Betreutes Wohnen. Seniorenzentrum Parkschlössle Einzelzimmer Doppelzimmer. KurzZeitPflege von bis. Personalien

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1 Badener Straße Karlsruhe Bitte zutreffendes ankreuzen Aufnahmeantrag Seniorenzentrum Parkschlössle Einzelzimmer Doppelzimmer Antrag auf Vormerkung Betreutes Wohnen KurzZeitPflege von bis von der Einrichtung auszufüllen Eingang Eintritt Wohnbereich Zimmer Bitte nur weiße Felder ausfüllen Personalien Geburtsname Vorname Staatsangehörigkeit Telefon Geburtstag Geburtsort Familienstand Konfession Beruf (zuletzt ausgeübter) Personalien Ehepartner/Ehepartnerin (auch verstorbener oder geschiedener), Geburtsname Beruf Konfession Geburtstag Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Datum der Eheschließung Ort der Eheschließung Datum der Ehescheidung Ort der Ehescheidung 1

2 Angehörige, Lebenspartner, und/oder Bekannte Dienst- Dienst- Dienst- Dienst- Dienst- Dienst- Dienst- 2

3 Hausarzt Krankenkasse/Pflegekasse Sachbearbeiter Liegt eine anerkannte Pflegestufe vor seit Pflegestuf e Versicherungs-Nr Härtefall zusätzl. Betreuung bei KZP ( B i t t e K o p i e d e s B e s c h l u s s e s d e r K r a n k e n k a s s e b e i f ü g e n ) Einstufung beantragt am durch Liegt Zuzahlungsbefreiung der Krankenkasse für Rezeptgebühren und Krankentransport vor gültig bis Befindet sich Heimplatzbewerber/in im Krankenhaus Ort Wurde ein Bestattungsvorsorgevertrag geschlossen Bestattungs -institut beantragt am Vertrags- Nr. 3

4 Betreuung nach dem Betreuungsgesetz Beschluss des Amtsgerichts vom Aktenzeichen ( B i t t e K o p i e d e s B e s c h l u s s e s b e i f ü g e n ) wurde beantragt am beim Amtsgericht wird beantragt/wurde angeregt gerichtlich bestellte/r Betreuer/in / vorgeschlagene/r Betreuer/in für die Bereiche Vermögenssorge Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfürsorge Freiheitsentziehende Maßnahme Vollmacht erteilt an Art der Vollmacht Generalvollmacht Finanzielle Vollmacht Betreuungsverfügung/Vorsorgevollmacht ( B i t t e K o p i e b e i f ü g e n ) Finanzierung Die Heimkosten werden bezahlt aus Es besteht Anspruch auf Beihilfe (Pensionäre) Es wird/wurde Sozialhilfeantrag gestellt am durch Kostenübernahmebescheid des Sozialamtes B i t t e K o p i e b e i f ü g e n ) Einkommen Sonstige Unterlagen: Patientenverfügung Vermögen bei Vertragspartner / Unterzeichnung Heimvertrag Dienst- 4

5 Rechnungsempfänger Dienst- Datum Unterschrift Heimplatzbewerber/in bzw. Antragsteller/in Zusatzfragen, falls Heimplatzbewerberin/Heimplatzbewerber nicht selbst unterzeichnen Wer stellt den Antrag In welcher Eigenschaft Angehörige/r Ist der/die Kunde hierüber informiert # Vorname Gerichtlich bestellte/r Betreuer/in Bevollmächtigte/r Soweit vorhanden, fügen Sie bitte folgende Anlagen bei Ärztlicher Fragebogen Kopie des Einstufungsbescheides der Pflegekasse Kopie des Betreuungsbeschlusses des Amtsgerichts Kopie der Generalvollmacht Kopie der Vollmacht finanzielle Angelegenheiten Kopie der Betreuungsverfügung/Vorsorgevollmacht Kopie der Patientenverfügung/des Patiententestamentes Kopie des Kostenübernahmebescheides des Sozialamtes Den Aufnahmeantrag senden Sie bitte an Heimstiftung Karlsruhe Seniorenzentrum Parkschlössle Badener Straße Karlsruhe Bei Rückfragen erreichen Sie uns unter Telefon-Nr. Fax-Nr. Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? 07 21/ / parkschloessle@heimstiftung-karlsruhe.de Internet Werbung Freunde/Bekannte Telefonbuch Arzt Krankenhaus Ambulanter Pflegedienst Tagespflegeeinrichtung Seniorenbüro der Stadt Karlsruhe Sonstige Seniorenberatungsstelle 5