Fachärztlich-gutachtliche Stellungnahme

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1 Fachärztlich-gutachtliche Stellungnahme einschließlich Anlagen (bitte ankreuzen): K G P S erste Begutachtung Folgebegutachtung für den Zeitraum (von - bis): erstellt am: 1. Erkrankungen, die den Hilfebedarf begründen (Angabe der Diagnosen nach ICD-10, ggf. auch Klassifikation nach ICF) Hauptdiagnose: weitere den Hilfebedarf begründende Diagnosen: 2. Weitere Erkrankungen Diagnosen: 3. Liegt eine Schwerbehinderung vor? ja nein festgestellter Grad der Behinderung (GdB): Bescheid vom: mm/jj gültig bis: mm/jj anerkannte Behinderungen (mit jeweiligem Einzel-Grad der Behinderung): GdB anerkannte Gesundheitsstörungen, die keine Behinderung sind (GdB weniger als 10) 1

2 zuerkannte Merkzeichen (bitte ankreuzen): B G ag Bl H RF 1.Kl. Gl 4. Anerkennung der Pflegebedürftigkeit beantragt: ja nein anerkannte Pflegestufe: Bescheid vom: Nachprüfung: mm/jj mm/jj 5. Aktuelle Beschreibung der funktionellen Einschränkungen (Bei Kindern bitte die Bögen K verwenden!) Allgemeinzustand: gut mäßig reduziert schlecht Ernährungszustand: untergewichtig normalgewichtig übergewichtig adipös Art der Funktionseinschränkung (bitte konkret bezeichnen, ggf. beschreiben) Sehen In welchen Bereichen liegt eine wesentliche Funktionseinschränkung vor?* In welchen Bereichen droht eine wesentliche Funktionseinschränkung?* Hören Sprache Intelligenz (bei Vorliegen einer geistigen Behinderung bitte auch den Bogen G ausfüllen) Psyche (bei Vorliegen einer seelischen Behinderung bitte auch die Bögen P ausfüllen) Nervensystem (zentral einschl. Krampfleiden/peripher) Stütz- und Bewegungsapparat Herz/Kreislaufsystem Atmungsorgane Verdauungsorgane Urogenitalsystem Haut Stoffwechsel, innere Sekretion Blut, blutbildende Organe, Immunsystem Fehlbildungen, Narben, Entstellungen Sonstige (Liegt z. B. eine autistische Störung vor?) * Zutreffendes bitte ankreuzen und gegebenenfalls erläutern 2

3 6. Angaben zu den Hilfsmitteln Sehhilfen: Hörhilfen: Zahnersatz: Anziehhilfen: Gehhilfen: Rollstuhl: Prothese(n): sonstige: 7. Pflegehilfsmittel zur Ernährung: bei Harn-/Stuhlinkontinenz: 8. Medikamente (Können die Medikamente zuverlässig eigenständig eingenommen werden?) 9. Verbale Beschreibung: Art und Auswirkung der Funktionseinschränkungen (z. B. bei Krampfanfällen Art und Häufigkeit der Anfälle, Medikation; bei einer Sehbehinderung Sehschärfe, Gesichtsfeld, Farbensehen, räumliches Sehen, Sehhilfe; bei einer Sprachstörung Art der Sprachstörung, Sprachverständlichkeit, Fähigkeit zur Kommunikation; etc.) 3

4 10. Anamnestische Besonderheiten und bisherige Entwicklung (bitte auch auf individuelle Kompensationsmöglichkeiten eingehen) 11. Zusammenfassende Beurteilung, Zielstellung, Prognose (bitte auch auf individuelle Kompensationsmöglichkeiten eingehen, Erfolg bisheriger Maßnahmen) Datum: Unterschrift des Arztes 4

5 Anlage K K1 Art und Ausmaß von Behinderungen bei Kindern * in Monaten Entwicklungsalter Sozialalter Art der Funktionseinschränkung (Organgruppe, Befund, Funktionsgruppe) Nerven/Psyche In welchen Bereichen liegt eine wesentliche Funktionseinschränkung vor?* In welchen Bereichen droht eine wesentliche Funktionseinschränkung?* 2.1 Epilepsie (cerebrale Anfallsleiden) - Bekannte Epilepsie (selten Anfälle, kurzzeitige Symptomatik), Grand mal möglich - Schwere Anfallsleiden (Status epilepticus, häufigere Anfälle) 2.2 Aufmerksamkeitsdefizitstörungen und Hyperaktivitätsstörungen (ADS/ADHS) - Bestätigtes ADHS mit nicht ausreichender familiärer oder sozialer Integration (Kita, Schule etc.) 2.3 Intelligenzdefizite 2.4 Umschriebene Entwicklungsstörungen 2.5 Emotionale/soziale Störungen - mit Auswirkungen auf Kita bzw. Schule - mit erheblichen Auswirkungen auf Kita bzw. Schule 2.6 Sprach- und Sprechstörungen - die sprachliche Kommunikation ist deutlich beeinträchtigt 2.7 Enuresis - bei 5- bis 7-Jährigen: nässt mindestens einmal pro Woche ein - 7 Jahre und älter: mindestens einmal Einnässen pro Monat 5

