ANGABEN zur PERSON Familienname / Titel geboren am dzt. wohnhaft in PLZ, Ort. ÄRZTLICHE VERSORGUNG Name Adresse Telefon Fax

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1 ANTRAG zur HEIMAUFNAHME - KURZZEITPFLEGE am, Bitte alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantworten bzw. zutreffendes ankreuzen. AUFNAHME: ENTLASSUNG: ANGABEN zur PERSON Familienname / Titel geboren am dzt. wohnhaft in PLZ, Ort bei Frauen Geburtsname Geburtsort dzt. Straße Hausnummer Vorname Staatsbürgerschaft Telefonnummer Familienstand Religionsbekenntnis wohnhaft seit ANGEHÖRIGE Vertrauenspersonen Sohn/ Tochter Name Einkünfte ja / nein Straße PLZ Ort Telefon ÄRZTLICHE VERSORGUNG Name Adresse Telefon Fax Hausarzt Beh. Arzt i. KH Heimarzt Krankenkasse e-card Zusatzversicherung Rezeptgebühr befreit nicht befreit Antrag gestellt am MELDENACHWEIS Herr/Frau.... ist seit... Gemeindemäßige Fertigung mit Stempel in der Gemeinde. gemeldet. 16-ANTRAG _Heimaufnahme_KURZZEIT_NEU Seite

2 FRÜHERE UNTERBRINGUNG in HEIMEN oder ähnlichen Einrichtungen ZUSCHUSS DES LANDES IM LAUFENDEN JAHR BEREITS BEANTRAGT: Nein: Ja: Wenn ja, für wie viele Tage: ANGABEN zum monatlichen EINKOMMEN Pensionsversicherungsanstalt der Versicherungsnummer Höhe der Nettopension laut Bescheid vom bzw. letzter Kontoauszug ANGABEN über den Bezug von PFLEGEGELD Auszahlende Pensionsversicherung genehmigt am Pflegestufe Höhe des Pflegegeldes Neuer Antrag gestellt am ärztliche Untersuchung am SONSTIGE ANGABEN UND BEMERKUNGEN 16-ANTRAG _Heimaufnahme_KURZZEIT_NEU Seite

3 FOLGENDE UNTERLAGEN SIND BEI ANMELDUNG BEIZUBRINGEN Aufnahmeantrag Pensionsbescheid(e) bzw. aktueller Kontoauszug Einkommensbescheid(e) Bescheid über Pflegegeld Ärztlicher Fragebogen Pflegerelevante Informationen Bescheid über Sachwalterschaft e-card Kaution Anmeldung/Depotgeld Die Leibwäsche ist mit einem wasserfesten Stift mit den Anfangsbuchstaben des Namens zu markieren (z.b. Kaindl Franz K.Fr.) Hinweis: werden Einlagen benötigt, so sind diese von zu Hause mitzubringen. Das Alten- und Pflegeheim Axams Birgitz Grinzens ist nicht eingerichtet zur Aufnahme von psychisch Kranken, die in geschlossenen Abteilungen gehalten werden müssen und für Bewohner mit Infektionskrankheiten, die laut ärztlicher Empfehlung auf Isolationsstationen betreut werden sollen. Weiters sind wir nicht in der Lage, Bewohner aufzunehmen, die eine ständige Rufbereitschaft eines Arztes erfordern. Vor Aufnahme des Bewohners ist es daher erforderlich durch unsere Pflegedienstleitung eine Begutachtung durchzuführen. Diese kann bei uns direkt im Haus (kostenlos) oder beim Bewerber zu Hause (Pauschale 25,00 in Verbandsgemeinden, 50,00 in Krankenanstalten und außerhalb der VBG) erfolgen. Unter bestimmten Voraussetzungen wird für die Kurzzeitpflege vom Amt der Tiroler Landesregierung beziehungsweise vom Bundessozialamt eine Förderung gewährt siehe Beilage. HEIMKOSTEN, KAUTION und SICHERHEITSLEISTUNG: Kaution Anmeldung/Depotgeld: Mit der Anmeldung ist eine Kaution in der Höhe von 100,00 für die Bearbeitung der Aufnahmeunterlagen zu hinterlegen. Bei der endgültigen Aufnahme in das Alten- und Pflegeheim wird diese Kaution in ein Taschengelddepot umgewandelt. Bei Ableben des Aufnahmebewerbers vor Heimeintritt wird die Kaution rückerstattet, bei Rückzug der Anmeldung durch den Aufnahmebewerber verbleibt die Kaution beim Altersheimverband westliches Mittelgebirge als Bearbeitungsgebühr. Sicherheitsleistung: Die Sicherheitsleistung beträgt 300,-- und dient der Sicherstellung von Entgelt-, Schadenersatz- und Bereicherungsansprüchen des Heimträgers gegen den/die Heimbewohner/in, die auf Grund des Heimvertrages gegen diese/diesen zustehen. Wird die Sicherheitsleistung in Anspruch genommen, ist der/die Heimbewohner/in verpflichtet, diese unverzüglich auf die ursprüngliche Höhe zu ergänzen. Das Entgelt für die Leistungen gemäß 8, 9 und 10 des Heimvertrages sowie Kaution und Sicherheitsleistung in Höhe von 400,00 sind im Vorhinein spätestens drei Tage vor Heimeintritt in bar zu bezahlen. BETTFREIHALTEGEBÜHR Nach Fixierung des Aufnahmetermins wird der Heimplatz für max. 1 Woche kostenlos freigehalten. Sollte sich die Heimaufnahme aus gesundheitlichen oder anderen Gründen länger verzögern, und das Bett soll freigehalten werden, so ist für die weitere Reservierung eine Freihaltegebühr in Höhe des Tarifes für Wohnen abzüglich Verpflegung, derzeit 39,10/Tag, zu bezahlen. 16-ANTRAG _Heimaufnahme_KURZZEIT_NEU Seite

