteam r 6
K o s t e n v o r a n s c h l a g f ü r d i e K r a n k e n k a s s e Logopädische Behandlung in der Praxis GbR Logopädie in Pasing. Für Herrn/Frau: : Patient: Verordnender Arzt: (Vor- und Nachname Versicherte(r)) geboren am: Rezept vom: Ärztlicher Befund: Die Positionen für die logopädische Behandlung richten sich nach der ausgestellten ärztlichen Verordnung (z.b. Behandlungsdauer, Hausbesuch etc.). Nur bei einer Erstverordnung (zu Therapiebeginn) kommen einmalig die Positionen 1 Anamnese und 2 bzw. 3 Diagnostik hinzu. Position Leistung Betrag 1 Anamnese, Erstgespräch 35,00 2 Diagnostik, standardisiertes Verfahren 45,00 3 Diagnostik, informelles Verfahren 65,00 4 Logopädische Einzelbehandlung á 60 Min 68,00 (45 Min. Therapie + 15 Min. Vor- und 5 Logopädische Einzelbehandlung á 45 Min 58,00 (30 Min. Therapie + 15 Min. Vor- und 6 Ausführlicher logopädischer Bericht 17,00 7 Hausbesuch pro Therapieeinheit 13,00 8 Fahrtkostenpauschale pro Kilometer 0,30 9 Pauschale für Therapie in der Einrichtung 4,00 r Logopädie in Pasing 7