6 Sinnesorgane 3.1 Sehvermögen - Sehvermögen eingeschränkt (Fernvisus mindestens auf einem Auge weniger als 0,5 aber nicht geringer als 0,2) aber mit Sehhilfen ausreichend kompensiert - Sehvermögen stark eingeschränkt (Fernvisus mindestens auf einem Auge geringer als 0,2) und mit Sehhilfen nicht mehr kompensierbar 3.2 Hören - beidseitige Hörstörung - apparative Versorgung einer bereits bekannten Schwerhörigkeit Allergische Erkrankungen 4.1 Allergische Rhinitis - erhebliche Beschwerden im Lebensalltag 4.2 Asthma bronchiale in den letzten zwölf Monaten - mehr als fünf Anfälle von pfeifender oder fiepender Atmung - eine oder mehrere Nächte pro Woche wegen pfeifender oder fiepender Atmung aufgewacht 4.3 Atopische Dermatitis - Starker Juckreiz, mit Schlafstörung oder starke Hautveränderungen und/oder psychosoziale Beeinträchtigungen Herz/Kreislaufsystem medikamentös behandelter Bluthochdruck - angeborener Herzfehler Urogenitales System Anomalien der Nieren und/oder Harnwege - Nierenerkrankungen mit chronischen Beschwerden Stütz- und Bewegungsapparat Fehlstellungen der Wirbelsäule mit Funktionseinschränkungen 7.2 Störung der Beckenstatik/ Beinlängendifferenzen (alle Formen über 1 cm) 7.3 Störung der Funktion des Knies 7.4 Störung der Funktion des Fußes 7.5 Bewegungsstörungen 6

7 Endokrines System 8.1 Schilddrüsenfunktionsstörungen 8.2 Kleinwuchs 8.3 Hochwuchs Organübergreifende Befunde 9.1 Adipositas (nach BMI-Grenzwerten Cole) 9.2 Starkes Untergewicht: BMI <3. Perzentile des BMI-Referenzsystems (nach Kromeyer et al. 2001) Narben/Entstellungen Andere seltene chronische Erkrankungen und Behinderungen K 2 Verbale Beurteilung der funktionellen Einschränkungen *gilt nicht für Kinder im vorschulischen Alter, bei denen ein Förder- und Behandlungsplan gemäß Frühförderungsverordnung vorliegt/vorgesehen ist 7

8 K 3 Bisherige Entwicklung K 4 Bisher durchgeführte Fördermaßnahmen (Art, Dauer, Einrichtung) K 5 Zusammenfassende Beurteilung, Zielstellung und Prognose (zusätzliche Angabe wesentlicher Abweichungen des Entwicklungsstandes) K 6 Erforderliche Leistungen nach SGB V Therapeutischer Bedarf Frequenz/Woche Dauer (Min.) Physiotherapie Logopädie Ergotherapie Sonstiges 8

9 Anlage G Geistige Behinderung/Intelligenzminderung G1 Liegt eine wesentliche geistige Behinderung vor? ja nein G2 Wie ausgeprägt ist die geistige Behinderung? ( 53 SGB XII) bitte ankreuzen 1. Leichte geistige Behinderung / Intelligenzminderung IQ-Bereich von * (bei Erwachsenen Intelligenzalter von 9 bis unter 12 Jahren) Lernschwierigkeiten in der Schule. Viele Erwachsene können arbeiten, gute soziale Beziehungen unterhalten und ihren Beitrag zur Gesellschaft leisten. 2. Mittelgradige geistige Behinderung / Intelligenzminderung IQ-Bereich von * (bei Erwachsenen Intelligenzalter von 6 bis unter 9 Jahren). Deutliche Entwicklungsverzögerung in der Kindheit. Die meisten können ein gewisses Maß an Unabhängigkeit erreichen und eine ausreichende Kommunikationsfähigkeit und Ausbildung erwerben. Erwachsene brauchen in unterschiedlichem Ausmaß Unterstützung im täglichen Leben und bei der Arbeit. 3. Schwere geistige Behinderung / Intelligenzminderung IQ-Bereich von * (bei Erwachsenen Intelligenzalter von 3 bis unter 6 Jahren). Andauernde Unterstützung ist notwendig. 4. Schwerste geistige Behinderung / Intelligenzminderung IQ unter 20 * (bei Erwachsenen Intelligenzalter unter 3 Jahren). Die eigene Versorgung, Kontinenz, Kommunikation und Beweglichkeit sind hochgradig beeinträchtigt. * gegebenenfalls Angaben zur Methode der Feststellung des IQ G3 Liegt gleichzeitig eine starke Einschränkung der Anpassungsfähigkeit in einem der folgenden Bereiche vor? Kommunikation eigenständige Versorgung häusliches Leben soziale/zwischenmenschliche Fertigkeiten Selbstbestimmtheit Kulturtechniken (Lesen, Schreiben, Rechnen) Umgang mit Geld oder Zahlungsmitteln Arbeit Freizeit Verhaltensauffälligkeiten Selbst- oder Fremdgefährdung bitte ankreuzen 9

