Angaben zu Ihrer Person Name, Vorname Geburtsdatum Krankenversicherung Telefonnummern, unter denen Sie gut erreichbar sind. E-Mail-Adresse Adresse Auskunftsperson (Angehöriger, gesetzl. Betreuer/ päd. Assistent) Telefonnummer Überweisender Facharzt Name Anschrift Telefonnummer Kommentar/Arbeitsauftrag aus Sicht des Überweisers: Datum Unterschrift Stempel
Welche Grundbehinderung liegt bei Ihnen vor? Grad der Behinderung Haben Sie einen Behindertenausweis? Grad der Behinderung Haben Sie einen Behindertenausweis? ja, GdB % Ausstellungsdatum: gültig bis: Merkzeichen: G ag H Bl Gl RF B nein Wurde ein Pflegegrad festgestellt? Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 nein Welche Beeinträchtigungen ergeben sich durch Ihre Grundbehinderung? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Bewegungsstörungen Chronische Schmerzen Entwicklung der geistigen Fähigkeiten Fehlbildungen der Knochen und/oder Gelenke Kontrakturen/Gelenkversteifungen Krampfanfälle Probleme mit der Atmung Psychische oder psychosoziale Probleme Hautschädigungen/Druckstellen Sprach- oder Sprechstörungen Hörstörungen Veränderungen der Gelenke oder Knochen
Sehstörungen Spitzfußneigung Veränderungen der Skelettmuskulatur Veränderungen an der Wirbelsäule Schluckstörung Beschreiben Sie hier gerne Beeinträchtigungen, die nicht aufgeführt sind: Weshalb kommen Sie zu uns? Tut Ihnen etwas weh, bedrückt Sie etwas oder gibt es andere Gründe, warum Sie zu uns kommen möchten? Welche ärztlichen Fachgebiete sollen am Behandlungsprozess beteiligt sein? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Neurologie Epileptologie Psychiatrie Orthopädie Neuro- chirurgie
Welche nichtärztlichen Fachberatungen benötigen Sie? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sozialdienst Neuropsychologie Sonstiges (bitte nennen) Welche weiteren Erkrankungen bestehen unabhängig von Ihrer Behinderung? Welche Medikamente nehmen Sie ein? Bitte genaue Bezeichnung mit Namen und Stärken! Sind spezielle Behandlungen erforderlich? z. B. Botulinumtoxinbehandlung, Füllen der Medikamentenpumpe, Depotinjektionen
Welche Hilfsmittelberatung benötigen Sie? Bitte kreuzen Sie die Hilfsmittel an: Aktivrollstuhl Orthesen Duschstuhl Elektrischer Rollstuhl Korsett Schienenversorgungen spezielle Lagerungskissen/-systeme Kommunikationsgerät Benötigen Sie Beratung in für Sie wichtigen Bereichen (Arbeit, Mobilität, Kommunikation, Selbstversorgung und häusliches Leben)? Nennen Sie uns hier gerne Ihre Wünsche: Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.
Bitte senden Sie uns diesen ausgefüllten Bogen an unten genannter Anschrift zurück. Sobald der Aufnahmebogen mit Stempel und Unterschrift des Zuweisers bei uns eingegangen und ausgewertet ist, hören Sie von uns. Folgende Unterlagen sind am ersten Tag der Behandlung erforderlich: - Überweisung vom Haus- oder Facharzt - Elektronische Gesundheitskarte - Kopie des Schwerbehindertenausweises Außerdem bitten wir Sie mitzubringen: - Vorbefunde - Röntgenbilder - CT- und MRT-Aufnahmen - ggf. eigene Liftergurte - zu beurteilende Hilfsmittel, sofern möglich und notwendig - ausreichend Inkontinenzmaterial für die Zeit bei uns Unsere Räumlichkeiten sind barrierearm, ein Sanitärraum steht zur Verfügung und ein Lifter kann genutzt werden. Bitte zurücksenden an: MZEB Klinikum Osnabrück Am Finkenhügel 1 49076 Osnabrück Fax-Nr.: 0541/405-4509 E-Mail: MZEB@klinikum-os.de