Anmeldebogen. Einzug/Beginn der Versorgung: Reservierung ab: auf Warteliste setzen ab: Sonstiges: Name Vorname Geburtsname. Amtsgericht Stuttgart

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1 1 Anmeldebogen Bitte Zutreffendes ankreuzen Pflegeheim O EZ O DZ Betreutes Wohnen O 1 ZW O 2 ZW Kurzzeitpflege von bis Einzug/Beginn der Versorgung: Reservierung ab: auf Warteliste setzen ab: Sonstiges: Personaldaten Name Vorname Geburtsname Straße PLZ/Ort Telefon/Fax Bundesland Ortsteil/Gemeinde Landkreis

2 2 Geburtsdatum Geburtsort derzeitiger Aufenthaltsort (z.b. Krankenhaus ) Staatsangehörigkeit Religionszugehörigkeit O led. O verw. O geschieden O verh. Familienstand Datum und Ort der Eheschließung O ja (Kopie) O nein O ja (Kopie) O nein Personalausweis Behindertenausweis Krankenkasse/Pflegekasse Gesetzlich Privat Name Straße PLZ/Ort Telefon/Fax Versicherungsnummer O ja (Kopie) O nein O ja (Kopie) O nein Zuzahlungsbefreiung Beihilfeberechtigt Alltagskompetenz O O ja O nein O ja (Kopie O nein Zuordnung Pflegegrad Patientenverfügung

3 3 Bescheid über Pflegegrad liegt vor O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 (Kopie) Beantragt am: Kostenträger Selbstzahler ja nein Antrag auf Sozialhilfe ja, am: nein Rechnungsempfänger: Name Vorname Adresse Zahlweise Überweisung Lastschrift

4 4 Ehegatte, Angehörige bzw. Kontaktpersonen a) Name Vorname wie verwandt Straße PLZ/Ort Telefon/Fax O ja O nein Mobil Benachrichtigung nachts b) Name Vorname wie verwandt Straße PLZ/Ort Telefon/Fax O ja O nein Mobil Benachrichtigung nachts

5 5 Betreuung/Vollmacht ja (Kopie) Betreuung ist beantragt: O ja O nein Name/Vorname Straße PLZ/Ort Telefon/Fax Mobil O ja (Kopie) O nein Patientenverfügung Hausarzt Hausarztmodel ja nein Name Straße PLZ/Ort Telefon/Fax Sonstiges

6 6 Facharzt für Name Straße PLZ/Ort Telefon/Fax Sonstiges Besondere Wünsche für den Fall des Versterbens:

7 7 Allgemeiner Aufnahmebogen Inkontinenz O Ja O Nein Ummeldung beim Rathaus O Ja O wird noch erledigt Telefon O Haus O Telekom Zeitung O Ja O Nein Medikamentenbefreiung: O Ja O Nein Wäscheversorgung O Ja O Nein (kostet einmalig 35,00 Euro) Patchen der Wäsche- einnähen O Ja O Nein Generalvollmacht O Ja O Nein Betreuer: Bestimmte Kost zum Essen/Sonderkost: Allgemeine Fragen: Diabetiker Herz- Kreislauferkrankung Allergien bekannnt O ja, welche Infektionskrankheiten O ja, welche Raucher O ja O nein Alkoholiker O ja O nein Formular aufgenommen von: Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und beantrage hiermit die Heimaufnahme. Ich bin damit einverstanden, dass die personenbezogenen Daten in den Systemen des Erich Schumm Stift zur internen Abwicklung gespeichert werden. Die Daten werden nicht an Dritte weitergeleitet. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners bzw.gesetzlichen Vertreters

8 8 Tagespflege Probetag O ja, Datum O nein Aufgenommen als Gast am: Wunschtage: Transport: Angaben zur Betreuung Wohnen Sie alleine? O ja O nein Zugang zur Wohnung Treppe Fahrstuhl Ebenerdig Verlassen der Wohnung ist sichergestellt. Zutritt zur Wohnung: wird selbst geöffnet Angehöriger öffnet sonstige Lösung

9 9 Hilfsmittel Rollator Stock Rollstuhl Zahnprothese Hörgerät Brille Transport Privat Fahrdienst erwünscht (Fahrkosten!) Medikamentenverabreichung Ja Nein erinnern Toilettengang selbstständig Begleitung Hilfe Inkontinenzartikel

10 10 Mahlzeiten Selbstständig Richten Reichen Mundgerecht passiert Probleme/Ressourcen/Fähigkeiten: