Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner DAM Ausgabe: 8/Oktober 2013, Jahrgang 2 7, ISSN 2227-698X INFEKTIONEN Antibiotika in der Allgemeinpraxis BEWEGUNGSAPPARAT Nutzen und Einsatz von Rheuma-Scores Schein - heilig Wie die Datenaffäre nun auch ELGA infrage stellt P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien 12Z039194M ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND HAUSÄRZTE Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 54 *) Quellen: Fachinformationen- Atorvalan 10 mg/20 mg *) /40 mg *) /80 mg *) - Filmtabletten (Stand April 2012)
Grüne Box Erfahrung braucht die Chance gelebt zu werden: CEREBOKAN bei Demenz. CEB_130314_DA2 WFSBP * Guidelines bestätigen vergleichbare Wirkung zu synthetischen Antidementiva 1 * World Federation of Societies of Biological Psychiatry 1 Ihl R et al., World J Biol Psychiatry 2011
Editorial Paradigmenwechsel Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur Mit Kranken, nicht mit Krankheiten hat es die Klinik zu tun, sagte Prof. Hermann Nothnagel bei seiner berühmten Antrittsvorlesung anno 1882 an der 1. Medizinischen Klinik der Universität Wien. Dieses Bekenntnis zur patientenorientierten Medizin war Grundlage der Ausbildung aller angehenden Ärztinnen und Ärzte, so lange, bis die Technik die Oberhand gewann. Dies nicht nur in den Spitälern, sondern ebenso in den Praxen der Niedergelassenen. Das fand natürlich auch Niederschlag im Honorarkatalog der Krankenkassen, so lange, bis das angeblich beste Gesundheitssystem der Welt nicht mehr finanzierbar war. Jetzt wird zurückgerudert. Und es werden die Rollen vertauscht. In einer Diskussion im Standard findet Hauptverbandschef Hans Jörg Schelling, vor wenigen Jahren noch Manager eines Möbelhauses, dass das ärztliche Gespräch und die Zuwendungsmedizin neu definiert werden müssen. Natürlich werden zugleich alte Zöpfe in der Honorarordnung abgeschnitten und der Gesamtvertag durch gleich drei Verträge ersetzt. Neue Bürokratie statt wissenschaftsorientierter Reform. Sein ärztliches Gegenüber andererseits ist deutlich bemüht, für sich und die Seinen einen Platz im neuen System zu sichern. Wir können die Schwerkraft überwinden, aber die Bürokratie erdrückt uns. Wernher von Braun Unter den schrillen Tönen der Patientenanwaltschaft, die die Vertretung der Patientinnen und Patienten ausschließlich für sich beansprucht, suchen die Ärztinnen und Ärzte ihre Position neu zu definieren und rücken den Kassen immer näher. Waren sie einst Widerpart, werden sie jetzt mehr und mehr Teil des Systems. Während ältere Ärztinnen und Ärzte ihre ständige Bereitschaft zunächst selbst organisierten und sich (erfolglos) um deren Honorierung bemühten, sind junge Kolleginnen und Kollegen, wie der Vertrag es vorsieht, während ihrer Ordinationszeiten erreichbar und haben dann frei. Eine logische Entwicklung. Kolleginnen und Kollegen, die gerade die Turnusausbildung absolvieren, gehen noch einen Gedankenschritt weiter: Sie fragen sich, ob es noch Sinn macht, freiberuflich zu sein, oder ob sie in einem Angestelltenverhältnis nicht doch besser aufgehoben wären. Zudem nimmt das Bestreben, alles in Leitlinien zu fassen, allmählich zwanghafte Züge an. Wenn alles bis ins Kleinste reglementiert ist, werden die handelnden Personen austauschbar. Zu den Schwesternärzten nach englischem Vorbild wäre es dann nur ein kleiner Schritt. Aber, so Schelling im Standard : Damit unser Zugang klar ist: Die Verantwortung hat schlussendlich immer der Arzt. Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 54 Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur E-Mail: poelzpe@utanet.at 8/13 Ausgabe 3 DAM
Bewegung ist Leben HNO-Infektionen Seite 25 News Politik 6 Wissenschaft 7 Medizin ESC-Kongress 2013 Neues zu ESC-Empfehlungen, Diagnostik und Behandlung 8 bei Schmerzen, Entzündungen und Sportverletzungen rasche Schmerzlinderung Rückgang der Schwellung Wiederherstellung der Beweglichkeit Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seiten 54 55 Fokus: Bewegungsapparat Serie Osteoporose Therapie der Osteoporose 11 Die konservative Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzes 13 Rheumatoide Arthritis (RA) Nutzen und sinnvoller Einsatz von rheumatologischen Scores in der klinischen Praxis 16 Fallbeispiel: ein 48-jähriger Mann mit polyartikulärer Gelenkschwellung 18 Durch den Dschungel des rheumatischen Schmerzes 21 Fokus: Infektionen Antibiotic Stewardship in der allgemeinmedizinischen Praxis 22 Antibiotikatherapie von HNO- Infektionen im ambulanten Bereich 25 Impfprävention: Influenza und Pneumokokken 28 DOL_2013_028 www.sanova.at Ausgabe 8/13
Inhalt Service Fall gelöst Mikroskopisch kleine Welt und verborgene Leiden 30 ÖHV Aktuell Präsidentenbrief 32 Kommentar des Chefredakteurs Die Wahlärztekammer 34 Regional: Wien Warum wir Kassenärzte bei Honorarverhandlungen auf so schwachen Beinen stehen 35 Recht 70-Jahre-Regelung für Vertragsärzte verfassungskonform 36 E-Health: Datenaffäre Mein Name ist Hase, ich wohne im Wald und weiß von nichts 38 Steht das ELGA-Projekt auf verfassungsrechtlich festem Boden? 40 E-Health: ELGA e-medikation : So hilfreich wie von den Befürwortern dargestellt? 42 Kongress Persönliche Eindrücke DEGAM-Kongress in München 43 JAMÖ LOVAH-Exchange Juni 2013, Niederlande 45 Porträt 40 Jahre Chirurgie: eine österreichischschweizerische Besinnlichkeit 47 Feuilleton Warum Ärzte so unglücklich sind 49 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6 8, 1150 Wien. office@universimed.com. Telefon: +43/1/876 79 56-0. Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: thomas.schindl@universimed.com. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail: margit.botan@universimed.com. Art Direction: Alexander Heilmann. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, istockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100% Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 55,, Einzelheft EUR 7, inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das Medium DAM Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion Druckauflage 10.000 und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung auch auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. ÖAK-geprüft (1. HJ 2013) DG-Anz-219x77-narren-0613-print.pdf 1 04.06.13 12:23 Diabion Glucostop hilft mit den enthaltenen pflanzlichen Wirkstoffen auf natürlichem Weg den BLUTZUCKERSPIEGEL und die BLUTFETTWERTE zu regulieren! Jetzt mit Vitamin D! Zur gezielten diätetischen Behandlung von Diabetes mellitus Begleitend zur Diabetes Therapie. Exklusiv in Ihrer Apotheke! 06/2013
