Sexuell übertragbare Infektionen Sexually Transmitted Infections

Eingereicht: 17.9.2013 Angenommen: 6.1.2014 Interessenkonflikt Keiner. DOI: 10.1111/ddg.12310 English online version on Wiley Online Library Sexuell übertragbare Infektionen Sexually Transmitted Infections Wolfgang Fuchs, Norbert H. Brockmeyer Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Redaktion Prof. Dr. Jan C. Simon, Leipzig Zusammenfassung In kaum einem anderen Gebiet der Medizin erleben Infektionen, die in den 1980er und 1990er Jahren teilweise eine Rarität im klinischen Alltag darstellten, eine Renaissance, wie dies in der Venerologie derzeit beobachtet werden kann. Die zunehmenden Infektionen im europäischen Raum, welche auch in der großen Mobilität der Bevölkerung begründet ist, sowie die sich ausbreitenden bakteriologischen Resistenzen, stellen Gesundheitsberufe vor neue Aufgaben. Die WHO geht von mehr als 340 Millionen Erkrankungsfällen weltweit pro Jahr aus. Erkrankungen durch sexuell übertragbare Infektionen (STI) im engeren Sinne sind Syphilis, Gonorrhoe, Lymphogranuloma venereum, Granuloma inguinale und das Ulcus molle. Im weiteren Sinne gehören jedoch alle Erkrankungen dazu, welche überwiegend durch Infektionen bei sexuellen Kontakten übertragen werden können. Hierbei ist der Begriff sexuelle Kontakte sehr weit zu fassen, also einbeziehend enge körperliche Kontakte bis hin zu allen Varianten des Geschlechtsverkehrs. Der vorliegende CME-Artikel gibt einen Überblick über die häufigsten, im klinischen Alltag auftretenden sexuell übertragenen Infektionen. Sowohl Grundlagen als auch neuere Entwicklungen werden im Folgenden besprochen. Summary In no other medical field former rare infections of the 1980 th and 1990 th occur again as this is seen in the field of venerology which is as well based on the mobility of the population. Increasing rates of infections in Europe, and increasing bacteriological resistances face health professionals with new challenges. The WHO estimates more than 340 million cases of illnesses worldwide every year. Diseases caused by sexually transmitted infections (STI) in a strict sense are syphilis, gonorrhea, lymphogranuloma venereum, granuloma inguinale, and chancroid. In a wider sense, all illnesses are included which can mainly be transmitted through sexual contact. The term sexual contact has to be seen widely, from close physical contact to all variants of sexual behavior. This CME article is an overview of the most common occurring sexually transmitted infections in clinical practice. Both, basic knowledge as well as recent developments are discussed below. Einleitung Seit Beginn der Geschichtsschreibung finden sich über alle Epochen hinweg Aufzeichnungen und Beschreibungen von sexuell übertragbaren Infektionen (STI). In wirtschaftlich schlechten Zeiten stiegen die Fallzahlen an STI teils so drastisch 451

an, dass wegen des erhöhten Versorgungsbedarfes um 1917 in Großbritannien das Fachgebiet der genitourethralen Medizin etabliert wurde, welche alle Facetten der sexuellen Gesundheit bis heute beinhaltet. Nicht nur der Mensch und dessen sexuelles Verhalten, sondern auch die den sexuell übertragbaren Infektionen zugrundeliegenden Erreger haben sich gewandelt. Die Gonokokken z. B. sind gegen fast alle Antibiotikaklassen resistent. Dass eine ähnliche Entwicklung nun auch bei Chlamydien beobachtet werden kann, sollte erkennen lassen, dass es dringend eines neuerlichen Frühlings der sexuellen Präventionsarbeit bedarf, wie dies etwa in den 1980er Jahren in Bezug auf die HIV-Infektionen der Fall war. Jährlich etwa 25 0 000 Todesfälle weltweit durch HPV-assoziierte Zervixkarzinome verdeutlichen vor allem eines: Sexuell übertragbare Infektionen sind keine Erkrankungen des jugendlichen Leichtsinns. Sie können Menschen aller Altersklassen, jeder sexuellen Orientierung und aller sozioökonomischen Schichten betreffen. Der Appell gilt daher allen Gesundheitsberufen, aktuelle gesellschaftliche Veränderungen auch in anamnestische und diagnostische Überlegungen mit einzubeziehen, um so Früherkennung und optimale Behandlung zu gewährleisten. Neisseria gonorrhoeae (Tabelle 1) Gonokokken besitzen die Fähigkeit, einerseits durch Plasmide, andererseits durch chromosomale Veränderungen Resistenzen zu entwickeln und diese untereinander weiter zu geben. Albert Neisser beschrieb 1879 erstmalig dieses gramnegative, paarweise (semmelförmig) angeordnete Bakterium. Historische Aufzeichnungen und Krankheitsbeschreibungen finden sich bereits im 3. Buch Moses der Bibel. Neisseria gonorrhoeae zeigen eine ausgeprägte Affinität zu Zylinderepithel, wohingegen geschichtetes Plattenepithel und Übergangsepithel