Aufnahmebogen für neue Bewohner Dauerpflege/ Kurzzeitpflege

Transkript

1 Aufnahmebogen für neue Bewohner Dauerpflege/ Kurzzeitpflege Tag der Aufnahme : Name: Vorname: Adresse: Telefon: Derzeitiger Aufenthalt: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsname: Familienstand: Konfession: ( Wichtig bitte Kopie des Familienstammbuches mit beifügen Wichtig ) Staatsangehörigkeit: Wichtige Bezugsperson ( Angaben bitte mit Telefon-Nr) (Tochter, Sohn, Bruder, Schwester) Sonstige Angehörige : Im Todesfall: ( Name und Anschrift des Bestattungsunternehmen) _ Tel.: 1

2 Gerichtliche Betreuung : Ja Name/Anschrift des Betreuers : Wirkungskreis der Betreuung : Bitte Kopie des Betreuungsausweise beilegen: Besteht eine Vorsorgevollmacht : Wirkungskreis : Name / Anschrift des Bevollmächtigten: Liegen Besonderheiten vor? ( z.b. Allergien/Herzschrittmachen ) Wenn, welche? : Liegen ansteckende Krankheiten vor? ( Ärztliche Bescheinigung! ) MRSA Hepatitis Tuberkulose Sonstige : Hilfebedarf besteht bei : Körperpflege : Waschen Baden/Duschen Mundpflege Kämmen Rasieren Blasenentleerung Darmentleerung Vorlagenwechsel Wechseln/Entleeren des Urin-/Stomabeutels Bei bestehender Harn/Stuhlinkontinenz bitte Inkontinenzbescheinigung beifügen! 2

3 Ernährung : Nahrungsaufnahme Mundgerechte Zubereitung Getränke anreichen Mobilität : Aufstehen/Zu-Bett-Gehen Umlagern An/Auskleiden Gehen Treppen steigen Rollstuhl Mitgebrachte Hilfsmittel( z.b. Rollstuhl ): Zusätzlicher Beaufsichtigungs-/ Betreuungsbedarf? Aufgrund: Besteht eine Weglauftendenz? Bestehen freiheitsbeschränkende Maßnahmen : Wenn, welche? Liegt ein gerichtlicher Beschluss über die Maßnahmen vor? ( Kopie beigefügt ) Antrag ist gestellt 3

4 Einstufung in die Pflegeversicherung Beantragt am: Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Höherstufung beantragt am: Hausarzt : Name/Anschrift der Krankenkasse: (Versicherten-Nr. angeben ) Name/Anschrift der Pflegekasse : Bitte Krankenversichertenkarte und Personalausweis mitbringen! Wird Rente bezogen, Anzahl d. Rente wenn welche?( Bescheide mitbringen!) RentenversicherungsNr.: Rententräger/Anschrift : 4

5 Besteht Anspruch auf Beihilfen? Wenn, welche? ( Kopie beifügen) Erhalten sie Leistungen vom Sozialamt? ( Bitte Bescheide mitbringen ) Beantragt Wenn, welches Sozialamt : _ Zuzahlungsbefreiungen Sind Sie von Transport und Medikamentenzuzahlungen befreit?, bis Bitte Befreiungsausweis mitbringen! Sind Sie von GEZ Gebühren befreit? GEZ-Nr.: _ Bitte Gebührenbescheid / Befreiungsbescheid mitbringen! 5

6 Persönliche Gegenstände Bringen Sie persönliche Gegenstände / Kleinmöbel mit in die Einrichtung? Ja Wenn, welche? Achtung : Bei Elektrogeräten wie Radio, Fernseher usw. muss eine Bescheinigung eines Fachhändlers Über die fehlerhafte Funktion der Elektrogeräte vorgelegt werden. Eine Inbetriebnahme Der Gerätschaften ist sonst aus versicherungstechnischen Gründen nicht erlaubt. Wäschekennzeichnung Ist Ihre Wäsche gekennzeichnet? Für nicht gekennzeichnete Wäschestücke kann von der Einrichtung keine Haftung Übernommen werden!! Ein Kennzeichnen Ihrer Wäsche kann durch die Einrichtung übernommen werde, Preis : 50,- Euro für das Einnähen von 100 Namenschilder! Welche Wäsche bringen Sie mit? ( Eventuell gesondertes Blatt beifügen ) Artikel : Menge : Marke : Farbe : 6

7 Wenn bei Einzug in die Einrichtung keine Auflistung der persönlichen Gestände und Bekleidung vorliegt, kann kein Ersatzanspruch an die Einrichtung erhoben werden! Die Wäsche sollte Pflegeleicht sein, ( keine Handwäsche ), Wäsche die spezieller Reinigung Bedarf wird gegen entsprechende Gebühr in die Reinigung gebracht. Pflegeartikel Werden eigene Pflegeartikel mitgebracht? Ja Sollen gegen Aufpreis von d. Einrichtung gestellt werden Ort, Datum : Unterschrift 7