AUFNAHMEBOGEN VORSTELLUNGSGESPRÄCH
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- Elisabeth Lichtenberg
- vor 5 Jahren
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1 AUFNAHMEBOGEN VORSTELLUNGSGESPRÄCH Pflichtangaben sind mit * gekennzeichnet Datum: Teilnehmer: Interesse an Wohnheim (stationär) Betreutes Wohnen (ambulant) Außenwohngruppe (stationär) niederschwelliges Arbeitsangebot Name Klient*: geb. am*: Adresse*: Telefon*: Familienstand/Kinder (freiwillig): Gesetzliche Betreuung* Name: Telefon: Betreuung seit: Kostenträger/bisher schon EGH?/HB/A-Bogen vorhanden? * Schwerbehinderung (freiwillig) Grad der Behinderung: % Schwerbehindertenausweis: Ja Nein Merkzeichen: Gültigkeit: Aufnahme.docx freigegeben am /Hol/Eg Seite 1
2 Wohnform vor der Aufnahme (freiwillig) eigene Wohnung allein mit Partner/in Elterliche Wohnung Wohngemeinschaft Obdachlos Wohnheim / Adresse: Fachklinik / Adresse: Schule und Berufsausbildung (freiwillig) mit Abschluss ohne Abschluss Sonderschule Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsschule Fachoberschule Fachhochschule/Universität Berufsausbildung als: Derzeit ausgeübte Tätigkeit * Sozialversicherungspflichtige Tätigkeit Arbeitgeber: Hausfrau/Hausmann Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) Berufsbildungsmaßnahme Belastungserprobung / Arbeitstherapie / Umfang Berufsförderungsmaßnahme Wehrdienst Zivildienst Freiwilliges soziales Jahr Geringfügig beschäftigt / Integrationsbetrieb Andere: Zuletzt ausgeübte Tätigkeit (freiwillig) Sozialversicherungspflichtige Tätigkeit Arbeitgeber: Hausfrau/Hausmann Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) Berufsbildungsmaßnahme Aufnahme.docx freigegeben am /Hol/Eg Seite 2
3 Belastungserprobung / Arbeitstherapie / Umfang Berufsförderungsmaßnahme Wehrdienst Zivildienst Freiwilliges soziales Jahr Geringfügig beschäftigt / Integrationsbetrieb Andere: Ärztliche Betreuung * Hausarzt: Telefon: Psychiater/Neurologe: Telefon: Kontakte für den Notfall (freiwillig) Psychiatrische Krankengeschichte* Diagnose/n *: Diagnoseschlüssel nach ICD 10 *: In welchem Alter ist Ihre Erkrankung zum ersten Mal in Erscheinung getreten? (freiwillig) In welchem Alter erfolgte erstmals eine stationäre psychiatrische Behandlung? (freiwillig) Wann war ihr letzter Aufenthalt in einer Fachklinik für Psychiatrie? * Adresse der Klinik *: Suchterkrankung* ja nein Steht die Suchterkrankung im Vordergrund? ja nein Welche Suchtmittel haben Sie konsumiert? Aufnahme.docx freigegeben am /Hol/Eg Seite 3
4 _ In welchem Jahr haben Sie zuletzt Suchtmittel zu sich genommen? Entgiftungen (freiwillig) ja nein Wie viele? Entwöhnungsbehandlungen/Kuren (freiwillig) ja nein Medikation * Nehmen Sie Medikamente zur Behandlung Ihrer psychischen Erkrankung ein? Stellen Sie diese selbst? Erfolgt eine zuverlässige Einnahme? _ Welche Medikamente nehmen Sie ein? (freiwillig) _ Gab es Suizidversuche in der Vergangenheit? * nein ja Wann zuletzt? Wie? Schildern Sie Ihre psychiatrische Krankheitsgeschichte * mit Krankheitsentwicklung, Krankheitssymptomen, momentaner Befindlichkeit, situativ belastenden Faktoren, Krankheitsbewältigung: Aufnahme.docx freigegeben am /Hol/Eg Seite 4
5 Gab es krankheitsbedingte Delikte in der Vergangenheit? * Wie kündigt sich Ihre Erkrankung an? Woran bemerken Sie eine Verschlechterung Ihrer Befindlichkeit? (Frühwarnsymptome) (freiwillig) Schildern Sie Ihre körperliche/n Erkrankungen/ansteckende Krankheiten: (freiwillig) Wo sehen Sie Ihren Hilfebedarf? * (Eigen- und Fremdeinschätzung) _ Wie sind Ihre alltagspraktischen Fertigkeiten (z.b. Kochen, Putzen)? (freiwillig) Was ist Ihr Lebensziel? Was möchten Sie erreichen? (freiwillig) Aufnahme.docx freigegeben am /Hol/Eg Seite 5
6 Aufnahme.docx freigegeben am /Hol/Eg Seite 6
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Aufnahme Bewerbungsbogen RPK Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte diesen Bogen senden an: Rudolf-Sophien-Stift RPK Frau Diez Leonberger Straße 220 70199 Stuttgart (, Vorname) Einverständniserklärung
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Der Integrationsfachdienst Vermittlung Arbeitsplatzsicherung Unterstützte Beschäftigung (UB) Übergang Schule Übergang WfbM Im Auftrag des LWL-Integrationsamtes Übergang Psychiatrie 1 Der Integrationsfachdienst
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Auftragserteilung Ihr Name: Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: Erwachsene Auftragsart Kinder / Jugendliche Chiffre der/des Pat.: (Anfangsbuchstabe des Nachnamens und Geburtsdatum) weiblich männlich Erstantrag
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Erstkontakt/Dokumentation Name: Vorname: Angehörige: Derzeitige Aufenthalt: Geburtsdatum: Telefonnummer: Es wird ein Heimplatz benötigt: Ja Nein Liegt eine Pflegestufe bereits vor? Wenn ja, welche? Hausarzt: