ANTRAG AUF PFLEGEFÖRDERUNG

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1 An das Amt der Kärntner Landesregierung Abteilung 4 (Kompetenzzentrum Soziales) Mießtalerstraße Klagenfurt ANTRAG AUF PFLEGEFÖRDERUNG zur Unterstützung der Pflege zu Hause gemäß den Richtlinien der Kärntner Landesregierung Beim Amt der Kärntner Landesregierung einzureichen! Erstantrag Folgeantrag 1. Angaben zur pflegebedürftigen Person (Antragsteller): Familienname... Vorname... Familienname zur Zeit der Geburt... SV-Nr.... Datum und Ort der Geburt... weiblich männlich ledig verheiratet verwitwet geschieden Österreichischer Staatsbürger ja nein Aufenthaltstitel...

2 Hauptwohnsitz seit... Plz./Ort... Straße/Hausnummer... Tel.-Nr.... Bankinstitut... BIC... IBAN... Liegt mit dem pflegenden nahen Angehörigen ein gemeinsamer Haushalt vor? ja nein 2. Angaben zur antragstellenden Person, wenn nicht ident mit der pflegebedürftigen Person Familienname... Vorname... Straße/Hausnummer... Tel.-Nr.... gesetzliche Vertretung Sachwalterschaft (Bestellungsbeschluss beizulegen) Vollmacht (beizulegen) Vertretungsbefugnis naher Angehöriger gem 10 Abs. 4 AVG Vertretungsbefugnis naher Angehöriger gem 284b ABGB (Registrierungsbestätigung von Notar beizulegen) 3. Angaben zum pflegenden nahen Angehörigen (Hauptpflegeperson) Verwandtschaftsverhältnis: verwandt in gerader Linie:... (zb Vater, Mutter, Kind, Enkel, Urenkel, Großvater, Großmutter) Ehegatte/Ehegattin eingetragener Partner/eingetragene Partnerin Lebensgefährte/Lebensgefährtin Nichte/Neffe Bruder/Schwester Schwiegerkind Schwiegermutter/-vater Schwager/Schwägerin Wahl-/Stief- und Pflegekind Wahl-/Stief- und Pflegeeltern

3 Familienname... Vorname... Familienname zur Zeit der Geburt... SV-Nr.... Datum und Ort der Geburt... Österreichischer Staatsbürger ja nein Aufenthaltstitel:... Hauptwohnsitz seit... Plz./Ort... Straße/Hausnummer... Tel.-Nr Angabe zur Pflege: Der Antragsteller wird ständig durch den nahen Angehörigen gepflegt? ja nein Wenn ja, seit wann?... Pflegestufe... seit... Persönlicher Pflegeaufwand des Pflegenden in Stunden/Monat (nach eigener Einschätzung) Werden professionelle Pflegedienstleistungen in Anspruch genommen? ja nein Wenn ja, welcher Art (Hauskrankenpflege, Hauskrankenhilfe, Heimhilfe)? Ausmaß der zugekauften Leistungen in Stunden/Monat:... (Nachweis lt. Richtlinien bzw. Infoblatt)

4 Anbieter der Dienstleistungen:... Wird der Pflegling auch durch andere Angehörige gepflegt? ja nein Wenn ja, durch wen? (Name, Adresse, Telefonnummer, Pflegeintensität in Stunden/Monat) Werden sonstige Förderungen des Bundes oder des Landes betreffend die Pflege oder pflegende Angehörige in Anspruch genommen? (bezieht sich sowohl auf die pflegebedürftige als auch die pflegende Person) Eidesstattliche Erklärung: Ich als Antragsteller erkläre an Eides statt, dass die Pflege überwiegend durch nahe Angehörige seit mindestens 6 Monaten erbracht wird und keine Unterstützungen auf Grund der Art 15a B-VG Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern über die gemeinsame Förderung der 24-Stunden-Betreuung, LGBl. Nr. 44/2009, keine teil- oder stationäre Leistungen im Sinne des 13 K-ChG bzw. 11 K-MSG (bspw. Heimunterbringung, ) und keine Unterbringung in geriatrischen Krankenanstalten (Abteilungen) im Rahmen der sozialen Mindestsicherung bei Krankheit gemäß 14 Abs. 2 K-MSG in Anspruch genommen werden Unterschrift

5 6. Datenschutzrechtliche Zustimmung: Ich stimme zu, dass die in diesem Antrag enthaltenen Daten automationsunterstützt beim Amt der Kärntner Landesregierung verarbeitet werden; zum Zweck der Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Gewährung einer Pflegeförderung gemäß 2 der Richtlinien die erforderlichen Daten, insbesondere solche über die Leistungsgewährung aufgrund anderer Grundlagen, verwendet und von den jeweils leistenden Stellen im Einzelfall abgefragt werden dürfen; dass die in diesem Antrag enthaltenen Daten anonymisiert für statistische Auswertungen und wissenschaftliche Studien zur Verfügung stehen und automationsunterstützt verarbeitet sowie beim Amt der Kärntner Landesregierung gespeichert werden können. Die Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden Unterschrift 5. Erklärung: Ich erkläre: dass ich das Informationsblatt zu den Richtlinien über die Abwicklung der Pflegeförderung gelesen und zur Kenntnis genommen habe; dass meine im Antrag gemachten Angaben richtig, wahr und vollständig sind. Ich verpflichte mich: Änderungen von Voraussetzungen, die für die Gewährung der Pflegeförderung maßgeblich sind, unverzüglich der Abteilung 4 (Kompetenzzentrum Soziales) des Amtes der Kärntner Landesregierung bekannt zu geben und allfällig zu Unrecht in Anspruch genommene Leistungen zurückzuzahlen Unterschrift Antragsteller

6 Dem vollständig ausgefüllten Antrag sind folgende Nachweise in Kopie anzuschließen: ausgefüllter Antrag auf Pflegeförderung letzter rechtskräftiger Pflegegeldbescheid/das letzte rechtskräftige Urteil über die Zuerkennung eines Pflegegeldes in Kopie Meldezettel des Antragstellers und des pflegenden Angehörigen (nicht älter als 3 Monate) oder gemeindeamtliche Bestätigung auf Antrag Österreichischer Staatsbürgerschaftsnachweis (oder gemeindeamtliche Bestätigung auf Antrag) bzw. Nachweis über den rechtmäßigen Aufenthalt Kopie der letzten drei Monatsabrechnungen des allfällig in Anspruch genommenen Anbieters mobiler sozialer Dienste bei besachwalterten Personen der Sachwalterbestellungsbeschluss bei einer Vertretungsbefugnis naher Angehöriger im Sinne 284b ABGB die Registrierungsbestätigung des Notars bei Einschreiten eines Bevollmächtigten die Vollmacht

7 Bestätigung der Wohnsitzgemeinde/des Magistrates: Hiermit wird bestätigt, dass der pflegebedürftige Angehörige im Sinne Punkt 1 des Antrages an der im Antrag angegebenen Adresse den Hauptwohnsitz seit mindestens einem halben Jahr hat; die österreichische Staatsbürgerschaft innehat Bestätigung der Meldebehörde Fertigung Bestätigung der Wohnsitzgemeinde/des Magistrates: Hiermit wird bestätigt, dass der hauptpflegende nahe Angehörige im Sinne Punkt 3 des Antrages an den im Antrag angegebenen Adresse den Hauptwohnsitz seit mindestens einem halben Jahr hat; die österreichische Staatsbürgerschaft innehat Bestätigung der Meldebehörde Fertigung