fast nicht infiziert werden. Gonokokken besitzen die Fähigkeit, einerseits durch Plasmide, andererseits durch chromosomale Veränderungen Resistenzen zu entwickeln und diese untereinander weiter zu geben. Seit längerem sind sowohl gegen Penicillin als auch gegen Makrolid-, Tetracyclin- und Fluorchinolon-Antibiotika Resistenzen bekannt. Neuere Daten zeigen ergänzend eine Resistenzbildung gegen Cefixim sowie Ceftriaxon. Gegen Gonokokken entsteht aufgrund variabler Oberflächenantigene keine Immunität. Daher sind Reinfektionen möglich und häufig. Klinisches Bild der Gonorrhoe Eine Gonokokkeninfektion kann sowohl genital oder rektal als auch pharyngeal und extragenital (gonorrhoische Blepharokonjunktivitis) auftreten. Doppelinfektionen von Gonorrhoe und Chlamydien treten bei bis zu 20 % der Patienten auf. Eine Gonokokkeninfektion kann sowohl genital oder rektal als auch pharyngeal und extragenital (gonorrhoische Blepharokonjunktivitis) auftreten. Bei der genitalen Gonorrhoe entwickelt sich beim Mann etwa 2 6 Tage nach der Infektion meist ein ausgeprägter eitriger Ausfluss. Bei Frauen kann die Gonorrhoe häufig symptomlos verlaufen und damit unerkannt bleiben. Die gonorrhoische Urethritis (GU) stellt zirka 20 % der infektiösen Urethritisformen dar. Per definitionem liegt eine Urethritis bei mehr als fünf Leukozyten in fünf Gesichtsfeldern bei 400facher Vergrößerung im Ausstrichpräparat und bei mehr als zehn Leukozyten in fünf Gesichtsfeldern im Erststrahlurin vor. Die typischen klinischen Beschwerden mit eitrigem Ausfluss, der als Bonjour-Tropfen bei Männern bezeichnet wird, oder Schmerzen, die wie Glasscherben in der Harnröhre beschrieben werden, können in deutlich abgeschwächter Form auftreten. Rein klinisch kann man bei Vorhandensein eines mehr oder weniger glasig-wässrigen Exsudates eine Gonorrhoe nicht von einer Chlamydien-Infektion oder Nicht-gonorrhoischen-Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU) unterscheiden. Doppelinfektionen von Gonorrhoe und Chlamydien treten bei bis zu 20 % der Patienten auf. Bei aufsteigenden Infektionen kann es zur weiteren Infektion der Pars posterior der Harnröhre (Urethritis gonorrhoica posterior), Prostatitis, Vesiculitis, Funikulitis, Epididymitis, Cowperitis, 452

Tabelle 1 Quelle: DSTIG, Leitfaden STI-Therapie; www.dstig.de. Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose Gonorrhoe Ceftriaxon* 1,0 g nur bei nachgewiese- NAAT (Material: Abstrich [urethral, Neisseria urogenital, i.v./i.m. einmalig ner Empfindlichkeit zervikal, vulvovaginal, anal, kon- gonorrhoeae rektal, zusammen mit (Kultur!) z. B. junktival, pharyngeal], bei Männern pharyngeal Azithromycin 1,5 g urogenital/rektal: auch Erststrahlurin) Vor p.o. einmalig Cefixim 400 mg Pharyngeal pos. NAAT-Ergebnisse Therapiebeginn p.o. zusammen mit mit 2. Test bestätigen (NAAT mit Kultur anlegen! Azithromycin 1,5 g anderem Target oder mittels Kultur) jeweils einmalig Kultur (Selektivmedien, 5 10 % pharyngeal: CO2, 35 37 C, 70 80 % rel. Azithromycin 2,0 g Luftfeuchtigkeit) plus ggf. bioche- p.o. einmalig mische/ molekulare Identifizierung; Kindern Bei Neugeborenen u. Kindern < 50 kg/ KG: Ceftriaxon* 50 mg/kg/kg (max. 125 mg) i.v./i.m. einmalig Bei Kindern 50 kg/kg: Ceftriaxon* Resistenzanalyse (Material: Abstrich wie für NAAT [s. o.]) Mikroskopie: (Material: Abstrich mittels Kultur wie für NAAT [s. o.]) Therapiekontrolle erforderlich (Klinik/Kultur nach 3 7 Tagen, NAAT nach 3 Wochen) Vor Therapie sollte Gonokokken-Nachweis und Kultur erfolgen! 0,5 1,0 g i.v./i.m. Gonoblennorrhoe Notfall! Kalkulierte Therapie immer sofort starten. Therapieoptionen wie oben; zusätzlich Lavage mit reichlich 0,9%iger Kochsalzlösung! Kindern (Prophylaxe) 1 % Silbernitrat (AgNO 3 ) Disseminierte Gonokokkeninfektion (DIG) (Sepsis) Ceftriaxon* 1 g i.v. alle 24 Stunden, 7 d Klinik: (Sepsiszeichen, gelenknahe Pusteln) und Blutkultur mit Antibiogramm *Cave: Kreuzallergie der β-lactame. Zur i.m.-gabe wird 1,0 g Ceftriaxon-Pulver in 4 ml 1 %iger Lidocainhydrochlorid-Lösung gelöst. Injektion in ein oder zwei Portionen (re/li) tief intragluteal. Lidocain darf niemals intravenös appliziert werden! Bei Frauen verläuft eine Gonorrhoe zu 50 % symptomfrei. Es treten isolierte urethrale Infektionen auf, sodass die Erregerdiagnostik sowohl von der Zervix als auch vom Ostium urethrae durchgeführt werden muss. Cavernitis sowie weiterführend zu Gonokokkensepsis, Perihepatitis gonorrhoica, Endokarditis, Meningitis und Gonarthritis kommen. Bei Frauen verläuft eine Gonorrhoe zu 50 % symptomfrei. Als Ort der Primärinfektion ist am häufigsten die Cervix betroffen. Klinisch zeigt sich ein vermehrter vaginaler Ausfluss. Es treten jedoch auch isolierte urethrale Infektionen auf, sodass die Erregerdiagnostik sowohl von der Zervix als auch vom Ostium urethrae durchgeführt werden muss. Aszendierende Infektionen per continuitatem im Urogenitaltrakt stellen wie bei Männern ein Reservoir für weitere Infektionen dar. Bis zu 20 % der infizierten Frauen erkranken durch N. gonorrhoeae an akuter Salpingitis oder PID (pelvic inflammatory disease). Häufig zeigt sich eine begleitende Infektion der Bartholin-Drüsen. Klinisch präsentiert sich dieses häufig als Labienschwellung. In sehr seltenen Fällen kommt es zur perigonorrhoischen Hepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom) mit begleitender Inflammation von Peritoneum. 