10 Anlage P P 1 Art und Umfang der psychischen Beeinträchtigung liegt nicht vor selten häufig ständig Bewusstseinsstörungen Orientierungsstörungen Gedächtnisstörungen Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen Formale Denkstörungen Inhaltliche Denkstörungen Wahrnehmungsstörungen Störungen des Affekts Antriebsstörungen Zwänge Störungen der Impulskontrolle Andere relevante psychopathologische Störungen... Liegt eine akute Selbstgefährdung vor? Liegt eine akute Fremdgefährdung vor? Beschreibung 10

11 P2 Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) nicht gestört leicht oder mäßig gestört erheblich gestört oder aufgehoben keine Beurteilung möglich Kommunikation Mobilität Geschicklichkeit Selbstversorgung Übliche Aktivitäten Interpersonelle Beziehungen Soziale Aufgabenwahrnehmung P3 Zusammenfassende sozialpsychiatrische Beurteilung: 11

12 Aktuelle Situation/Problemlage im Hinblick auf: Ziele Vorrangige therapeutische Ziele bezogen auf: vorrangig Störungen Krankheitsbewältigung lebensfeldbezogene Fähigkeiten/ Fähigkeitsstörungen situative Faktoren belastende Lebenssituation angestrebte Veränderungen der Lebenssituation, insbesondere Arbeit und Wohnen Kompetenzen, Bewältigungsverhalten Symptomatik, Befindlichkeit 12

13 S Ärztlicher Befundbericht für Suchtkranke S 1 Krankengeschichte/Suchtanamnese Suchtmittel Alkohol Medikamente illegale Drogen andere Beginn des gesundheitsschädigenden Konsums: Beginn der ersten Entzugssymptome: Bevorzugtes Suchtmittel (Menge pro Zeiteinheit): Wurden oder werden zusätzliche Suchtmittel genommen? ja nein Wenn ja, welche und wann zuletzt? Rhythmus des Missbrauchs: täglich überwiegend an den Wochenenden typisch periodisch gelegentlich Wann wurde letztmalig das Suchtmittel eingenommen? Patient/in ist in stationärer Behandlung Patient/in ist in ambulanter Behandlung Patient/in befindet sich in komplementärer Einrichtung Wurden früher Entzugsbehandlungen durchgeführt? nein ja: Anzahl: zuletzt: Abbrüche? Wurden früher Entwöhnungsbehandlungen durchgeführt? nein ja: Anzahl: zuletzt: Abbrüche? 13

14 S 2 Suchtspezifische Störungen Krampfanfälle wann trat der letzte auf? wie viele während der letzten 12 Monate? Gedächtnislücken Halluzinationen Paraesthesie Gangstörung Ist die Toleranzgrenze zum Suchtmittel gesunken? ja nein Suizidversuche Unfälle Liegen suchtspezifische Folgeerkrankungen vor? (Diagnosen nach ICD 10) S 3 Andere Besonderheiten: (Besteht zum Beispiel vorrangige Behandlungsbedürftigkeit aufgrund einer von der Suchtproblematik unabhängigen Erkrankung?) S 4 Liegen andere behandlungsbedürftige Erkrankungen vor? S 5 Sozialmedizinische Beurteilung Kann durch die Hilfen mit Wahrscheinlichkeit die Erwerbsfähigkeit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden? a) im erlernten Beruf ja nein b) auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ja nein S 6 Empfehlungen (siehe auch Bogen A hinsichtlich Prognose und Kompensationsmöglichkeiten) Medizinische Behandlung Entzugsbehandlung Entwöhnungsbehandlung Maßnahmen nach 55 SGB IX 14