FREIRAUM GmbH - Sozialtherapie > Anmeldebogen und Deckblatt Dokumentation. Derzeitiger Aufenthalt. Personalausweis/Reisepaß-Nr.

Transkript

1 FREIRAUM GmbH - Sozialtherapie > Anmeldebogen und Deckblatt Dokumentation Name/Vorname: Geburtsdatum: Geburtsname: Geburtsort: Derzeitiger Aufenthalt Meldeadresse Zweitwohnort Personalausweis/Reisepaß-Nr.: Gültig bis Wertmarke : Schwerbehindertenausweisnummer Gültig bis Staatsangehörigkeit Familienstand Religion Psychiatrische Versorgung bei: Krankenversicherung Angehörige Tel. Nr. / Adresse 1

2 Gesetzlicher Betreuer: Adresse: Aufgabenkreise: Zuständiger Kostenträger Selbstzahler Wer stellt diesen Antrag für den Aufzunehmenden? Krankenkasse: Zuzahlungsbefreiung Versichertenkarte Nr: Gültig bis Einkommen: (z.b. Berentung, Zuverdienstarbeitsplatz, Arbeitsplatz) Zuletzt ausgeübter Beruf: Schulabschluss: Beruf: Erlernter Beruf: berufliche Tätigkeit: Tagesstruktur, Tätigkeit: Beschreibung des Bewerbers / der Bewerberin 1. Erkrankung / Diagnose 2. Besonderheiten ( somatische Erkrankungen, Straffälligkeit, Suizidversuche) 2

3 3. Klinikaufenthalte, Behandlungen: 4. Suchtverhalten? 5. Sozialkompetenz und Hilfebedarf? 6. Ressourcen und Fähigkeiten, Grad der Selbstständigkeit im Alltag Auf einer Skala von 1 bis 6 (Schulnoten) 7. Hauswirtschaftliche Kenntnisse und Fähigkeiten: 8. Sozialverhalten: 9. Freizeitverhalten 3

4 10. Umgang mit Geld: 11. Bedarf an sozialtherapeutischen Angeboten: Gruppengespräche Einzelgespräche Gruppenangebote mit Informationen zu Erkrankungsbildern und Genesungskonzepten: Kochgruppe u. Hauswirtschaft: Nordic Walking oder andere leichte sportliche Aktivitäten: Gruppen-Ausflüge Gemeinsamer Urlaub: Progressive Muskelentspannung nach Jakobson: Kreativbereich, Malen, Drucken, Handwerken etc. : Eigene Vorschläge und Wünsche 11. Compliance/ Adhärenz bezüglich der Medikamenteneinnahme? Ja / Nein / bedingt / bedingt aber erschließbar 4

5 11a. Gewünschte Unterstützung z.b. bei der Medikamenteneinnahme: 12. Anlass des Aufnahmewunsches in die Wohngemeinschaft: 13. Anlass des Aufnahmewunsches in das Betreute Einzelwohnen: 14. Auftrag? Was wünschen Sie und was erwarten Sie von uns? 5

6 Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung von personenbezogenen und besondere Arten personenbezogener Daten gemäß 4a BDSG zur Anbahnung der Aufnahme in eine Wohngemeinschaft oder das Betreute Einzelwohnen der Freiraum GmbH Meine Personenbezogenen Daten dürfen an keine weitere Einrichtung weitergegeben werden. Meine Anmeldedaten dürfen an andere Einrichtungen weitergegeben werden, falls ich dort aufgrund meines Hilfebedarfs oder eines besseren Platzangebotes aufgenommen werden könnte. Hierüber werde ich von der Freiraum GmbH informiert. Ich genehmige, dass ich von der Einrichtung an die meine hier erhobenen Personendaten weitergegeben wurden, kontaktiert werden darf. Ich bin damit einverstanden dass die hier erfassten persönlichen und medizinischen Daten und Dokumente von der Freiraum GmbH gesammelt, archiviert und auch elektronisch verarbeitet werden dürfen. Diese Daten dürfen von der Freiraum GmbH in meinem Interesse zur Deckung meines Hilfebedarfs genutzt werden dürfen. Die Erhebung meiner personenbezogenen Daten werden zum Zwecke der Anbahnung einer Aufnahme und der weiteren ambulanten Sozialtherapie in einer unserer Maßnahmen und Angebote erhoben und archiviert. Ich wurde darüber informiert dass diese hier erhobenen Personendaten bei einer Aufnahme in einem der Wohnangebote der Freiraum GmbH an die Verwaltung der Freiraum GmbH weitergegeben werden. Ich kann mich jederzeit von der Warteliste streichen lassen und dann werden die hier erhobenen Daten und die in Kopie überlassenen Unterlagen von der Freiraum GmbH vernichtet und von elektronischen Datenträgern sicher gelöscht. Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift i.a. der Freiraum GmbH 6

7 Entbindung von der Schweigepflicht Hiermit entbinde ich, 1. Herrn/Frau Mitarbeiter/in der Freiraum GmbH - Sozialtherapie 2. Herrn/Frau Mitarbeiter/in der Freiraum GmbH Sozialtherapie von seinen/ihren mir gegenüber bestehenden Schweigepflichten und hinsichtlich aller gesetzlichen und dienstlichen Verschwiegenheitspflichten. Dies betrifft die datenschutzrechtlich relevanten Auskünfte zu personenbezogenen Daten, als auch Auskünfte bezüglich anvertrauter Geheimnisse zum Zweck von: * 1. Beratung und zum fachlichen Austausch im Zusammenhang mit meiner Aufnahme in der Einrichtung Freiraum GmbH; gegenüber dem zuständigen Sachbearbeiter bei Kostenträgern für Sozial- und Versicherungsleistungen; 2. Beratung und zum fachlichem Austausch im Zusammenhang mit meiner Aufnahme in der Einrichtung Freiraum GmbH gegenüber anderen Anbietern der von mir beanspruchten Eingliederungshilfeleistungen, die mir im Zusammenhang einer Aufnahme und einer Entlassung und der sozialtherapeutischen Hilfestellung im Zuge der Aufnahme bei Freiraum GmbH Sozialtherapie - behilflich sind; 3. Beratung und zum fachlichen Austausch in Bezug auf die von mir gewünschten sozialtherapeutischen Hilfen gegenüber meinen aktuellen psychiatrischen ärztlichen Behandlern 4. gegenseitiger Beratung und Auskunft im Zusammenhang mit den von mir bezogenen sozialtherapeutischen Hilfestellungen im unmittelbaren Vorfeld und nach meinem Einzug in die Einrichtung Freiraum GmbH Sozialtherapie (Neuburg/ Do. / Ingolstadt) gegenüber den Mitarbeitern der Freiraum GmbH und zwischen den Mitarbeitern, den Leitungskräften und den mit Verwaltungsaufgaben betrauten Beauftragten der Freiraum GmbH Diese Schweigepflichtsentbindung ist jederzeit widerrufbar. Ich wahre neben der verbindlichen und ausreichenden mündlichen Form zusätzlich die Schriftform gegenüber der Freiraum GmbH Sozialtherapie (Neuburg/ Do. / Ingolstadt) Ort Datum Unterschrift 7

8 *Je nach Bedarf und Fall können Sie hier mehrere Konstellationen und Zwecke benennen, in denen eine Schweigepflichtentbindung erforderlich ist und von Ihnen genehmigt wird. Freitext: Notizen, Besonderheiten, Wünsche und Anregungen des aufzunehmenden Bewerbers: 8