453

Aufgrund der hohen Infektiosität der Erreger reduziert der Gebrauch eines Kondoms bei sexuellen Kontakten zwischen Männern und Frauen eine Infektion um rund 60 %. Das Vorhandensein einer pharyngealen Gonorrhoe bietet klinisch sehr wenige Charakteristika. Sie stellt jedoch eines der größten Erregerreservoire dar, da bei ungeschützter Fellatio zu rund 25 % eine Ansteckung erfolgt. Die anorektale Gonokokkeninfektion verläuft ebenfalls häufig symptomarm bzw. asymptomatisch. Mögliche Symptome sind Blut- und Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, eitrige Sekretion, Druckgefühl und Tenesmen. Des Weiteren kann es zum Defäkationsschmerz kommen. Juckreiz und Erythem können als sogenannte Sekundärphänomene im Sinne eines toxisch-irritativen Analekzems auftreten. Diagnostik Die Diagnostik mittels Bakterienkultur ist Goldstandard. Sie ist für Material aus Zervix, Urethra, Rektum und Rachen geeignet und zeigt für Proben aus dem Genitalbereich eine hohe Sensitivität. Beim klinischen Verdacht einer Gonorrhoe sollte eine Erregerdiagnostik nicht nur urethral, sondern auch pharyngeal und anal erfolgen. Die Diagnostik mittels Bakterienkultur ist Goldstandard. Sie ist für Material aus Zervix, Urethra, Rektum und Rachen geeignet und zeigt für Proben aus dem Genitalbereich eine hohe Sensitivität. Durch den verbreiteten Einsatz von Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT), die neben einer erhöhten Spezifität den Vorteil haben, gleichzeitig eine Chlamydieninfektion nachweisen zu können, ist der kulturelle Nachweis der Gonorrhoe in den letzten Jahren in den Hintergrund getreten. Aufgrund der aktuellen Resistenzproblematik sollte die Diagnostik mittels Kultur jedoch wieder durchgeführt werden [1, 2]. Beim klinischen Verdacht einer Gonorrhoe sollte eine Erregerdiagnostik nicht nur urethral, sondern auch pharyngeal und anal erfolgen. Bei Auftreten einer Gonorrhoe ist ein Screening hinsichtlich weiterer STI (Chlamydien, Syphilis, HIV-Infektion) obligat. Zur HIV-Testung muss eine Einverständniserklärung des Patienten vorliegen. Komplikationen Neben einer prolongierten Symptomatik durch ungezielten Antibiotikaeinsatz stellen die postgonorrhoische Arthritis sowie aszendierende Infektionen bei Frauen die häufigsten Komplikationen dar. In seltenen Fällen kann es zur hämatogenen Streuung mit Gonokokkensepsis kommen. Therapie Die bisherige Therapie mit oraler Einmalgabe eines Cephalosporins der 2. Generation wurde in allen Leitlinien durch eine duale Therapie (in Deutschland 1 g Ceftriaxon i.v./i.m. zusammen mit der Einmalgabe von 1,5 g Azithromycin p.o.) ersetzt. Die bisherige Therapie mit oraler Einmalgabe eines Cephalosporins der 2. Generation wurde in allen Leitlinien durch eine duale Therapie (in Deutschland 1 g Ceftriaxon i.v./i.m. zusammen mit der Einmalgabe von 1,5 g Azithromycin p.o.) ersetzt. Das Center for Disease Control (CDC) publizierte 2013 Daten über eine Kombinationstherapie mit Gentamycin 240 mg i.m. gemeinsam mit Azithromycin 2 g p.o. sowie eine mit Gemifloxacin 320 mg oral mit Azithromycin 2g p.o. Beide Therapieregime waren in der Behandlung gleich effektiv und stellen bei ausgedehnter Resistenz eine Therapiealternative dar. Eine klinische Therapiekontrolle sowie eine Kontrollkultur sollte nach 7 Tagen durchgeführt werden, der Nachweis mittels NAAT erst nach 3 Wochen, da es bei zu früher Abnahme zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann. Eine Partnertherapie ist indiziert [1 4]. In Österreich und im Bundesland Sachsen ist die Gonorrhoe bei der zuständigen Behörde meldepflichtig. Eine Leitlinie der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG) zur Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe steht kurz vor Veröffentlichung (s. a. Tabelle 1). 454

Tabelle 2 Quelle DSTIG, Leitfaden STI-Therapie; www.dstig.de. Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose Chlamydieninfektionen Chlamydia trachomatis Serovare D K Urethritis, Zervizitis, Pharyngitis, Proktitis Schwangerschaft Doxycyclin 100 mg 2 tgl. p.o. 7 10 d (nicht bei Schwangeren) Amoxicillin 500 mg 3 tgl. p.o. 7 d Azithromycin** 1,5 g p.o. einmalig Moxifloxacin 400 mg 1 tgl. p.o. 7 d Azithromycin** 1,5 g p.o. einmalig (off label) Erythromycin 500 mg 4 tgl. p.o. 7 d NAAT (Material: Abstrich [zervikal, urethral, vulvovaginal, anal, konjunktival, pharyngeal], Erststrahlurin) Kontrolle über PCR frühestens nach 6 Wochen! Kindern Kinder mit < 45 kg KG: Erythromycin 10 mg/kg KG 4 tgl. p.o. 14 d Kinder ab 8 Jahren oder mit 45 kg KG: Azithromycin 1 g p.o. einmalig Serovare L1, L2, L3 Doxycyclin 100 mg 2 tgl. Azithromycin 1,5 g p.o. NAAT plus Genotyp- Lymphogranuloma p.o. 21 d Tag 1, 8, 15 Bestimmung venereum oder (nicht bei Schwangeren) Therapiekontrolle (Material: Abstrich, (hämorrhagische) unbedingt erforderlich! Gewebe, Punktat) Prokto(kolitis) **Bei Ko-Infektion mit M. genitalium besser Azithromycin p.o. über 5 Tage (Tag 1: 500 mg; Tage 2 5: 250 mg) Chlamydia trachomatis (Tabelle 2) Chlamydien sind gramnegative Bakterien, die sich ausschließlich intrazellulär vermehren können, da ihr Metabolismus von den Wirtszellen abhängig ist. Primäre Wirtszellen des Genus Chlamydia trachomatis (CT) sind Schleimhautepithelien. Die WHO schätzt weltweit 92 Millionen Infektionen. Klinik und Diagnostik Die Serovare L1 L3 sind Erreger des Lymphogranuloma venereum. Chlamydia-trachomatis-Serovare A, B, und C sind Erreger des Trachoms. Die Chlamydia-trachomatis-Serovare D K werden sexuell übertragen. Beim Mann kommt es zunächst zu einer Urethritis (Einschlusskörperchenurethritis, Urethritis-Typ Waelsch), bei Frauen zusätzlich zu Zervixentzündungen. Serologisch können verschiedene Chlamydia-trachomatis-Serovare unterschieden werden. Die Serovare L1 L3 sind Erreger des Lymphogranuloma venereum (Lymphogranuloma inguinale, Morbus Durand-Nicolas-Favre), der sogenannten vierten klassischen Geschlechtskrankheit. Chlamydia-trachomatis-Serovare A, B, und C sind Erreger des Trachoms (ägyptische Augenkrankheit), einer chronischen Konjunktivitis, die unbehandelt zur Erblindung führen kann. Die CT-Serovare D bis K werden vorwiegend sexuell übertragen und sind Erreger der nicht-gonorrhoischen Urethritis, Salpingitis, Proktitis und Epididymitis. Daneben gibt es weitere nicht sexuell übertragbare Chlamydien-Infektionen anderer Serovare. Die Chlamydia-trachomatis-Serovare D K werden sexuell übertragen. Beim Mann kommt es zunächst zu einer Urethritis (Einschlusskörperchenurethritis, Urethritis-Typ Waelsch), bei Frauen zusätzlich zu Zervixentzündungen. Nach einer Inkubationszeit von vier Tagen bis zu einem Monat kommt es zu glasigem, teils eitrigem Fluor urethralis. Fallweise werden Schmerzen beschrieben, wobei die Infektion bei Frauen häufig asymptomatisch verläuft. Bei beiden Geschlechtern kann ein entsprechender Kontakt zu einer Proktitis führen. Als Komplikation 455

Die Chlamydia-trachomatis-Serovare L1 3 verursachen das Lymphogranuloma venereum (LGV). Die Erkrankung verläuft in vier Stadien. Eine ausführliche und genaue Sexualanamnese hinsichtlich Sexualpraktik (rezeptiver Analverkehr, Anilingus, Cunnilingus, Sex-Toys) ist somit zur Diagnosefindung dieser im letzten Jahrzehnt wieder häufig bei MSM auftretenden Erkrankung essentiell. können aufsteigende Infektionen entstehen: beim Mann häufig begünstigt durch Harnabflussstörungen vor allem Prostatitiden; bei der Frau Salpingitiden, die zur Sterilität führen können. Als schwerwiegende Komplikation kann es zur pelvic inflammatory disease (PID) kommen. Die Chlamydia-trachomatis-Serovare L1 3 verursachen das Lymphogranuloma venereum (LGV). Die Erkrankung verläuft in vier Stadien. Im ersten Stadium kommt es nach einer Inkubationszeit von rund vier bis zehn Tagen zu einer initialen Papel, die in weiterer Folge in eine Papulovesikel übergeht und letztlich ulzeriert. Bereits kurz nach dem Erregerkontakt treten initiale Lymphadenopathien mit teils bis zu hühnereigroßen Schwellungen v. a. in der Inguinalregion auf, wobei je nach anatomischer Lokalisation der Erstinfektion eine Beteiligung der intraabdominellen Lymphknoten gesehen werden kann. Im zweiten Stadium, das zwei bis vier Wochen nach der Primärläsion beginnt, tritt die Lymphadenopathie in den Vordergrund. Die zur Subkutis hin gut verschieblichen, zur Oberfläche hin nicht verschieblichen, sehr druckdolenten Lymphknoten schwellen weiter an, und es kann ein rötlich-livides Durchschimmern der Knoten beobachtet werden. Des Weiteren kommt es zur Abszessbildung mit anschließender Perforation und Entleerung eines eitrigen Sekrets mit anschließender Narbenbildung. Das dritte Stadium ist durch das Auftreten einer Elephantiasis