Bruno-Valentin-Institut. Patientenaufnahmebogen

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1 Bruno-Valentin-Institut Anna-von-Borries-Straße Hannover Tel.: 0511/ Fax.: 0511/ Angaben zu Ihrer Person Patientenaufnahmebogen Name, Vorname Geburtsdatum Krankenversicherung Telefonnummern, unter denen Sie gut erreichbar sind. Adresse Auskunftsperson (Angehöriger, gesetzl. Betreuer/ päd. Assistent) Adresse Telefonnummer Überweisender Haus- oder Facharzt Name Anschrift Telefonnummer Welche Grundbehinderung liegt bei Ihnen vor? Bruno- Valentin- Institut Seite 1 von 6

2 Grad der Behinderung Haben Sie einen Behindertenausweis? ja, GdB % Ausstellungsdatum: gültig bis: Merkzeichen: G ag H Bl Gl RF B nein Wurde ein Pflegegrad festgestellt? Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 nein Welche Beeinträchtigungen ergeben sich durch Ihre Grundbehinderung? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Abführprobleme Kontrakturen/Gelenkversteifungen Bewegungsstörungen Krampfanfälle Chronische Schmerzen Probleme mit der Atmung Entwicklung der geistigen Fähigkeiten Psychische oder psychosoziale Probleme Ess- oder Ernährungsstörung Sprach- oder Sprechstörungen Fehlbildungen der Knochen und/oder Gelenke Veränderungen der Gelenke oder Knochen Probleme bei der Blasenentleerung Veränderungen der Skelettmuskulatur Hautschädigungen/Druckstellen Veränderungen an der Wirbelsäule Herzprobleme Sehstörungen Hörstörungen Spitzfußneigung Beschreiben Sie hier gerne Beeinträchtigungen, die nicht aufgeführt sind: Bruno- Valentin- Institut Seite 2 von 6

3 Weshalb kommen Sie zu uns? Tut Ihnen etwas weh, bedrückt Sie etwas oder gibt es andere Gründe, warum Sie zu uns kommen möchten? Welche ärztlichen Fachgebiete sollen am Behandlungsprozess beteiligt sein? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Orthopädie Urologie Innere Medizin Neurologie Psychiatrie Welche nichtärztlichen Fachberatungen benötigen Sie? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Darmmanagement Orthopädietechnik Ergotherapie Physiotherapie Kontinenzberatung Sozialdienst Krankenpflege Welche weiteren Erkrankungen bestehen unabhängig von Ihrer Behinderung? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Atemwegserkrankungen Diabetes mellitus Bluthochdruck Osteoporose Schilddrüsenerkrankungen Adipositas/Übergewicht Weitere Erkrankungen, die oben nicht aufgeführt sind: Bruno- Valentin- Institut Seite 3 von 6

4 Welche Medikamente nehmen Sie ein? Bitte genaue Bezeichnung mit Namen und Stärken! Sind spezielle Behandlungen erforderlich? z. B. Botulinumtoxinbehandlung, Füllen der Medikamentenpumpe Welche Hilfsmittelberatung benötigen Sie? Bitte kreuzen Sie die Hilfsmittel an: Aktivrollstuhl Duschstuhl Elektrischer Rollstuhl Korsett Orthesen Schienenversorgungen spezielle Lagerungskissen/-systeme Wie erfolgt die Blasen und/oder Darmentleerung? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Blasenentleerung: spontan Dauerableitung Selbstkatheterismus Fremdkatheterismus 3 x tägl. 4 x täglich 5 x täglich häufiger, x täglich Darmentleerung: Spontan Ausräumen Orale Medikation Klistiere Irrigator Bruno- Valentin- Institut Seite 4 von 6

5 Benötigen Sie Beratung in für Sie wichtigen (Arbeit, Mobilität, Kommunikation, Selbstversorgung und häusliches Leben)? Nennen Sie uns hier gerne Ihre Wünsche: Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen. Bitte senden Sie uns diesen ausgefüllten Bogen an u. g. Anschrift zurück. Sobald der Aufnahmebogen bei uns eingegangen und ausgewertet ist, hören Sie von uns. Folgende Unterlagen sind am ersten Tag der Behandlung erforderlich: - Überweisung vom Haus- oder Facharzt - Elektronische Gesundheitskarte - Kopie des Schwerbehindertenausweises Außerdem bitten wir Sie mitzubringen: - Vorbefunde - Röntgenbilder - CT- und MRT-Aufnahmen - ggf. eigene Liftergurte - zu beurteilende Hilfsmittel, sofern möglich und notwendig - ausreichend Inkontinenzmaterial für die Zeit bei uns Unsere Räumlichkeiten sind barriere-arm, ein Sanitärraum steht zur Verfügung und ein Lifter kann genutzt werden. Bruno- Valentin- Institut Seite 5 von 6

6 Bitte zurücksenden an: DIAKOVERE Annastift ggmbh MZEB Anna-von-Borries-Str Hannover Fax-Nr.: 0511/ Anhang Auflistung der Diagnoseschlüssel für überweisende Ärzte Bruno- Valentin- Institut Seite 6 von 6

