(Mehrfachnennungen sind möglich) Angaben zur Person. Familienname: Vorname: Geburtsort: Geburtstag: Anschrift: Ort: Str.: Tel.

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1 - 1 - VIADUKT Hilfen für psychisch Kranke e.v. Mitglied im DPWV Schützenstraße 24, Göppingen Tel / / 0 Fax / / 93 Mail: abw@viadukt-gp.de Anfrage nach betreutes Einzelwohnen betreutes Paarwohnen betreute Wohngemeinschaft betreute Wohngemeinschaft KomBI betreute Wohngemeinschaft Clean-WG betreute Wohngemeinschaft Borderline betreutes Einzelwohnen KomBI Leistungen im Rahmen eines persönlichen Budgets Wohnheim Jakob-van-Hoddis-Haus Intensives Wohntraining Tagesstrukturierende Maßnahme (dann bitte auch Seite 6 ausfüllen) (Mehrfachnennungen sind möglich) Angaben zur Person Familienname: Vorname: Geburtsort: Geburtstag: Anschrift: Ort: Str.: Tel.: Mail: derzeitiger Aufenthalt: Ort: Str.: Ggf. Station: Tel.:

2 - 2 - Gesetzliche Betreuung: Name: Adresse: Betreuungsbereiche: Arbeit a) Schulischer und beruflicher Werdegang: b) derzeitige Tätigkeit: seit: Stundenzahl: c) Ihre berufliche Perspektive/Wünsche: d) Freizeitgestaltung / Hobbys / Interessen: (Wie gehen Sie mit freier Zeit um?) _

3 - 3 - Krankheit a) behandelnde Ärzte Name Tel.-Nr. Nervenarzt/-ärztin: Hausarzt/-ärztin: b) Diagnose: c) Wie erleben Sie Ihre Krankheit / Wodurch macht Ihre Krankheit sich bemerkbar? d) Wie verhalten Sie sich in schwierigen Situationen bzw. Krisen? Woran könnten wir merken, dass es Ihnen schlechter geht? e) Wie sieht Ihr dysfunktionales Verhalten / Ihr Suchtverhalten (Menge, Substanz) aus? f) Krankheitsverlauf bis heute (Beginn, Klinikaufenthalte, Therapien etc.) g) Medikamente zurzeit: Name:

4 - 4 - h) körperliche Erkrankungen und/oder Beschwerden, ansteckende Krankheiten, Anfallsleiden: Betreutes Wohnen (bei auschließlichem Interese an Tagesstrukturierender Maßnahme muss dieser Block nicht ausgefüllt werden) a) Wie sind Sie auf die Möglichkeit des betreuten Wohnens aufmerksam geworden? b) Was wollen Sie für sich mit Hilfe der Betreuung erreichen? Wozu betreutes Wohnen? c) Wie stellen Sie sich die Betreuung vor? d) Wie oft benötigen sie Unterstützung? Rund um die Uhr täglich 1-2 mal pro Woche 1 mal pro Monat e) Mit welchen eventuellen Schwierigkeiten in der Betreuung rechnen Sie? _

5 - 5 - Betreuung (bei auschließlichem Interese an Tagesstrukturierender Maßnahme muss dieser Block nicht ausgefüllt werden) In welchen Lebensbereichen bzw. Problemfeldern wünschen/brauchen Sie Unterstützung und Betreuung? Auftretende Symptome (z.b. Suizidalität, Fremdgefährdung, Selbstverletzung, Sucht etc.) Körperhygiene Selbstversorgung (Einkaufen, Kochen) Haushalt (Putzen, Waschen, Spülen) Mobilität / Orientierung (zeitlich, örtlich) Umgang mit Erkrankung Geldangelegenheiten Kontakt mit Ämtern und Einrichtungen / Ärzten Arbeit Freizeitgestaltung / Hobbies Umgang mit anderen Menschen Einnahme von Medikamenten Gestaltung des Tagesablaufs Viel Platz für eigene Anmerkungen: Ort, Datum Unterschrift Falls beim Ausfüllen des Antrags jemand geholfen hat: Name: Bei Interesse an Tagesstrukturierender Maßnahme bitte auch Seite 6 (Rückseite) ausfüllen.

6 - 6 - Nur auszufüllen, wenn Interesse an tagestrukturierender Maßnahme besteht: Aus welchem Grund möchten Sie an der tagesstrukturierenden Maßnahme von Viadukt teilnehmen? Zeit vertreiben Ablenkung / irgendwas machen Fähigkeiten entwickeln Unsicherheiten abbauen Überbrückung bis zum Beginn einer anderen Maßnahme Aufbau von sozialen Kontakten Interessen entwickeln / wiederentdecken Förderung sozialer kontakte Verbesserung der Arbeitsfähigkeiten Vorbereitung auf Schule/Ausbildung/Arbeitsplatz Ich möchte gar nicht, werde von anderen geschickt Psychische Stabilisierung Anderes, und zwar: Bitte kreuzen Sie an, an welchen Tätigkeiten Sie Interesse haben könnten: Handwerkliche Tätigkeiten Kreative Tätigkeiten Erarbeitung von Schulstoff/ Ausbildungsinhalten/ oder Ähnliches Tages- und Wochenabläufe planen /Routine aufbauen Anderes, und zwar: Der Besuch der Tagestruktur ist von Montag bis Freitag möglich. Die Zeitspanne reicht von einem halben Tag bis zu 5 Ganzen Tagen. Wie oft möchten Sie die Tagestruktur wahrnehmen? Bitte tragen Sie ein: Uhr Uhr Uhr Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

7 - 7 - Erklärung zum Datenschutz und Einwilligung zur Datenverarbeitung / Verwendungszweck: Bewerbungs-bzw. Aufnahmeverfahren in Maßnahmen von VIADUKT e.v. Sehr geehrte Bewerberin, sehr geehrter Bewerber um eine Maßnahme bei VIADUKT, en Dank für Ihr Interesse an den Leistungen unserer Einrichtung. Um mit Ihnen klären zu können, ob eine der von uns angebotenen Leistungen für Sie infrage kommt müssen wir personenbezogene Daten von Ihnen aufnehmen und speichern. Sollte sich im Abklärungsprozess herausstellen, dass eines unserer Angebote Ihrem Bedarf entspricht, werden wir Sie gerne auf eine unserer internen Wartelisten aufnehmen. Sollte nicht bis in längstens zwei Jahren das von Ihnen gewünschte Vertragsverhältnis zustande gekommen sein, werden die eingereichten Unterlagen gelöscht bzw. vernichtet. Für den Fall, dass es nicht zur Aufnahme Ihrer Daten in eine unserer Wartelisten kommt oder dass Sie Ihr Interesse an unseren Leistungen verlieren, werden wir die Löschung bzw. Vernichtung Ihrer Daten innerhalb eines Jahres vornehmen. Kommt es zum Beginn der angestrebten Maßnahme, werden Ihre eingereichten Unterlagen zur Akte genommen. Sie brauchen sie dann nicht erneut einzureichen. Zur Kenntnis genommen Unterschrift Bewerberin Göppingen, den