NEWS: POLITIK ÄKOÖ Ärztemangel ist hausgemacht! Ursache für den Ärztemangel seien vor allem die schlechten Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen, ist Dr. Peter Niedermoser, Präsident der Ärztekammer für Oberösterreich (ÄKOÖ), überzeugt. Er und die Turnusärztevertreterin Dr. Doris Müller fordern: Turnusärzte dürfen nicht länger als billige Arbeitskräfte dienen. Ihre Arbeitsbedingungen müssen rasch und deutlich verbessert und Mehrleistungen abgegolten werden. Gesundheitsreferent und Landeshauptmann Dr. Josef Pühringer hatte in einer Presseaussendung den deutlichen Anstieg bei den freien Arztstellen in den Spitälern Oberösterreichs auf 114 bedauert. Besonders eklatant sei das Problem mit 87 offenen Stellen bei den Turnusärzten. Die schnelle Realisierung der Medizin-Uni in Linz als erster Schritt, wie von Pühringer angeführt, sei wichtig, aber nicht die alleinige Lösung des Problems, stellt Niedermoser diesbezüglich klar. Quelle: Presseaussendung ÄKOÖ, 3. Oktober ÖÄK Wechselberger Bilanz über Gesundheitspolitik Eine kritische Bilanz über die Gesundheitspolitik der abgelaufenen Legislaturperiode zieht der Präsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), Artur Wechselberger. Er hält fest, dass mit der Gesundheitsreform auch Einsparungen von 3,6 Milliarden Euro verbunden sind und die Kostenentwicklung durch eine Bindung an die Konjunktur gebremst werden soll. Unklar blieben laut Wechselberger die Folgen für die Gesundheitsversorgung. Die neuen Zusammenarbeitsformen für Niedergelassene seien viel zu restriktiv, die elektronische Gesundheitsakte, ELGA, hält er für unausgegoren. Unter den gegebenen Voraussetzungen sei sie nicht zu administrieren und bleibe als Patienten-ELGA ein Nachschlagewerk für Laien. Quelle: Presseaussendung, ÄKV Datenleck bei Apotheken bekräftigt Vorbehalte gegen ELGA Kein wirksamer Schutz gegen den Diebstahl elektronisch gespeicherter Gesundheitsdaten Es gibt ganz offensichtlich bei elektronisch gespeicherten Gesundheitsdaten keinen wirksamen Schutz vor Datendiebstahl und Missbrauch. So kommentiert Johannes Steinhart, Bundesobmann der niedergelassenen Ärzte und Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), den Datenskandal im Umfeld der österreichischen Apotheken. Diese Aufdeckung erhärtet in besonders nachdrücklicher Weise unsere vielfach geäußerten Vorbehalte gegen den elektronischen Gesundheitsakt, ELGA, so Steinhart in einer Aussendung. Es sei völlig unverständlich, dass nach all den Berichten über illegale Datenabschöpfung der letzten Wochen und Monate noch jemand der Illusion anhängen könne, es gebe wirksame Maßnahmen gegen Hacker und das missbräuchliche Verwenden und Weitergeben von Gesundheitsdaten. Gesundheit sei ein besonders hohes Gut und Gesundheitsdaten seien etwas Privates und besonders Schützenswertes. Steinhart: Hoffentlich zieht unsere technologiegläubige Gesundheitspolitik aus dem aktuellen Skandal endlich die richtigen Schlüsse und überarbeitet gemeinsam mit der Ärzteschaft das ELGA-Konzept von Grund auf. Niemand sollte sich ernsthaft den,gläsernen Patienten wünschen. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 26. September Honorarstreit: Brustkrebs-Früherkennung Ärztekammer fordert Stopp der WGKK-Verhandlungsblockade In der Debatte über den verzögerten Start des neuen österreichweiten Brustkrebs- Früherkennungsprogramms fordert die Ärztekammer für Wien (ÄKW) von der Gebietskrankenkasse einen sofortigen Stopp der Verhandlungsblockade und der Falschinformationen in der Öffentlichkeit. WGKK-Obfrau Ingrid Reischl wäre gut beraten, einem Gesamtabschluss für alle Vertragsärzte in Wien zuzustimmen, so Johannes Steinhart, Vizepräsident und Verhandlungsführer der Ärztekammer für Wien. Es sei ein grober fachlicher Fehler, in das neue Brustkrebs-Früherkennungsprogramm lediglich die Gruppe der Radiologen einzubeziehen. Für eine qualitativ hochwertige Beratung und Betreuung der Patientinnen müssten nämlich auch Gynäkologen und Allgemeinmediziner miteinbezogen werden, erklärt Steinhart. Bereits vor einem Jahr habe die Ärztekammer die WGKK darauf hingewiesen, dass es Verhandlungsbedarf gebe, um rechtzeitig eine Vereinbarung für das neue Brustkrebs-Früherkennungsprogramm zu treffen. Am Wienerberg war das damals noch nicht von Interesse. Die WGKK hat ausdrücklich gewünscht, diesen Punkt gemeinsam mit dem neuen Gesamtvertrag zu verhandeln, so Steinhart. Genau das wollten wir nun machen, aber die Krankenkasse verweigert konsequent einen Abschluss. Die Aufforderung der WGKK an die Ärztekammer, wieder an den Verhandlungstisch zurückzukehren, sorgt in der Ärztekammer nun für große Verwunderung, da bereits ein weiterer Verhandlungstermin für den 11. Oktober 2013 vereinbart wurde. Für die Jahre 2013 und 2014 hat die Ärztekammer ein Angebot vorgelegt, das über alle Ärztegruppen hinweg eine Honorarsteigerung vorsieht, die weit unter der Inflationsrate liegt. Damit hat die Ärztekammer bereits Zugeständnisse gemacht, so Steinhart. Quelle: Presseaussendung ÄKW, 3. Oktober DAM 6 Ausgabe 8/13
NEWS: WISSENSCHAFT Wirksamerer HPV-Impfstoff in Sicht Schutz vor Genital- und Hautwarzen Eine aktuelle Publikation der Abteilung für Immundermatologie der MedUni Wien stellt einen Impfstoff der zweiten Generation gegen humane Papillomaviren (HPV) vor. Dieser soll künftig nicht nur gegen die Mehrzahl der genitalen Hochund Niedrigrisiko-Typen schützen, sondern auch gegen jene Typen, die für die Bildung von Hautwarzen verantwortlich sind. Die Ergebnisse der präklinischen Studie, die für die Zukunft Hoffnung auf die Entwicklung eines breit wirksamen Impfstoffs gegen HPV macht, wurden im Top-Magazin Journal of Investigative Dermatology veröffentlicht. Der nächste Schritt ist die Evaluierung des Impfstoffs in klinischen Studien. Im Gegensatz zu den bisher erhältlichen Impfstoffen mit zwei bzw. vier Antigenen wählten die Forscher einen neuen Ansatz: Sie setzten aus dem sogenannten Hauptkapsid-Protein L1 und dem Nebenkapsid-Protein L2 der humanen Papillomaviren ein einzelnes, neues Antigen (RG1-VLP) zusammen. Im Labor zeigte sich dabei eine im Vergleich zu den bisher erhältlichen Impfstoffen deutlich breitere Wirksamkeit gegen Hoch- und Niedrigrisiko-Typen von HPV. Darüber hinaus schützt der neue Wirkstoff im Gegensatz zu den bekannten Impfstoffen erstmals auch gegen kutane, also der Haut zugeordnete, HPV-Typen. Diese HPV-Typen verursachen Hand- und Fußwarzen sowie flache Warzen vorwiegend bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen. Diese Hautveränderungen sorgen vor allem bei immunsupprimierten Patienten für starke Beeinträchtigungen. Die Studienergebnisse sprechen außerdem für die Verabreichung des neuen Impfstoffs bereits an Kinder. Laut den Forschern würde dies im Kindesalter die Bildung von Hautwarzen und später die Infektion mit genitalen Viren wirksam zu verhindern helfen. Quelle: Schellenbacher C et al: J Invest Dermatol 2013 May 10; doi: 10.1038/ jid.2013.253. [Epub ahead of print] Personalisierte Diabetestherapie Verringertes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen 600.000 bis 800.000 Österreicher leiden an Diabetes mellitus. Mithilfe des Biomarkers NT-proBNP (eines herzeigenen Hormons) lässt sich jene Gruppe herausfiltern, die ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf- Ereignisse hat, obwohl das Herz scheinbar gesund ist. Dabei handelt es sich um etwa 40% aller Diabetiker. Forscher der MedUni Wien haben nun nachgewiesen, dass mit einer hoch dosierten, personalisierten Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern das Risiko für kardiale Erkrankungen bei den Betroffenen um 64% gesenkt werden kann. An der Studie nahmen 300 anamnestisch herzgesunde Patienten mit Diabetes mellitus und erhöhten NT-proBNP-Werten teil. In der Interventionsgruppe wurde zusätzlich zur leitliniengerechten Diabetestherapie der bereits verordnete RAAS-Antagonist bis zur maximal erlaubten Dosis erhöht, außerdem wurde gleichzeitig die maximal mögliche Dosis eines kardioselektiven