Antrag Heimaufnahme Vormerkung

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1 W I C H T I G!!!! Fibu: Rezeptgebührenbefreit: Ja Nein Kurat-Schranz-Weg 2 I A-6170 Zirl T I F info@szenzi.at I zur Antrag Heimaufnahme Vormerkung Kurzzeitpflege vom bis Bitte alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantworten bzw. zutreffendes ankreuzen. ANGABEN ZUR PERSON: Familienname Soz.ver.nr./Geboren am Wohnhaft in PLZ Ort Vorname Geburtsort Straße Hausnummer Bei Frauen Geburtsname Staatbürgerschaft Telefonnummer Familienstand seit Religion Wohnhaft seit ANGEHÖRIGE: Gatte/Gattin Sohn, Tochter Name Adresse, Telefon Sachwalter oder Vertrauensperson in allen Angelegenheiten: 1

2 ÄRZTLICHE VERSORGUNG Hausarzt Krankenkasse Beh. Arzt i. KH Zusatzversicherung Name Telefon FRÜHERE UNTERBRINGUNG in Heimen oder ähnlichen Einrichtungen ANGABEN ZUM MONATLICHEN EINKOMMEN (Belege erforderlich) Pensions- Versicherungsanstalt Höhe der Nettopension laut Bescheid vom ANGABEN ÜBER DEN BEZUG VON PFLEGEGELD (Belege erforderlich) Auszahlende Pensionsversicherung Pflegestufe Höhe des Pflegegeldes Neuer Antrag gestellt am ANGABEN ÜBER BARVERMÖGEN (Nachweis in Kopie) Bank/Bankleitzahl Art Sparbuch/Konto Betrag Datum 2

3 ANGABEN ÜBER BESITZ (Nachweis erforderlich) Art des Besitzes Einlagezahl Haus/Eigentumswohnung/Liegenschaft Verkehrswert Die Mehrwertsteuer wird derzeit vom Land getragen und daher dem/der Bewohner/in nicht verrechnet. Nähere Infos siehe unter Link: Zusätzliche Kosten, welche vom Bewohner außerordentlich in Auftrag gegeben werden, sind nicht in der Grundversorgung enthalten und werden daher eigens verrechnet. Die Heimaufnahme für die genannte Person wird beantragt. Die Anmeldung ist für den Antragsteller verbindlich. Mit Unterfertigung bestätigt der/die Antragsteller/in die vollständige und wahrheitsgetreue Beantwortung der Fragen. Eine verbindliche Zusage seitens des Trägers kann erst nach Vorliegen aller Unterlagen erfolgen. Der/Die Antragsteller/in nimmt die oben angeführten Vorraussetzungen und Bedingungen zur Kenntnis und bestätigt, dass er/sie auch über die Vorschriften des Tiroler Grundsicherungsgesetztes ausreichend informiert wurde. Für die Abrechnung und Zahlung der Heimgebühren lt. Antrag ist verantwortlich. Die Bestimmungen des Antrages auf Heimaufnahme sowie des beiliegendes Heimvertrages wurden gelesen und akzeptiert. Ich/wir: Wohnhaft in: erkläre/n hiermit sämtliche Kosten bezüglich des Heimaufenthaltes von zu ungeteilter Hand zu übernehmen, die nicht von anderen Kostenträgern (zb Sozialhilfe) übernommen werden. Zirl, am Unterschrift des Aufnahmewerbers 3

4 Vertreter des Heimbewohners/der Heimbewohnerin: Sachwalter/in einstweilige/r Sachwalter/in schriftl. Bevollmächtige/r mündl. Bevollmächtige/r Für weitere Auskünfte stehen wir gerne zur Verfügung: Heimleiter: Robert Kaufmann / / 600 Pflegedienstleitung: Dipl. SR Martina Laner / / 602 Sekretariat: Jasmin Kainz u. Sabine Walder / / 501 4

5 Erforderliche Beilagen Geburtsurkunde Staatsbürgerschaftsnachweis Meldezettel Gerichtsbeschluss über Sachwalterschaft Bestätigung für den Auswärtigenzuschlag Ihrer Wohnsitzgemeinde, falls ihr ordentlicher Wohnsitz nicht in Zirl ist. Eine Einzugsermächtigung zum Heimeintritt ist unbedingt erforderlich! Wir bieten die Möglichkeit zur Depotgeldverwaltung an und bitten um einmalige Einzahlung von vorerst 100,-- Einkommensunterlagen Einkommensnachweise (Pensionsbestätigungen) in Kopie Bescheid über das Pflegegeld Ersparnisse (Sparbuch, Wertpapiere etc.) in Kopie Übergabe-/Schenkungsvertrag aktueller Kontoauszug Kapital-/ Sterbeversicherungen (z.b Lebensversicherungen; Wiener Verein) Private Krankenversicherung (werden von den Grundsicherungsträgern nicht anerkannt und müssen vom Heimbewohner aus dem verbleibenden Taschengeld oder seinen Angehörigen selbst bezahlt werden). E-card Sonstiges 5