genitalium gekennzeichnet. Dabei kommt es über Jahre hinweg zur Vergrößerung der Labien mit gummiartiger Konsistenz, mit Wulst- und Furchenbildung sowie papillomatösen Veränderungen. Bei Männern tritt eine Elephantiasis des Skrotums und des Penis auf. Bei Beteiligung der Gerota-Lymphknoten kann es zur Stase oberhalb des Afters mit verdicktem, infiltriertem und eingezogenem Enddarm mit Ulzerationen kommen. Diese in tropischen und subtropischen Ländern endemisch vorkommende Erkrankung betrifft in Europa vor allem Männer, die Sex mit Männern (MSM) praktizieren und insbesondere mit zusätzlicher HIV-Infektion. Eine ausführliche und genaue Sexualanamnese hinsichtlich Sexualpraktik (rezeptiver Analverkehr, Anilingus, Cunnilingus, Sex-Toys) ist somit zur Diagnosefindung dieser im letzten Jahrzehnt wieder häufig bei MSM auftretenden Erkrankung essentiell. Screening, Vorsorge und Prävention Frauen unter 25 Jahren werden regelmäßige Screeninguntersuchungen empfohlen. Die Diagnostik erfolgt mittels NAAT, wobei nach initialem positivem Befund eine genauere Differenzierung hinsichtlich der Serovare erfolgen sollte. Die Chlamydieninfektion (CT-D K) ist eine wesentliche Ursache chronischer Entzündungen des kleinen Beckens mit der Folge der Sterilität oder extrauteriner Schwangerschaften. Frauen unter 25 Jahren werden aus diesem Grund regelmäßige Screeninguntersuchungen empfohlen, welche leider nur zu 7 % wahrgenommen werden. Die Infektion mit Chlamydien erfolgt durch Schleimhautkontakt mit infektiösem Sekret. Kondome bieten den besten, wenn auch nicht vollständigen Schutz (Risikominimierung um 60 %) vor einer Infektion bei sexuellen Kontakten. Die Diagnostik erfolgt mittels NAAT, wobei nach initialem positivem Befund eine genauere Differenzierung hinsichtlich der Serovare erfolgen sollte. Therapie Chlamydien-Infektionen werden für 7 Tage mit Doxycyclin 2 100 mg tgl. oral therapiert. Bei Lymphogranuloma venereum wird ebenfalls mit Doxycyclin 2 100 mg für mindestens 3 Wochen therapiert. Alternativ kann eine Therapie mit Azithromycin 1,5 g p.o. an Tag 1, 8 und 15 erfolgen. In der Literatur sind Fälle von Azithromycin-Resistenzen beschrieben, daher sollte bei Beschwerdepersistenz nach vorangegangener Azithromycin-Therapie eine neuerliche Abstrichkontrolle 456

Tabelle 3 Quelle: DSTIG, Leitfaden STI-Therapie; www.dstig.de. Erkrankung Bei... Standardtherapie Diagnose Herpes genitalis Herpes Primärinfektion (Urethritis, Vulvovaginitis, Aciclovir 400 mg 3 tgl. p.o. 7 10 d oder 200 mg 5 x tgl. 7 10 d Famciclovir 250 mg 3 tgl. p.o. 7 10 d Klinik NAAT (Material: Abstrich, Gewebe) simplex Proktitis, Gingivostomatitis, Balanoposthitis) Reaktivierung, Valaciclovir 1,0 g 2 tgl. p.o. 7 10 d Aciclovir 800 mg 2 tgl. p.o. 5 d oder 400 mg 3 tgl. p.o. 5 d oder 800 mg 3 tgl. p.o. 2 d Antigen-Test (schnell, aber weniger sensitiv) (Material: Abstrich) interventionell Famciclovir 125 mg 2 tgl. p.o. 5 d oder 1,0 g 2 tgl. p.o. (nur Tag 1) Valaciclovir 500 mg 2 tgl. p.o. 3 d oder 1,0 g 1 tgl. p.o. 5 d ggf. Lokaltherapie mit Aciclovir oder Foscarnet-Natrium Beginn der interventionellen Therapie sofort bei den ersten Anzeichen der Reaktivierung! Aciclovir 400 mg 2 tgl. p.o. Dauersuppression Famciclovir 250 mg 2 tgl. p.o. Valaciclovir 500 mg 1 tgl. p.o. oder 1,0 g 1 tgl. p.o. Dauersuppressionstherapie über mehrere Monate! Individuelle Dosisanpassung. Immunsuppression evtl. 2 3fach höhere Dosen und längere Zeiträume; ggf. (z. B. HIV) i.v. (NAAT) 6 Wochen nach Therapie erfolgen. Eine AWMF-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Chlamydien ist in Erarbeitung. Herpes simplex (Tabelle 3) Das Herpes-simplex-Virus (HSV) ist ein doppelsträngiges DNA-Virus, bei welchem zwei Typen unterschieden werden: HSV-Typ 1 (Herpes labialis, Vorkommen zu 80 % an den Lippen und zu 20 % im Genitalbereich) und HSV-Typ 2 (Herpes genitalis, Vorkommen zu 80 % im Genitalbereich und zu 20 % im Gesichtsbereich). HSV gehört zur Familie der Herpesviren (Herpesviridae) und zeichnet sich dadurch aus, dass es nach der Erstinfektion in den sensorischen Ganglien des Wirtes persistiert, auch ohne Krankheitssymptome hervorzurufen. Klinik und Diagnostik Erste Symptome beim Ausbruch von Herpes simplex (HSV1 und HSV2) können Kribbeln oder Juckreiz sein, bevor sich schmerzempfindliche, flüssigkeitsgefüllte Bläschen bilden. Die Entwicklung von Erosionen oder Ulzera durch aufgeplatzte Bläschen und Ödeme sowie ein glasiger Ausfluss können weitere Symptome sein, die sowohl im Gesicht (HSV1) als auch genital oder anal (HSV2) lokalisiert sein können. Die klinische Erstmanifestation kann zudem regionale Lymphadenopathie und Fieber aufweisen, allerdings auch völlig symptomlos verlaufen. Bis eine 457