Betablockers verabreicht, erklärt Martin Clodi, gemeinsam mit Richard Pacher und Martin Hülsmann Seniorautor der Studie. Die 150 Patienten der Kontrollgruppe erhielten eine den aktuell gültigen Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft entsprechende Therapie. Das bemerkenswerte Ergebnis: In der Interventionsgruppe konnte gezeigt werden, dass die hoch dosierte Gabe des RAAS- Antagonisten in Kombination mit dem Betablocker das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um 64% reduzieren kann. Die Resultate sprechen bei gegebener Sicherheit klar für die hohe Effektivität einer Biomarker-gesteuerten, individualisierten Therapie, so Clodi. Hierbei handelt es sich um den ersten primärpräventiven Studienansatz zur erfolgreichen Prophylaxe von kardialen Erkrankungen bei Diabetikern, ergänzt Pacher. Quelle: R. Schoberberger, T. Dorner, A. Rieder, Institut für Sozialmedizin, Zentrum für Public Health, MedUni Wien, doi:10.1055/s-0033-1347219 Polyneuropathie Bis zu 600.000 Betroffene Vor dem Hintergrund des Welt-Neurologie- Kongresses (WCN) in Wien warnte die Bundesfachgruppe Neurologie der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), dass mehr als 600.000 Österreicher von Polyneuropathie (PNP) betroffen sein könnten. Die meisten Patienten leiden unter scheinbar unerklärlichen Schmerzen, vor allem in Füßen oder Beinen, fallweise in den Händen, oder aber sie nehmen Reize immer schlechter wahr., so Bundesfachgruppen-Obmann Heinrich Spiss. Weil viele Symptome nicht eindeutig auf PNP hinweisen, kommen die Patienten oft erst zum Neurologen, wenn die Schädigungen schon weit fortgeschritten sind, ergänzte Wolfgang Löscher von der Muskelambulanz der Innsbrucker Universitätsklinik für Neurologie. Die meisten Formen von Polyneuropathie seien nicht heilbar, eine möglichst frühe Abklärung beim Neurologen könne aber das Fortschreiten der Nervenschädigung einbremsen und viele Symptome lindern, betonten die Experten. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 26. September Onkologie Lungenkrebs bei Nichtrauchern Onkologen der Athens School of Medicine, Griechenland, zufolge tritt ca. ein Viertel aller Fälle von Lungenkrebs bei Menschen auf, die in ihrem Leben niemals aktiv geraucht haben. In Zukunft könnte dieser Anteil, bedingt durch Präventionsmaßnahmen, sogar steigen. Besondere Risikofaktoren für die Entstehung von Lungenkrebs bei strikten Nichtrauchern sind Passivrauchen, eine Radonexposition, eine berufliche Exposition gegenüber Kanzerogenen oder Speiseöldämpfen sowie die Exposition gegenüber dem Rauch von Kohleöfen. Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) oder Mycobacterium tuberculosis sowie Diabetes mellitus gelten als weitere Risikofaktoren. Auch eine positive Familienanamnese und genetische Faktoren in Bezug auf Lungenkrebs erhöhen das Risiko von Nichtrauchern. Außerdem kommt Lungenkrebs unter 100-prozentigen Nichtrauchern bei Frauen relativ häufiger vor als bei Männern. Quelle: Pallis AG, Syrigos KN: Crit Rev Oncol Hematol 2013 Aug 3. [Epub ahead of print] 8/13 Ausgabe 7 DAM
MEDIZIN ESC-Kongress 2013 Neues zu ESC-Empfehlungen, Diagnostik und Behandlung Fast 30.000 Teilnehmer aus allen Kontinenten informierten sich am Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2013, der vom 31. August bis 4. September in Amsterdam stattfand, über die aktuellen Trends im kardiologischen Fachbereich. Richtlinien revisited Vier neue ESC-Guidelines zu den Themenbereichen Herzschrittmachertherapie und kardiale Resynchronisationstherapie, stabile koronare Herzerkrankung, arterielle Hypertonie sowie Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen wurden im Rahmen des ESC-Kongresses 2013 präsentiert. Univ.-Prof. Dr. Giuseppe Mancia, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Mailand, sprach über die Neuerungen im Bereich der Hypertonie-Richtlinien, die zusammen mit der European Society of Hypertension (ESH) überarbeitet wurden. Gegenüber den letzten Empfehlungen aus 2007 wurden die Grenzwerte für die Initiierung der Therapie konservativer angesetzt. Galt bisher ein Schwellenwert von Blutdruck allgemein Blutdruck bei Patienten mit Nephropathie Glykämische Kontrolle HbA 1c Lipidprofil LDL-C Thrombozytenstabilisierung Rauchverhalten Körperliche Aktivität Zielvorgaben <140/85mmHg Systolisch <130mmHg Im Allgemeinen <7,0 % Je nach individueller Situation <6,5 6,9% Sehr hohes Risiko: <70mg/dl oder Reduktion um mind. 50% Hohes Risiko <100mg/dl Bei kardiovaskulärer Erkrankung und Diabetes ASS 75 160mg/d Rauchstopp obligatorisch; kein Passivrauchen Mäßige bis kräftige Bewegung 150 Minuten/Woche 140/90mmHg, sehen die aktuellen Guidelines den Therapiestart bei einem Schweregrad von 2 bis 3 vor, d.h. bei Werten von 160/100mmHg und darüber, erklärte Mancia. Patienten mit Grad-1-Hypertonie (140 159/90 99mmHg) sind bei hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko behandlungsbedürftig. Im Altersbereich von 65 Jahren sollen systolische Werte ab 160mmHg Anlass zum Therapiestart geben. Auch die Empfehlung bei hochnormalen Werten (130 139/85 89mmHg) hat sich geändert. Die Guidelines aus 2007 sahen in diesem Fall eine Behandlung vor, wenn das Risiko hoch oder sehr hoch war, so Mancia. Den aktuellen Richtlinien zufolge ist das Management dieser Patienten eine Domäne der Lebensstilmodifikationen. Unabhängig vom Risiko soll ein systolischer Wert <140mmHg angestrebt werden; der diastolische Wert soll 89mmHg nicht überschreiten. Bei Patienten im Alter von mindestens 65 Jahren spricht solide Evidenz für die Reduktion des systolischen Werts auf 140 150mmHg. Für mindestens 80-jährige Patienten, die sich in gutem körperlichem und geistigem Zustand befinden, gilt dieselbe Empfehlung, während bei gebrechlichen Personen dieser Altersgruppe der Zielwert individuell festgelegt werden soll. Das diabetische Herz Gewicht Ernährungsgewohnheiten Fett (% der täglich zugeführten Energie) - Gesamt - Gesättigt - Einfach ungesättigte Fettsäuren - Ballaststoffe Bei Übergewicht oder Adipositas und Diabetes Gewichtsstabilisierung mittels Kalorienbalance anstreben; bei IGT Gewichtsreduktion zwecks Prävention der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes 35% <10% >10% >40g/d (oder 20g/1.000kcal/d) Tab. 1: Zielvorgaben im Rahmen des multifaktoriellen Diabetesmanagements Die neuen Guidelines zu Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskulären Erkrankungen wurden in Zusammenarbeit mit der European Association for the Study of Diabetes (EASD) entwickelt. Wie Univ.-Prof. Dr. Lars Rydén, Karolinska Institut, Stockholm, hervorhob, zeichnet sich die Überarbeitung gegenüber der Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 55 DAM 8 Ausgabe 8/13
PRADAXA BEI VORHOFFLIMMERN * WEIL JEDER VERHINDERTE SCHLAGANFALL ZÄHLT! PRADAXA 150mg 2x täglich mit überlegener Wirksamkeit vs. einem Vitamin-K-Antagonisten in der Prävention von ischämischen Schlaganfällen bei Vorhofflimmern 1 * Details siehe Fachkurzinformation 1 Fachinformation Pradaxa 150 mg Hartkapseln PX 177/ 07.06.2013
MEdizin Patienten mit intermediärem oder niedrigem Risiko und suspektem ACS Kombinierte Testung von Copeptin + Troponin + klinische Evaluierung Troponin positiv und/ oder Copeptin positiv ( 10pmol/l) Finale klinische Untersuchung schließt Entlassung aus Troponin negativ und Copeptin negativ (<10pmol/l) Standardtherapie Entlassung Abb. 1: Vorschlag für das Vorgehen bei akutem Myokardinfarkt unter Verwendung der erweiterten Diagnostik mit Copeptin dynamischen Stress, der bei AMI sofort ansteigt, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Martin Möckel, Charité Campus Virchow Klinikum Universitätsmedizin Berlin. In BIC-8 wurde bei jeweils 451 Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom und initial negativem Troponin-Test die Diagnostik entweder entsprechend den Standardvorgaben oder unter zusätzlicher Copeptin-Bestimmung durchgeführt. Wenn der Messwert positiv ausfiel ( 10 pmol/l), kam die Standardbetreuung zur Anwendung, im negativen Fall (<10pmol/l) wurde der Patient entlassen. letzten Version aus 2007 durch Vereinfachungen von Diagnose und Risikoerfassung aus. Außerdem liegt der Fokus nun auf der Gewichtsstabilisierung und nicht mehr auf der Gewichtsreduktion, die Diätempfehlungen sind daher weniger restriktiv und leichter zu befolgen. Auch die glykämischen Zielwerte werden großzügiger gehandhabt und sollten individualisiert gewählt werden. Als neuer Blutdruck-Zielwert gilt 140/85mmHg, womit die Vorgabe ebenfalls etwas weniger strikt ist als in der Vergangenheit. Die Tabelle listet die Zielvorgaben im Rahmen des multifaktoriellen Diabetesmanagements auf (Tab. 1). Im Zusammenhang mit den glykämischen Zielwerten wies Univ.-Prof. Dr. Peter J. Grant, University of Leeds, UK, auf die Unterscheidung zwischen mikro- und makrovaskulärer Erkrankung hin. HbA 1c -Werte unter 7,0 Prozent werden für die Prävention mikrovaskulärer Komplikationen empfohlen. In Bezug auf makrovaskuläre Manifestationen existiert weniger überzeugende Evidenz für ein bestimmtes HbA 1c - Target. Werte unter 7,0 Prozent können angestrebt werden, wobei eine individuelle Feinabstimmung notwendig ist. Faktoren wie Diabetesdauer, Lebenserwartung, Komorbiditäten und Risiko durch eine strikte Einstellung sollten dabei Berücksichtigung finden. In ausgewählten Fällen (kurze Krankheitsdauer, lange Lebenserwartung, keine signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen) macht es Sinn, HbA 1c -Spiegel von 6,0 bis 6,5% anzustreben, umgekehrt werden Werte von 7,5 bis 8,0% bei älteren Patienten mit lang dauernder und/oder komplizierter Erkrankung empfohlen. Grant: Alle Zielwerte sollten ohne Auftreten von Hypoglykämien oder anderen unerwünschten Effekten erreicht werden. Die Gefahr frühzeitig erkennen Das standardisierte diagnostische Prozedere bei Verdacht auf akuten Myokardinfarkt (AMI) sieht EKG und Tropo nintestung vor, es besteht aber ein Bedarf an Verfahren, die einen sofortigen Ausschluss ermöglichen. Als vielversprechenden Ansatz identifizierte die prospektive, randomisierte, multizentrische BIC-8-Studie die zusätzliche Bestimmung von Copeptin (Carboxy-terminales Pro-Arginin-Vasopressin). Es handelt sich um einen Marker für schweren hämo- Die Nichtunterlegenheit des neuen Ansatzes konnte im Hinblick auf den primären Endpunkt, die Häufigkeit schwerer kardialer Ereignisse innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisierung, nachgewiesen werden. Möckel: Ein einzelner kombinierter Troponin- und Copeptin-Test zum Zeitpunkt der Präsentation kann bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom und niedrigem oder intermediärem Risiko bei hoher Sicherheit zu einer frühen Entlassung beitragen. Wie der Experte betonte, besitzt diese Strategie das Potenzial, die klinische Praxis zu verändern. Ein künftiger diagnostischer Algorithmus basierend auf den BIC-8-Daten könnte sich so gestalten wie in Abbildung 1 dargestellt. Frühdiagnostik der anderen Art stand im Fokus der In- Time-Studie, der ersten randomisierten, kontrollierten Untersuchung zum Heim-Monitoring bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Rehospitalisierungen oder Todesfällen wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz gehen häufig relevante klinische Ereignisse oder Trends im Bereich bestimmter klinischer Parameter voraus, erklärte Univ.-Prof. Dr. Gerhard Hindricks, Herzzentrum Leipzig, Deutschland, die Rationale für die Untersuchung. 716 Patienten in den NYHA-Stadien II und III wurden nach CRT-Doder ICD-Implantation eingeschlossen. Über zwölf Monate erfolgte entweder die Standardbetreuung oder eine zusätzliche Überwachung zu Hause, die eine rasche Reaktion auf Zeichen einer Vers chlechterung ermöglichte. Tatsächlich bedingte das Heim-Monitoring einen signifikanten Vorteil in Bezug auf Tod, Spitalsaufnahmen aufgrund der Herzinsuffizienz, Verschiebung der NYHA-Klasse und Beurteilung durch den Patienten selbst. Ein größerer Prozentsatz der Teilnehmer im experimentellen Arm wies am Studienende eine Verbesserung oder einen unveränderten Befund auf. Im Prüfarm kam es zu zehn und im Kontrollarm zu 27 Todesfällen (p=0,004), und auch die Beurteilung der kardiovaskulären Mortalität ergab einen Vorteil für die Überwachung (p=0,012). n Bericht: Dr. Judith Moser Quelle: ESC Congress 2013, 31. August bis 4. September 2013, Amsterdam DAM 10 Ausgabe 8/13
Fokus: Bewegungsapparat Therapie der Osteoporose Die Therapie der Osteoporose hat in den vergangenen 20 Jahren einen dynamischen Wandel erlebt: sowohl die Therapie im engeren Sinn mit knochenspezifischen Pharmaka als auch die Prävention mit Vitamin D und Sexualhormonen. E. Boschitsch, Wien Ausgehend von den Stadien der Prävention sollte eine menopausale Hormontherapie (MHT) in erster Linie im Rahmen der Primär- und zum Teil der Sekundärprävention angewendet werden (siehe DAM 6/13). Die Therapie mit knochenspezifischen Substanzen sollte erst im Rahmen der Sekundär- und Tertiärprävention zum Einsatz kommen (Tab. 1). Die Kassen übernehmen die Medikamentenkosten ab einem T-Wert von 2,5, bei bereits erlittenen Fragilitätsfrakturen und bei bestimmten klinischen Risikofaktoren. Achtung: Etwa 75 Prozent aller Fragilitätsfrakturen treten bereits bei osteopenischen und normalen Knochendichtewerten auf. Das erklärt die häufige Fehleinschätzung des Frakturrisikos und die inadäquate Behandlung der Patientinnen und Patienten in der Praxis. Eine Reihe von Erkrankungen, Funktionsstörungen und Medikamenten sind Risikofaktoren für eine sekundäre Osteoporose (Tab. 2). Sie gilt es zu erfassen und nach Möglichkeit auszuschalten oder unter Kontrolle zu bringen. Die begleitende Substitution mit Vitamin D 3 und Kalzium ist heute obligatorisch. Etwa 80% unserer Patientinnen und Patienten haben aufgrund geringer UV-Licht-Exposition einen Vitamin-D 3 -Mangel (25-OH-Vitamin D 3 <30ng/ml). Sie sollen bis zu Serumkonzentrationen zwischen 30 und 50ng/ml aufgesättigt werden und danach Kombinationspräparate mit 800IE Vitamin D 3 und 500mg Kalzium erhalten. Die meisten knochenspezifischen Substanzen bewirken eine Hemmung der Knochenresorption und senken dadurch das Frakturrisiko. Wichtige Vertreter sind die Bisphosphonate, die selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) und der RANK * -Ligand-Antikörper Denosumab. Das Parathormon (PTH) und das biologisch aktive PTH- Fragment Teriparatid wirken anabol, indem sie die Knochenformation stimulieren. Strontiumranelat hat neben seiner antiresorptiven auch anabole Eigenschaften. Bisphosphonate können oral oder intravenös verabreicht werden. Sie lagern sich