4 Die Unterbringung für eine Kurzzeitpflege erfolgt im Doppelzimmer. HEIMKOSTEN PRO TAG (Abrechnung nach Kalendertagen) Netto ab zzgl. gesetzlicher MwSt., derzeit 10%. Bundes- Pflegegeld (Stufe) HEIM- GEBÜHREN Heimkosten Bei Kurzzeitpflege wird mindestens Stufe 3 verrechnet Investitionskosten- Beitrag für auswärtige Gemeinden (gilt für alle Personen außerhalb von Axams, Birgitz und Grinzens *) Abzug vom Tarif bei Krankenhausaufenthalt Stufe 3 451,80 Teilpflege 1 97,79 13,33 7,00 Stufe 4 677,60 Teilpflege 2 117,26 13,33 7,00 Stufe: 5 920,30 Vollpflege 135,41 13,33 7, , ,90 * dieser Betrag wird teilweise von den Wohnortgemeinden über Antrag übernommen Die Heimaufnahme für oben genannte Person wird beantragt Die Anmeldung ist für den Antragsteller verbindlich. Mit Unterfertigung bestätigt der Antragsteller die vollständige und wahrheitsgetreue Beantwortung der Fragen. Eine verbindliche Zusage seitens des Trägers kann erst nach Vorliegen aller Unterlagen erfolgen. Der Antragsteller nimmt die oben angeführten Voraussetzungen und Bedingungen zur Kenntnis und bestätigt, dass er auch über die Vorschriften des Tiroler Mindestsicherungsgesetzes ausreichend informiert wurde. Die Bestimmungen des Antrages auf Heimaufnahme sowie des beiliegenden Heimvertrages wurden gelesen und akzeptiert...., am (Unterschrift) Vertreter des Heimbewohners / der Heimbewohnerin: Sachwalter/in Einstweilige/r Sachwalter Schriftlich Bevollmächtigte/r Mündlich Bevollmächtigte/r 16-ANTRAG _Heimaufnahme_KURZZEIT_NEU Seite

5 Wir stehen Ihnen für weitere Auskünfte gerne zur Verfügung: Sekretariat: Hildegard Pfurtscheller 05234/67500 Buchhaltung: Rosi Hufnagl 05234/ Sekretariat: Monika Reinhardt 05234/ Pflegedienstleitung: DGKP Günter Hofmann MSc 05234/ Heimleiter: Mag. Bernhard Reitinger 05234/ ANTRAG _Heimaufnahme_KURZZEIT_NEU Seite