klinische Erstmanifestation, also Bläschen und Hautrötungen komplett abgeheilt sind, dauert es meist zwei bis drei Wochen. Ein lokalisationsbezogener Erregerwechsel von HSV1 und HSV2 wird vermehrt beobachtet. Rezente Daten weisen auf eine symptomlose Besiedelung mit Herpes simplex bei bis zu 50 % der Bevölkerung hin. Screening und Prävention Neun von zehn Menschen sind mit HSV1 infiziert und ca. 20 % mit dem Herpes genitalis auslösenden HSV2. Die Infektion kann über sexuellen Kontakt und bei der Geburt stattfinden, wenn das Neugeborene durch den Geburtskanal mit Herpesviren kontaminiert wird. Die Übertragung von HSV1 und HSV2 ist auch durch orale Sexualpraktiken möglich. Zur Prävention sollte bei akuter Herpes-Infektion kein ungeschützter Oralverkehr praktiziert werden. Neun von zehn Menschen sind mit HSV1 infiziert und ca. 20 % mit dem Herpes genitalis auslösenden HSV2. Viele Betroffene leben jedoch über Jahre völlig symptomlos mit der Infektion. Neuere Studien weisen darauf hin, dass eine Koinfektion mit Herpes simplex bei ungeschütztem Sexualkontakt die Akquirierung einer HIV-Infektion begünstigen. Therapie Die Therapie des Herpes labialis erfolgt meist lokal z. B. mit 1 % Penciclovir-, 5 % Aciclovir- oder 2 % Foscarnet-Creme. Eine systemische Therapie ist bei ausgedehnten Befunden z. B. mit Aciclovir 3 x tgl. 400 800 mg über 2 7 Tage indiziert. Eine i.v.-therapie ist nur in seltenen Fällen nötig. Bei genitalen Herpesinfektionen sind Lokaltherapien nicht indiziert. Die Therapie erfolgt systemisch mit Aciclovir, Valaciclovir bzw. Famciclovir in unterschiedlicher Dosierung, je nachdem ob eine Erstinfektion, rezidivierende Episoden oder ein Immundefekt vorliegen [5, 6]. Bei häufig wiederkehrenden Erkrankungen ist eine dauerhafte (6-monatige) antivirale Suppressionstherapie zu erwägen. Eine Partnerbehandlung ist sinnvoll. Humanes Papillomavirus (HPV) (Tabelle 4) Humane Papillomaviren (HPV) sind doppelsträngige DNA-Viren mit einem Genom von etwa 8 000 Basenpaaren. HPV infizieren ausschließlich Epithelzellen von Haut und Schleimhäuten. Bis dato sind mehr als 150 HPV-Typen komplett klassifiziert worden und kontinuierlich werden neue HPV-Typen identifiziert. Klinik und Diagnostik Klassische kutane HPV-Typen sind HPV1 4, diese verursachen benigne Warzen. HPV-Typen des Genus Beta sind ubiquitär auf der menschlichen Haut vorhanden und können kutane Plattenepithelkarzinome bei der Erbkrankheit Epidermodysplasia verruciformis induzieren. Entsprechend ihrem onkogenen Potenzial können Alpha-HPV-Typen in Low-Risk- (z. B. HPV6 und HPV11) und High-Risk- (z. B. HPV16 und HPV18) HPV-Typen eingeteilt werden. Klassische kutane HPV-Typen sind HPV1 4, diese verursachen benigne Warzen (Verrucae vulgares). HPV-Typen des Genus Beta (z. B. HPV 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21 und 47) sind ubiquitär auf der menschlichen Haut vorhanden und können kutane Plattenepithelkarzinome bei der Erbkrankheit Epidermodysplasia verruciformis induzieren. Die seltene, in der Mundhöhle vorkommende fokale epitheliale Hyperplasie (Morbus Heck) wird durch HPV13 und HPV32 verursacht. Von vorrangig klinischer Relevanz sind die bisher etwa 40 HPV-Typen, die dem Genus alpha zugeteilt werden und überwiegend im Anogenitalbereich auftreten. Entsprechend ihrem onkogenen Potenzial können Alpha-HPV-Typen in Low-Risk- (z. B. HPV6 und HPV11) und High-Risk- (z. B. HPV16 und HPV18) HPV-Typen eingeteilt werden. Infektionen mit Alpha-HPV-Typen sind sehr häufig bei sexuell aktiven Menschen. Es wird vermutet, dass ca. 80 % der Bevölkerung im Laufe des Lebens eine HPV-Infektion akquirieren. Die Altersgruppe mit der höchsten 458

Tabelle 4 Quelle: DSTIG, Leitfaden STI-Therapie; www.dstig.de. Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose HPV-Infektion Humanes Papillomvirus externen genitalen Warzen bei Podophyllotoxin 0,5 % Lösung oder Gel, 0,15 % Creme; 2 tgl. über 3 Tage, Impfprävention: Empfehlung zur HPV-Impfung bei Mädchen u. Jungen klinisch (Condylomata), Kolposkopie, Essigsäuretest (1 5 %), Ausschluss Condylomata lata durch Syphilisserolo- dann 4 Tage Pause ab 12 Jahren (vor gie, Histopathologie (4 Zyklen) erstem Sexualkon- NAAT, Hybrid Capture Imiquimod 5 % Creme takt). Für gesetzlich (Material: Abstrich, Gewebe) 3 pro Wo. bis zu 16 Wo. versicherte Mäd- Sinecatechine oder chen zwischen Grüntee-Catechine 12 17 J. ist Impfung 10 % Salbe 3 tgl. bis kostenlos zu 16 Wo. Kryotherapie Bei Schwangerschaft: Trichloressigsäure Trichloressigsäure, 80 85 % Kryotherapie oder Exzision, Kürettage, Lasertherapie, chir- Elektrochirurgie/ urgische Abtragung Lasertherapie analen Ablative Therapie: Topische