an den Kalziumkristallen des trabekulären Knochens ab und werden von Osteoklasten inkorporiert. Diese verlieren dadurch ihre Fähigkeit, Knochen zu resorbieren. Die eingeschränkte Resorption bewirkt eine Senkung der Inzidenz vertebraler und nicht vertebraler Frakturen. Zur oralen Verabreichung eignen sich Alendronat, Risedronat (1x wöchentlich) und Ibandronat (1x monatlich). Da gastrointestinale Nebenwirkungen häufig sind und nur etwa 1% der Wirkstoffe über den Darm aufgenommen werden kann, gilt es, die Einnahmeempfehlungen genau zu beachten: Die Tablette morgens auf nüchternen Magen schlucken, danach mindestens eine halbe Stunde in aufrechter Haltung nüchtern bleiben. Präventionsmaßnahmen Primärprävention Risikofaktoren vor Wirksamwerden ausschalten, d.h. die Entstehung der Osteoporose verhindern Sekundärprävention durch möglichst frühe Diagnostik und Therapie der Osteoporose (oder Osteopenie) Frakturen verhindern Tertiärprävention Krankheitsfolgen begrenzen, d.h. bei bestehender Fraktur bzw. bestehenden Frakturen das Auftreten weiterer Frakturen verhindern Tab. 1: Stadien der Osteoporoseprävention Auswahl sekundärer Osteoporoseursachen Vitamin-D-Mangel Hyperparathyreoidismus, primär und sekundär Hypogonadismus vorzeitige Menopause Hyperkortisolismus Anorexia nervosa rheumatoide Arthritis Niereninsuffizienz Hyperthyreose Diabetes mellitus Malabsorption Tab. 2: Auswahl sekundärer Osteoporoseursachen Glukokortikoide Zytostatika Aromataseinhibitoren Protonenpumpenhemmer selektive Serotonin- Wiederaufnahme inhibitoren Dreimonatsspritze (Depot- Medroxyprogesteronazetat) Antiepileptika Antikoagulanzien Glitazone Alkohol, Tabak 8/13 Ausgabe 11 DAM
Fokus: Bewegungsapparat Intravenös können Ibandronsäure (1x alle 3 Monate) und Zoledronsäure (1x alle 12 Monate) verabreicht werden. Die jährliche Infusion kann relativ starke Nebenwirkungen, wie Fieber, Übelkeit, Knochen-, Muskel- und Gelenksschmerzen verursachen. Die berüchtigten Kiefernekrosen und atypischen Femurfrakturen treten hingegen extrem selten auf. Wie lange Bisphosphonate im Knochen gespeichert bleiben und welche langfristigen Folgen sich daraus ergeben können, ist nicht bekannt. Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) derzeit ist in Österreich nur Raloxifen verfügbar werden 1x täglich oral verabreicht. Sie entfalten in manchen Geweben eine östrogenagonistische, in anderen eine östrogenantagonistische Aktivität. Diese selektive Modulation wird durch die Dominanz einer Östrogen-Rezeptor(ER)- Isoform über die andere reguliert. Dominiert die Interaktion mit ERα über ERβ, kommt es zu einer agonistischen Wirkung, z.b. am Skelett, wo SERMs wie Östrogene der Knochenresorption entgegenwirken und die Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen senken. An der Brust hingegen wirken sie wie Antiöstrogene und schützen vor dem rezeptorpositiven Mammakarzinom. Eine östrogenagonistische Nebenwirkung ist die Erhöhung der venösen Thrombose- und Schlaganfallinzidenz. Parathormon (PTH): Die intermittierende Verabreichung (1x täglich subkutan) von PTH und seinem aktiven Fragment Teriparatid bewirkt über eine Stimulation der Osteo blasten die Formation neuen Knochengewebes und senkt die Inzidenz vertebraler und nicht vertebraler Frakturen. Die Kostenerstattung erfolgt derzeit nur, wenn während einer antiresorptiven Therapie Frakturen aufgetreten sind. Strontiumranelat hat antiresorptive und anabole Eigenschaften. Es führt zu einer raschen Zunahme der Knochendichte (BMD) und einer Senkung der Inzidenz vertebraler und nicht vertebraler Frakturen. Das Präparat wird als Suspension 1x täglich abends eingenommen. Vorsicht ist bei erhöhtem Risiko für venöse Thromboembolien geboten. Denosumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den RANKL, ist seit Mai 2010 verfügbar. Wie das körpereigene Osteoprotegerin (OPG) fängt Denosumab den RANKL ab, bevor dieser an seinem Rezeptor RANK andocken kann, um die Osteoklasten zur Knochenresorption zu aktivieren. OPG wird unter dem Einfluss von Östrogenen synthetisiert. Dementsprechend nimmt seine Konzentration mit den Wechseljahren ab. Denosumab ersetzt OPG auf physiologische Weise. Als Polypeptid wird es durch intrazelluläre Spaltung abgebaut, wodurch seine Ausscheidung bei reduzierter Nierenfunktion nicht beeinträchtigt wird. Im Gegensatz zu anderen Antiresorptiva darf es auch bei Niereninsuffizienz verabreicht werden. Die übliche Dosis von 60mg wird halbjährlich subkutan injiziert und bewirkt eine signifikante Senkung vertebraler und nicht vertebraler Frakturen. In Head-to-Head-Studien versus Alendronat war der Anstieg der BMD unter Denosumab in allen Messregionen signifikant größer. Der wesentliche Unterschied: Während Bisphosphonate in erster Linie die Resorption des trabekulären Knochens reduzieren, wirkt Denosumab auch am kortikalen Knochen, der etwa 80% unserer Knochenmasse ausmacht. Mit zunehmendem Alter wird hauptsächlich kortikaler Knochen abgebaut, sodass es sich empfiehlt, ab dem 65. Lebensjahr bevorzugt Denosumab einzusetzen. Die gute Verträglichkeit und der hohe Anwendungskomfort (halbjährliche s.c. Injektion) tragen zu einer deutlich besseren Compliance und damit wesentlich zum Erfolg der Behandlung bei. n Literatur beim Verfasser * RANK: Rezeptoraktivator des nukleären Faktors kappa B; RANKL: RANK-Ligand Autor: Prim. Dr. Ewald Boschitsch Gynäkologe und Osteologe Leiter des Ambulatorium KLIMAX Ambulatorium für Klimakterium und Osteoporose DAM 12 Ausgabe 8/13
Fokus: Bewegungsapparat Die konservative Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzes Die Lebenszeitprävalenz für den unspezifischen Kreuzschmerz liegt im sehr hohen Bereich von 60 85%, und auch die Einjahres-Rezidivrate erreicht bis zu 70%. Die daraus resultierenden großen medizinischen, gesellschaftlichen und ökonomischen Herausforderungen sind augenscheinlich. R. Dorotka, Wien Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 55 Differenzialdiagnostik Unumgänglich für die adäquate Betreuung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ist der Ausschluss aller spezifischen Schmerzformen (Häufigkeit ca. 15%). So müssen natürlich Traumen, Spondyloarthritiden, Neoplas men, Infektionen, Nervenwurzel-, Mye lon- oder Kaudairritationen sowie meta bo lische Erkrankungen in die diagnostischen Überlegungen miteinbezogen wer den. Überschneidungen bei den Definitionen spezifischer/unspezifischer Rückenschmerz gibt es bei degenerativen Veränderungen. Um degenerative Rückenschmerzen als spezifisch bezeichnen zu können, sollten die morphologischen Veränderungen auch mit den klinischen Beschwerden korrelieren. Hier sind vor allem Listhesen und Osteochondrosen zu nennen. Um einen Ausschluss spezifischer Rückenschmerzen zu erleichtern, steht eine Reihe von Warnzeichen (Red Flags) zur Verfügung, die in Tabelle 1 dargestellt sind. Das Vorliegen einer Red Flag kann ausreichen, um eine weitere diagnostische Abklärung zu benötigen. Diagnose Abgrenzung un/spezifischer Rückenschmerz Alter <20 und >55 Jahre Rezentes Trauma Hinweise auf Tumor, Ent - zündung oder Osteoporose Thorakalschmerz Anhaltend schwere Ein - schränkung des Vorneigens Steroide, Immunsuppressiva Neurologische Ausfälle i.v. Drogen, HIV Fieber Schwere strukturelle Deformitäten Therapieresistenz Trotz aller technischen