7 Zugangsdiagnosen für das Bruno-Valentin-Institut im DIAKOVERE Annastift ggmbh Die Diagnosen werden nach der Klassifikation ICD 10 aufgeführt, da der Zugang zum MZEB auf dieser Grundlage festgelegt wurde. F70.1 Leichte Intelligenzminderung F71.- Mittelgradige Intelligenzminderung - IQ-Bereich von F72.- Schwere Intelligenzminderung - IQ-Bereich von F73.- Schwerste Intelligenzminderung - IQ unter 20 F78.- F07.- Andere Intelligenzminderung Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F84.- Tief greifende Entwicklungsstörungen F84.0 Frühkindlicher Autismus F84.1 Atypischer Autismus F84.2 Rett-Syndrom F84.3 Andere desintegrative Störung des Kindesalters F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien F84.5 Asperger-Syndrom F84.8 Sonstige tief greifende Entwicklungsstörungen F84.9 Tief greifende Entwicklungsstörung, nicht näher bezeichnet -1-

8 G10-G12 Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen G10 Chorea Huntington G11.- Hereditäre Ataxie G11.0 Angeborene nichtprogressive Ataxie G11.1 Früh beginnende zerebellare Ataxie z.b. Friedreich-Ataxie G11.2 Spät beginnende zerebellare Ataxie G11.3 Zerebellare Ataxie mit defektem DNA-Reparatursystem z.b. Louis-Bar-Syndrom G11.4 Hereditäre spastische Paraplegie G11.8 Sonstige hereditäre Ataxien G11.9 Hereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet G12.- Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome G12.0 Infantile spinale Muskelatrophie, Typ I [Typ Werdnig-Hoffmann] G12.1 Sonstige vererbte spinale Muskelatrophie Inkl: Spinale Muskelatrophie: distale Form, Erwachsenenform, juvenile Form, Typ III [Typ Kugelberg- Welander], Kindheitsform, Typ II, skapuloperonäale Form, Fazio-Londe-Syndrom G12.2 Motoneuron-Krankheit Inkl.: Familiäre Motoneuron-Krankheit, Lateralsklerose: myatrophisch und primär, progressive Bulbärparalyse, progressive spinale Muskelatrophie G12.8 Sonstige spinale Muskelatrophien und verwandte Syndrome G12.9 Spinale Muskelatrophie, nicht näher bezeichnet -2-

9 G71.- Primäre Myopathien G71.0 Muskeldystrophie Inkl.: z. B. Typ Duchenne, Typ Becker, autosomal-rezessiv, Duchenne- oder Becker-ähnlich, Beckenoder Schultergürtelform G71.1 Myotone Syndrome Inkl.: z. B. Dystrophia myotonica [Curschmann-Batten-Steinert-Syndrom], Myotonia congenita: dominant [Thomsen-Syndrom], Myotonia congenita: rezessive Form [Becker], Neuromyotonie [Isaacs-Mertens-Syndrom], Paramyotonia congenita [Eulenberg-Krankheit] G71.2 Angeborene Myopathien Inkl.: z. B. angeborene Muskeldystrophie: mit spezifischen morphologischen Anomalien der Muskelfasern [Strukturmyopathien], angeborene Muskeldystrophie: o.n.a., Fasertypendisproportion G71.3 Mitochondriale Myopathie G71.8 Sonstige primäre Myopathien G71.9 Primäre Myopathie, nicht näher bezeichnet G80.- Infantile Zerebralparese G80.0 Spastische tetraplegische Zerebralparese G80.1 Spastische diplegische Zerebralparese G80.2 Infantile hemiplegische Zerebralparese G80.3 Dyskinetische Zerebralparese, Athetotische Zerebralparese, Dystone zerebrale Lähmung G80.4 Ataktische Zerebralparese G80.8 Sonstige infantile Zerebralparese (auch Mischsyndrome der Zerebralparese) G80.9 Infantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet G82.- Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie Inkl.: Chronische Paraplegie und chronische Tetraplegie Exkl.: Akute traumatische Querschnittlähmung (S14.-) (S24.-) (S34.-)

10 4Wlfürelü4l4t+ü -3- Q00-Q99 angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien Q00-Q07 Angeborene Fehlbildungen des Nervensystems, z.b. Mikrozephalie, angeborener Hydrozephalus, Spina bifida Q10-Q18 Angeborene Fehlbildungen des Auges, des Ohres, des Gesichtes und des Halses, z.b. Anophthalmus, Mikrophthalmus, Makrophthalmus, angeborene Fehlbildungen der Linse Q20-Q28 Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems, z.b. angeborene Fehlbildungen der Herzsepten, der Pulmonal- und der Trikuspidalklappe oder der Aorten- und der Mitralklappe Q30-Q34 Angeborene Fehlbildungen des Atmungssystems, z.b. angeborene Fehlbildungen des Kehlkopfes, der Trachea und der Bronchien oder der Lunge Q35-Q37 Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte Q38-Q45 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Verdauungssystems, z.b. angeborene Fehlbildungen des Ösophagus, des oberen Verdauungstraktes, des Darmes oder der Gallenblase Q50-Q56 Angeborene Fehlbildungen der Genitalorgane Q60-Q64 Angeborene Fehlbildungen des Harnsystems, z.b. angeborene obstruktive Defekte des Nierenbeckens und angeborene Fehlbildungen des Ureters oder der Niere Q65-Q79 Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems, z.b. angeborene Deformitäten der Hüfte, der Füße und angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten des Kopfes, des Gesichtes, der Wirbelsäule und des Thorax Q80-Q89 Sonstige angeborene Fehlbildungen, z.b. Ichthyosis congenital, Epidermolysis bullosa Q90-Q99 Chromosomenanomalien, anderenorts nicht klassifiziert, z. B. Down-Syndrom, Edwards-Syndrom und Patau-Syndrom -4-