Therapie: digitale rektale Untersuchung intraepithelialen elektrokaustische bei perianalem Analzytologie (analog d. Neoplasien (AIN) Abtragung, ggf. zus. Befall Imiquimod, Cervix-Zytologie, bei allen chirurgische Exzision Applikation bei in- Hochrisiko-Patienten für AIN) umschriebener Area- traanaler Lokalisati- als Basis-Screening le. Alternativ: Laserab- on ggf. als Zäpfchen lation (z. B. C0 2 -Laser) (off-label), 3 pro Bei ASCUS-ASC-H, LSIL, HSIL Infrarot-Koagulation Wo. bis zu 16 Wo. hochauflösende Anoskopie: ist 1. Wahl in USA, in bei intraanalem 1. Applikation von 5 % Essig- Deutschland jedoch Befall 85 % säure oder Lugolsche Lösung nicht zugelassen Trichloressigsäure (z. B. mit getränktem Watte- (z. B. Wo. 0, 4, 8, 12) tupfer) ca. 2 min. 5-FU (Applikation 2. Einführen eines Anoskops, von 1 g 2 für Einstellung des Kolposkops 16 Wo.), NW-Rate (Abstand ca. 30 cm), langs. jedoch höher als bei Fokussierung Imiquimod! 3. Untersuchung, Beginn im Analrandkarzinom Analkanalkarzinom Exzision bei operablen Befunden (in der Regel < 2 cm) kombinierte Radiound Chemotherapie: Radiatio mit 50 Gy (1,8 Gy tgl.) 5-FU (1000 mg/m², Tag 1 5 und Tag 29 33) u. Mitomycin-C (10 mg/m², Tag 1, 29) Radio-Chemotherapie bei sehr großen, inoperablen Tumoren Primäre Exzision bei sehr kleinen, operablen Tumoren (< 2 cm Durchmesser) distalen Rektum (bis höchste Vergrößerung), langs. Rückführung des Anoskops zur Darstellung der Linea dentata (Transformationszone), des Analkanals u. Perianalregion 4. ggf. Fotodokumentation der erhobenen Befunde immer bioptische Abklärung aller suspekten Areale (Histopathologie) 459

Mehr als 99 % aller Zervixkarzinome und mehr als 90 % aller Analkarzinome sind HPV-positiv, und in bis zu 70 % aller Karzinome des Penis, der Vulva und der Vagina kann HPV nachgewiesen werden. Bei HIV-negativen MSM liegt das relative Risiko für die Entwicklung eines Analkarzinoms bei 35 pro 100 000, bei HIV-positiven MSM ist das Risiko an Analkrebs zu erkranken mindestens doppelt so hoch (70 100 pro 100 000). Durchseuchung liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. HPV-Infektionen werden bei Immunkompetenz in über 90 % der Fälle innerhalb einer kurzen Zeitspanne (etwa 12 Monate) wieder eliminiert. Immundefizienz führt hingegen in der Regel zu persistierenden HPV-Infektionen und einem daraus resultierenden erhöhten Risiko für die Entstehung von anogenitalen Dysplasien und Tumoren. High-Risk-HPV-Typen sind für die Entstehung von anogenitalen Karzinomen verantwortlich. Mehr als 99 % aller Zervixkarzinome und mehr als 90 % aller Analkarzinome sind HPV-positiv, und in bis zu 70 % aller Karzinome des Penis, der Vulva und der Vagina kann HPV nachgewiesen werden. Bis zu 30 % der Karzinome im Hals- und Nackenbereich (insbesondere Tonsillenkarzinome) werden durch HPV verursacht. HPV-induzierte prämaligne anogenitale Läsionen werden histologisch als intraepitheliale Neoplasien bezeichnet, und können entsprechend der Ausbreitung der dysplastischen Zellen im Epithel in drei Grade eingeteilt werden. Im Bereich der Zervix werden diese Vorstufen als zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) und entsprechend im Analbereich, Penis oder Vulva als anale (AIN), penile (PIN) oder vulväre (VIN) intraepitheliale Neoplasie bezeichnet [7]. Analkarzinome gelten als gefährliche Tumoren, kommen jedoch verglichen mit anderen gastroenterologischen Tumorarten relativ selten vor und machen nur ca. 1 % dieser Tumorarten aus [8]. Bei HIV-negativen MSM liegt das relative Risiko für die Entwicklung eines Analkarzinoms bei 35 pro 100 000, bei HIV-positiven MSM ist das Risiko an Analkrebs zu erkranken mindestens doppelt so hoch (70 100 pro 100 000). Da durch die moderne antiretrovirale Therapie (ART) die Lebenszeit HIV-positiver Menschen heute deutlich verlängert werden kann, ist auch die Fallzahl von Analkarzinomen deutlich angestiegen. Es wird damit gerechnet, dass durch die deutlich verlängerte Lebenserwartung von Menschen mit HIV Analkrebs in Zukunft zu einem der zentralen Probleme der modernen HIV-Medizin werden wird. Die Aufklärung über die Risiken, über Krebsvorstufen und erste klinische Anzeichen sowie über entsprechende Vorsorge- und Therapiemöglichkeiten ist daher insbesondere für HIV-infizierte Männer enorm wichtig. Screening, Vorsorge und Prävention Entsprechend den 1971 eingeführten zytologischen Vorsorgeuntersuchungen beim Zervixkarzinom der Frau mittels PAP-Test werden analoge Screenings mittlerweile auch bei Risiko-Personen für die Entwicklung von Analkarzinomen durchgeführt. Die HPV-Impfung wird für Mädchen zwischen 12 17 Jahren in den meisten europäischen Ländern von der Krankenkasse bezahlt. Empfehlenswert