Hilfsmittel ist die klinische und manuelle orthopädi sche Untersuchung immer noch unersetzbar und korrekt eingesetzt in den meisten Fällen nicht nur richtungs weisend, sondern auch zur Diagnose ausreichend. Bei Rückenschmerzen ist schon die Anamnese wertvoll. Eine exakte Inspektion am entkleideten Pa tienten beinhaltet die Prüfung des Gangbildes und Bewegungsausmaßes (Finger- Boden-Abstand, Seitneigung, Re klination, Patrick-Zeichen etc.), von Deformitäten, Beckenschiefständen, Fußfehlstellungen usw. Ebenso müs sen auch benachbarte Gelenke (Hüfte, Schulter) mituntersucht werden. Essenziell ist auch eine neurologische Untersuchung mit Prüfung von Sensibilität, Motorik (inkl. Anamnese von Blasen-/Mastdarmfunktion) und Reflexstatus. Danach folgt die eigentliche Chirodiagnostik mit Struktur- und Schmerz palpation. Nicht nur knöcherne Land marken werden dabei palpiert, sondern auch Sehnen- und Bandansätze sowie Muskelverspannungen. Eine Prüfung der segmentalen Beweglichkeit zur Unterscheidung von Blockierungen und Hypermobilitäten sollte unbedingt angeschlossen werden. Dazu zählen z.b. Prüfung der segmentalen Flexion, Rotation usw., Federungstests, Springing-Tests, Testung der Rippenbeweglichkeit, das Testen des translatorischen Gleitens und einer atlanto d en- Belastungsunabhängiger Schmerz Gewichtsverlust Allgemeines Krankheitsgefühl Tab. 1: Warnhinweise (Red Flags) zur Abgrenzung spezifischer/unspezifischer Rückenschmerz Disstress Depressive Stimmung Psychosoziale Faktoren Inadäquates Schmerzerleben, auffallendes physisches oder psychisches Verhalten Somatisierung Geringe Bildung Aggravation und inadäquate schwere Funktionsausfälle Schlafstörungen Probleme am Arbeitsplatz Pensionsbegehren Rückzug aus sozialer Umgebung Tab. 2: Warnhinweise (Yellow Flags) auf psychosoziale Faktoren mit erhöhtem Chronifizierungsrisiko 8/13 Ausgabe 13 DAM
talen Instabilität. Ebenso müssen einzelne Muskeln hinsichtlich Verkürzung versus Schwäche untersucht werden. Eine weiterführende Diagnostik sollte bei Vorliegen von Red Flags durch geführt werden, wobei hier die Entscheidung über das Vorgehen im Ermessen des Untersuchers liegen muss. Eine Red Flag alleine kann, muss aber nicht zwingend zur weiteren Abklärung führen (z.b. Lumbalgie beim grippalen Infekt mit mäßigem Fieber). Liegen keine Hinweise für einen spezifischen Rückenschmerz vor, sollten nach 6 Wochen persistierender Beschwerden weitere diagnostische Schritte gesetzt werden. Hierzu zählen Nativröntgen der Wirbelsäule a.p. und seitlich sowie Funktionsaufnahmen, gegebenenfalls auch der benachbarten Gelenke. Beim unspezifischen Rückenschmerz ist die MRT meist nicht hilfreich, sollte aber bei weiterer Persistenz überlegt werden, wenn sie nicht schon vorher vom Pa tienten erfolgreich eingefordert wurde. Ein Aufklärungsgespräch ist diesbezüglich oft sehr zeitaufwendig und wenig zielführend. Bei entsprechendem Verdacht sind auch Laboruntersuchungen angezeigt. Therapie Akute unspezifische Rückenschmerzen werden in ca. drei Viertel der Fälle zufriedenstellend behandelt. Zur Thera pie zählen NSAR für ca. maximal zwei Wochen, Opioide und Muskelrelaxanzien als zweite Stufe und gezielte Infiltrationen entsprechend der festge stellten Ursachenlokalisation. Empfoh len werden auch manualtherapeutische Maß nahmen im Sinne einer Segmentmobilisierung, Manipulation, Traktion, Weichteilbehandlung oder Muskeldehnung entsprechend der chirodiagnostischen Prüfung. Eine exakte Chirodiagnostik ist erforderlich, um hier nicht nur Zufallserfolge verbuchen zu können. Für allgemeine physikalische Therapien liegen wenige Studien vor, lindernde Effekte sind allerdings häufig zu beobachten. Wesentlich ist auch die beruhigende Aufklärung über den meist zu erwartenden, guten Verlauf. Eine Aufklärung über Verhaltensmaßnahmen im Alltag, insbesondere im Beruf, und auch eine Beratung hinsichtlich einer Sportoptimierung müssen aus sekundär-präventiven Gründen erfolgen. Erfahrungsgemäß ist hier aber die Compliance am geringsten. Wesentlich komplexer verhält sich die Therapie bei chronifizierten Rückenschmerzen. Besteht eine Schmerzdauer von mehr als fünf Wochen oder eine auffallende Verschlechterung des akuten Schmerzes, müssen auch psychosoziale Warnhinweise (Yellow Flags) miteinbezogen werden (Tabelle 2). Im chroni schen Stadium ist es deshalb auch essenziell, einerseits psychosoziale Warnhinweise, aber auch immer wieder Hinweise auf spezifische Schmerz ursachen neu zu evaluieren (Kontrollscreening auf Red und Yellow Flags). Folgende Behandlungen stehen beim chronischen Rückenschmerz zur Verfügung: Auch hier sind NSAR ein wesentlicher Pfeiler, wobei natürlich eine genaue Nutzen-Risiko-Einschätzung erfolgen muss. Werden Opioide eingesetzt, sind regelmäßige Kontrollen unerlässlich. Auch muss vermieden werden, dass diese Substanzen von mehreren Stellen gleich zeitig verschrieben werden. Für Muskel relaxanzien liegt kein Wirksamkeitsnachweis für chronische, unspezifische Rückenschmerzen vor. Hingegen liegt für Schmerzpflaster mit Capsaicin eine gute Evidenzlage vor. Capsaicin Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 55 DAM 14 Ausgabe 8/13
Fokus: Magen-Darm-Erkrankungen Fokus: Bewegungsapparat kommt auch in den verbreitet eingesetzten Munaripackungen vor. Darüber hinaus sind beim chronischen Rückenschmerz auch Massagen, TENS-Geräte und Kombinationsanwendungen mit Thermo-, Hydro-, Elektro- und Ultraschalltherapie angezeigt. Wesentlich sind aber Bewegungstherapien mit Heimanleitungen, Rückenschulen, Arbeitsplatzanpassun gen und medizinische Trainingstherapien. Welche geeignet sind, muss individuell entschieden werden. Die Wirksamkeit wurzelnaher oder facettengelenksnaher Infiltrationen ist beim unspezifischen Rückenschmerz derzeit unklar. Es liegen keine adä qua ten Studien vor. Somit kann weder deren Wirksamkeit noch deren Nichtwirksamkeit seriös beurteilt werden. Infiltrationen sind vor allem spezifi schen Rückenschmerzen wie z.b. symp tomatischen Facettengelenksirritatio nen, Nervenwurzelirritationen durch Bandscheibenpathologien etc. vorbehalten. Eine Probebehandlung bei unspezifi schen Beschwerden ist allerdings auch nicht abzulehnen. Der Wert einer gezielten, diagnostischen Infiltration im Sinne der Ursachenanalyse ist ebenfalls hoch einzuschätzen. Für andere Therapien liegt beim un spezifischen Rückenschmerz entweder kein (Spinal Cord Stimulation) oder nur ein schwacher Evidenzgrad (Akupunktur) vor. Für eine chirurgische Ver sorgung oder Radiofrequenztherapien besteht beim unspezifischen Rückenschmerz keine Indikation. Multidisziplinäres Vorgehen Unter Beachtung der bereits erwähnten psychosozialen Faktoren sollte beim chronischen Schmerz auch eine Überweisung zum Facharzt für Psychiatrie bzw. Neurologie erfolgen. In vielen Fällen sind begleitende Psychotherapien, Schmerzbewältigungsprogramme etc. notwendig. Ebenso gehört die Gabe von Antidepressiva und Antikonvulsiva in geeignete Hände. An dieser Stelle müssen auch multidisziplinäre Programme für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen eingefordert werden, die in Österreich nicht in geeignetem Ausmaß zur Verfügung stehen. Dazu gehören auch koordinierte, fachärztliche, arbeits bezogene, verhaltenstherapeutische und bewegungstherapeutische Interventio nen im niedergelassenen Bereich. Wesentlich ist, dass bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen schon am Beginn realistische Therapieziele gesteckt werden müssen. Das Ziel jeder Behandlung sind die Verbesserung der Lebensqualität und der Alltagsaktivität, die berufliche Reintegration und die Reduktion der Schmerzen. Eine vollkommene Schmerzfreiheit kann angestrebt, aber nicht versprochen werden. n Literatur beim Verfasser Autor: Priv.-Doz. Dr. Ronald Dorotka Orthopädiezentrum Innere Stadt Ibandronsäure Sandoz 3 mg/3 ml - Injektionslösung Starke Wirkung! 1 Starke Knochen! First Line OPO/SDZ/2013/4/3 GREEN BOX 1 Eisman JA et al., J Rheumatol. 2008 Mar;35(3):488-497 2 Erstattungskodex, Stand Oktober 2012 Die erste i.v. Spritze gegen Osteoporose in der GREEN BOX 2 Back-Stop System schützt beim Aspirieren Nadelschutz bewahrt vor Verletzungen Versiegelte Verpackung
Fokus: Bewegungsapparat Rheumatoide Arthritis (RA) Nutzen und sinnvoller Einsatz von rheumatologischen Scores in der klinischen Praxis Die rheumatoide Arthritis (RA) ist mit einer Prävalenz von 0,5 1% die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung im Erwachsenenalter. Sie ist durch einen polyartikulären, schubartigen Verlauf gekennzeichnet und führt unbehandelt zu Gelenkzerstörung mit Funktionsverlust, Einschränkung der Lebensqualität und zunehmender Behinderung. J. Kapral, Wien Besonders seit den letzten zwei Jahrzehnten können durch die Entwicklung neuer Therapien und den verbesserten Einsatz der bekannten Basistherapien die Gelenksdestruktion und die daraus folgende Invalidität verhindert werden. Eine frühe Diagnose und ein rascher Therapiebeginn sind hier von größter Bedeutung. Man weiß, dass das beste radiologische Outcome durch ehestmögliche Unterdrückung der entzündlichen Aktivität erreicht werden kann. Um eine frühe Diagnose und konsekutiv einen raschen DMARD-Einsatz zu ermöglichen, wurden 2010 in einer Zusammenarbeit des American College of Rheumatology und der European League Against Rheumatism Klassifikationskriterien für die RA entwickelt (Abb. 1). Sie beinhalten die Anzahl der betroffenen Gelenke (Synovitis), die Rheumaserologie (RF/CCP-Ak), die Akutphasereaktion (CRP/BSG) und die Symptomdauer. Ein einfaches Punktesystem beurteilt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer RA ( 6 von 10 Punkten definitive RA). Mit etwas Erfahrung sind die Klassifikationskrierien in der täglichen Praxis leicht einsetzbar und können dem praktischen Arzt helfen, den Verdacht auf eine RA zu äußern, den Patienten mit einem NSAR und einem Steroid erstzuversorgen und anschließend für eine spezifische Therapie an den Rheumatologen zu überweisen. Ist die Diagnose einmal gestellt, spielen zusammengesetzte Messinstrumente (Indizes) eine wichtige Rolle, um das komplexe Erscheinungsbild der RA zu erfassen. Um eine sinnvolle Aussage über deren Aktivität und über den Therapieerfolg zu treffen, werden einzelne Variablen in verschiedene Indizes integriert. Diese ergeben dann einen Wert und ermöglichen in der täglichen Routine und in klinischen Studien eine Evaluation der Krankheitsaktivität und ein Urteil über den Therapieerfolg. Die Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke wird mithilfe des 28-Gelenke-Status beurteilt, der Die neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien GELENKVERTEILUNG (0 5) 1 großes Gelenk 0 2 10 große Gelenke 1 1 3 kleine Gelenke (große Gelenke zählen nicht) 2 4 10 kleine Gelenke (große Gelenke zählen nicht) 3 >10 Gelenke (zumindest ein kleines Gelenk) 5 SEROLOGIE (0 3) RF und Anti-CCP-Ak negativ 0 RF oder (und) Anti-CCP-Ak niedrig positiv 2 RF oder (und) Anti-CCP-Ak hoch positiv 3 SYMPTOMDAUER (0 1) <6 Wochen 0 6 Wochen 1 AKUTPHASE (0 1) CRP und BSG normal 0 CRP oder (und) BSG erhöht 1 6 = rheumatoide Arthritis Abb. 1: Die neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien Aletaha et al, Ann Rheum Dis 2010 DAM 16 Ausgabe 8/13
Fokus: Magen-Darm-Erkrankungen Fokus: Bewegungsapparat im klinischen Alltag wegen des geringen Zeitaufwands routinemäßig einsetzbar ist. Er schließt jedoch Sprunggelenke und Füße aus, die der untersuchende Arzt dennoch nicht vergessen sollte. Der Schmerz wird mithilfe einer visuellen Analogskala (VAS) bestimmt, ebenso erfolgt die Beurteilung der globalen Krankheitsaktivität durch den Patienten und durch den Arzt mittels dieser Skala. Die für die RA relevante Akutphasereaktion betrifft die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP). Diese korrelieren sehr gut mit der Krankheitsaktivität und spiegeln aktuelle entzündliche Prozesse an den Gelenken wider. Diese Messvariablen werden nun in die sogenannten zusammengesetzten Indizes integriert. Derzeit befinden sich der Disease Activity Score 28 (DAS28), der Clinical Dis ease Activity Index (CDAI) und der Simplified Disease Activity Index (SDAI) in klinischer Verwendung (Tab. 1). In durchschnittlich dreimonatigen Abständen sollte mit einem dieser Indizes die Krankheitsaktivität bzw. das Ansprechen auf die Therapie beurteilt werden. Sie dienen auch der Verlaufsdokumentation und helfen gegenüber den Krankenkassen in der Argumentation der Therapieplanung (z.b. Rechtfertigung eines DMARD-Wechsels oder des Beginns einer Biologikatherapie). Die Entscheidung darüber, welcher Index verwendet wird, obliegt dem Arzt, der zeitliche Aufwand zur Erhebung der einzelnen Parameter ist gering. In der klinischen Routine hat sich der CDAI gut bewährt; er setzt sich aus dem Gelenkstatus und der Beurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten und den Arzt zusammen und erfordert keine Laborwerte. Er ist daher rasch berechenbar und unmittelbar während der Visite verfügbar. Außerdem korreliert er sehr gut mit den anderen, komplexeren Indizes. Für DAS28 und SDAI benötigt man BSG bzw. CRP, Werte, die erst nach einer Stunde bzw. am nächsten Tag zur Verfügung stehen. Der DAS28 errechnet sich aus einer komplexen Formel und ist ohne Rechner oder Computer nicht kalkulierbar. Zusätzliche Messinstrumente sind z.b. der SF-36 und der HAQ, mit denen wir Funktion und Lebensqualität der Patienten bestimmen können. Hierbei werden Fragen zu verschiedenen Domänen des täglichen Lebens gestellt, die der Patient bereits im Wartezimmer beantworten kann. Aufgrund der Länge wird der SF-36 vor allem in Studien angewandt, der HAQ findet im klinischen Alltag routinemäßige Anwendung und stellt in 8 Kategorien 20 Fragen zur funktionellen Beeinträchtigung des Patienten im Alltag. Den Therapieerfolg kann man mittels EULAR-Response- Kriterien, die auf dem DAS28 basieren, messen. Für ein gutes Ansprechen muss der DAS28 >1,2 sinken und zu Index DAS28 SDAI CDAI Formel Aktivitätsindizes bei RA 0,56x (TJC28) + 0,28x (SJC28) + 0,70xlog nat (BSG) + 0,014xGG SJC28 + TJC28 + GAP + GAA + CRP SJC28 + TJC28 + GAP + GAA Krankheitsaktivitätszustände und die entsprechenden Trennwerte Remission: <2,6 Niedrig: 2,6 und <3,2 Moderat: 3,2 und <5,1 Hoch: 5,1 Remission: 3,3 Niedrig: >3,3 und 11 Moderat: >11 und 26 Hoch: >26 Remission: 2,8 Niedrig: >2,8 und 10 Moderat: >10 und 22 Hoch: >22 TJC = Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke; SJC = Anzahl der geschwollenen Gelenke; GG = globale Gesundheitseinschätzung durch den Patienten (VAS) in mm; GAP = globale Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Patienten (VAS) in cm; GAA = globale Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Arzt (VAS) in cm. Tab. 1: Aktivitätsindizes bei RA Quelle: Z Rheumatol 2009; 68:10 15 niedriger Krankheitsaktivität führen (DAS28 <3,2); ansonsten spricht man von einem moderaten Ansprechen (z.b.: DAS28 sinkt um >1,2, erreicht aber nicht niedrige Krankheitsaktivität; oder DAS28 sinkt um 0,6 1,2 und erreicht zumindest moderate Krankheitsaktivität). Die ACR bestimmt sieben Messvariablen. Die Verbesserung von mindestens fünf dieser sieben Variablen um einen prozentuellen Wert (ACR 20/50/70) gilt als Ansprechen auf die Therapie. Diese Methode ist im klinischen Alltag nicht einfach anwendbar und findet lediglich in Studien ihren Platz. CDAI- und SDAI-Verbesserung um 50, 70 oder 85 Prozent werden als geringer, moderater oder großer Therapieerfolg gewertet. Das therapeutische Ziel ist das Erreichen von Remission, d.h. des Fehlens jeglicher Krankheitsaktivität, oder des geringstmöglichen Levels der Krankheitsaktivität. Bei den meisten Patienten mit RA entspricht erst das Erreichen von persistierender Remission dem Stillstand der Gelenkszerstörung. Hier wurde von ACR und EULAR eine provisorische Definition entwickelt. Für die klinische Praxis gilt ein CDAI 2,8 oder geschwollene und druckschmerzhafte Gelenke (28-Gelenke-Status) je 1 und eine globale Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Patienten (10cm VAS) 1 als Remission. Um rasch Remission zu erreichen, ist der sinnvolle und einheitliche Einsatz von rheumatologischen Scores im klinischen Alltag unerlässlich. Nur so können Therapieziele klar definiert und beurteilt werden. n Autorin: OÄ Dr. Theresa Kapral Sozialmedizinisches Zentrum Sophienspital Abteilung für Akutgeriatrie 8/13 Ausgabe 17 DAM
Fokus: Bewegungsapparat Fallbeispiel Ein 48-jähriger Mann mit polyartikulärer Gelenkschwellung Ein heute 48-jähriger Landwirt präsentierte sich erstmals im Mai 2011 mit einer chronischen Schwellung beider Knie- und Sprunggelenke in einer rheumatologischen Ordination. R. Puchner, Wels Zudem zeigte sich eine wurstförmig geschwollene zweite linke Zehe. In der Anamnese wurde eine positive Eigen- und Familienanamnese für eine Arthritis urica angegeben. Die Attacken wurden sehr typisch beschrieben, im Sinne eines prompten Beginns und einer heftigen Schmerzsymptomatik. Stets sei nur ein Gelenk betroffen, üblicherweise ein Zehengelenk, seltener ein Kniegelenk. Die Beschwerden traten ein- bis zweimal pro Jahr auf und besserten sich rasch auf Cholchicin, zumindest innerhalb einer Woche. Es bestand keine Psoriasisanamnese. Differenzialdiagnostisch wurde neben einer oligo- oder polysynovitischen Manifestation einer Gichterkrankung an eine chronisch entzündliche Gelenk erkrankung wie zum Beispiel eine rheumatoide Arthritis gedacht. Die Synovialanalyse eines Kniegelenkpunktats ergab keinen Hinweis auf Uratkristalle. Die Harnsäure im Serum war mit 7,3mg/dl erhöht, die Blut senkungs ge schwin digkeit betrug 34 in der ersten Stunde, der Rheumafaktor war negativ. Abb. 1: Chronische tophöse Gicht Unter der deskriptiven Diagnose ei ner undifferenzierten (symmetrischen, seronegativen) Arthritis wurde mit dem Patienten das weitere (thera peutische) Vorgehen besprochen und eine kurz fristige Kontrolle vereinbart. Der Patient suchte allerdings erst nach 19 Monaten wieder die rheumatologische Ordination auf. Es zeigten sich zusätzlich zu den oben angeführten Gelenkschwellungen Gichttophi im Bereich der Zehen (Abb. 1) und am linken Ellbogen. Die Harnsäure war mit 10mg/dl deutlich erhöht. Eine in der Folge durchgeführte DECT ( Dual Energy Computer Tomography ) bestätigte eindrucksvoll eine (chronische) Gichterkrankung (Abb. 2 und 3). Eine konsequente Harnsäuresenkung mit Allopurinol wurde begonnen; zunächst mit 100mg/Tag und in der Folge alle 2 Wochen um 100mg auf eine Standarddosis von 300mg/Tag gesteigert. Parallel dazu wurde eine Anfallsprophylaxe mit Cholchicin (empfohlene Dosis 0,5 1,5mg/Tag) eingeleitet. Gegebenenfalls kann, wenn der Harnsäurezielwert von 6mg/dl mit 300mg Allopurinol nicht erreicht wird, bei Patienten mit normaler Nierenfunktion bis auf 600mg/ Tag erhöht werden. Da damit ebenfalls keine suffiziente Senkung des Harnsäurespiegels erzielt werden konnte, wurde auf Febuxostat, einen neuen Inhibitor der Xanthinoxidase, gewechselt. Es ist zu erhoffen und zu erwarten, dass es unter einer konsequenten Harnsäuresenkung und einer (bis zu) sechsmonatigen Behandlung mit Cholchicin zu einer Prävention neuer Anfälle kommt. Ebenso sollte ein Abschwellen der chronisch entzündeten Gelenke erreicht werden. Kommentar In 10% der Fälle präsentiert sich die Gichterkrankung oligo- bis polyartikulär. Typischerweise ist der Krankheitsverlauf episodisch: Akute Attacken wechseln sich mit langen beschwerdefreien Phasen ab. Ohne Behandlung häufen sich die Schübe und es können zunehmend Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 55 DAM 18 Fortsetzung auf Seite 20
Gicht ist heilbar. * gelbe (RE1)BOX * durch eine Senkung des Serum-Harnsäurespiegels auf < 6 mg/dl, ausgenommen bereits eingetretene Schädigungen der Gelenke und Gewebe Perez-Ruiz F., Rheumatology 2009;48:ii9-ii14 Adenuric ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Pharma Ltd. Tokio, Japan ID 06 DATE 08 2011
Fokus: Bewegungsapparat Abb. 2 und 3: DECT des rechten und linken Kniegelenks mit sehr deutlichem Nachweis von Uratkristallen (mittels einer Software farblich grün markiert dargestellt) mehrere Gelenke beteiligt sein und auch Gichtknoten (Tophi) auftreten. Das gleichzeitige Auftreten einer Gicht und einer chronisch entzündlichen Gelenkerkrankung wie einer rheumatoiden Arthritis oder einer Kollagenose ist selten. Der diagnostische Goldstandard für die Arthritis urica ist der Nachweis von Uratkristallen in der Gelenkflüssigkeit kytta-fachanz-219x155-0413-print.pdf 1 09.04.13 16:36 sowohl während einer Schubsituation als auch im symptomfreien Intervall in einem von der Gicht betroffenen, aber zum Zeitpunkt der Punktion asymptomatischen Gelenk. n Autor: Dr. Rudolf Puchner, MSc, MBA Internistischer Rheumatologe, Wels Die stark wirksame Schmerzsalbe 1 Wirksamkeit klinisch bestätigt: 33 % weniger Rückenschmerzen nach 1 Stunde 2 95 % weniger Rückenschmerzen nach 5 Tagen 2 15 % weniger Druckschmerz als bei der Behandlung mit Diclofenac 3 78 % der Ärzte dokumentieren eine ausgezeichnete oder gute Wirksamkeit 3 VAS (SUM) 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% Schmerzreduktion nach 1 Stunde 88 % Placebo 33% 67% Kytta Salbe Bewiesene klinisch relevante Reduktion der Rückenschmerzen nach 1 Stunde ² Wirkt rasch und sicher gegen den Schmerz 1 1. Gianetti B.M., et al. Efficacy and safety of comfrey root extract ointment in the treatment of acute upper or lower back pain: results of a double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. British Journal of Sports Medicine 2010; 44: 637-641 2. Fallenstein Ch., Staiger Ch. Beinwell in der Therapie akuter Rückenschmerzen. Zeitschrift für Phytotherapie 2011; 32: 107 111 3. Predel H.-G., et al. Efficacy of a Comfrey root extract ointment in comparison to a Diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: Results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine 2005; 12: 707 14 KY-12/11-CH-1-D