ist sie jedoch auch für Frauen bis zum 26. Lebensjahr. Seit Januar 2013 wird die HPV-Impfung auch für Jungen und Männer durch die sächsische Impfkommission empfohlen. In Australien dagegen sind Jungen seit einem Jahr in das HPV-Impfprogramm einbezogen. Insbesondere junge Männer und speziell Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), sollten auf die Möglichkeit einer Impfung hingewiesen werden [9]. Entsprechend den 1971 eingeführten zytologischen Vorsorgeuntersuchungen beim Zervixkarzinom der Frau mittels PAP-Test werden analoge Vorsorge-Untersuchungen mittlerweile auch bei Risiko-Personen für die Entwicklung von Analkarzinomen durchgeführt. Menschen mit einer HIV-Infektion, insbesondere HIV-infizierte Männer, die Sex mit Männern haben, erkranken besonders häufig an Analkarzinomen und den entsprechenden Vorstufen. Kondome bieten den besten, wenn auch nicht vollständigen Schutz vor einer HPV-Infektion bei sexuellen Kontakten. Bei anogenitalen Warzen sollte nach einer chirurgischen Intervention eine adjuvante Behandlung mit 5 % Imiquimod-Creme für die Dauer von acht Wochen erfolgen. Therapie Die externe Therapie von Warzen erfolgt mittels chirurgisch destruktiver Verfahren oder Laservaporisation. Bei anogenitalen Warzen sollte nach einer chirurgischen Intervention eine adjuvante Behandlung mit 5 % Imiquimod-Creme für die 460

Dauer von acht Wochen erfolgen, da es durch die mechanische Irritation zur Reaktivierung von inaktiven Viren in den Hautarealen um die Warzen kommen kann. Mehrere Studien belegen, dass bei der Kombination aus destruktiven chirurgischen Verfahren und adjuvanten konservativen Verfahren geringere Rezidivraten auftreten. Syphilis (Tabelle 5) Der Erreger der Syphilis ist das Bakterium Treponema pallidum. Früher wurde die Syphilis auch als Lues, harter Schanker oder Franzosenkrankheit bezeichnet. Wie kaum eine andere STI erlebt die Syphilis in den letzten Jahren eine Renaissance. Klinik und Diagnostik Als Frühsyphilis wird das erste Jahr ab dem Infektionszeitpunkt bezeichnet. Alle Krankheitsphasen danach, werden als Spätsyphilis bezeichnet. Die Ulzerationen müssen nicht unbedingt bemerkt werden, da diese oft sehr dezent ausgebildet oder an nicht offensichtlicher Lokalisation sind und meist auch unbehandelt nach 6 Wochen wieder abheilen. Das Stadium 2 der Syphilis kann mit oszillierenden Beschwerden bis zu zwei Jahre andauern. Etwa Zweidrittel aller Syphilispatienten suchen erst in der 2. Krankheitsphase medizinische Hilfe. Neben asymptomatischen Verläufen treten Meningitis, Störungen der Hirnnervenfunktion und psychiatrische Symptome auf. Der Krankheitsverlauf der Syphilis wird in drei Stadien unterteilt: Als Frühsyphilis wird das erste Jahr ab dem Infektionszeitpunkt bezeichnet. Alle Krankheitsphasen danach, werden als Spätsyphilis bezeichnet. In der angloamerikanischen Literatur ist die Frühsyphilis mit einer Dauer von zwei Jahren festgesetzt. Im 1. Stadium (Primärsyphilis) kommt es etwa 9 bis 90 Tage (durchschnittlich 3 Wochen) nach der Infektion am Ort des Erregerkontaktes (v. a. vaginal, genital, anal, oral, pharyngeal) zu einem schmerzlosen Ulkus mit derbem Randwall (Ulcus durum; daher rührt die Bezeichnung Harter Schanker). Die Ulzerationen müssen nicht unbedingt bemerkt werden, da diese oft sehr dezent ausgebildet oder an nicht offensichtlicher Lokalisation sind und meist auch unbehandelt nach 6 Wochen wieder abheilen. Lymphknoten an der Infektionsstelle schwellen nach 3 Wochen schmerzfrei an und bleiben längere Zeit angeschwollen. Im 2. Stadium (sekundäre Syphilis), in dem es zur hämatogenen Streuung der Treponemen kommt, tritt etwa 6 Wochen bis 6 Monate nach der Infektion neben allgemeinen Krankheitssymptomen mit Inappetenz, fallweise Fieber, Muskel-, Knochen- und Gelenksschmerzen sowie serologischen Transaminasenerhöhungen, typischerweise initial ein makulopapulöses, nicht pruriginöses Exanthem (Roseolen), welches narbenlos abheilt auf. In weiterer Folge kommt es zum Auftreten polymorpher Exantheme. Teils unter Einbeziehung der Schleimhäute (Plaques muqueuses), teils unter Einbeziehung von Handflächen und Fußsohlen (palmoplantares Syphilid). In den intertriginösen Arealen können Condylomata lata auftreten. Bei den im Stadium 2 der Syphilis auftretenden Hautveränderungen sind Treponemen vorhanden. Eine Übertragung der Krankheitserreger ist somit wenn auch in geringem Prozentsatz durch Kontaktinfektion möglich. Das Stadium 2 der Syphilis kann mit oszillierenden Beschwerden bis zu zwei Jahre andauern. Etwa Zweidrittel aller Syphilispatienten suchen erst in der 2. Krankheitsphase medizinische Hilfe. Von den nicht therapierten Patienten sind nach dem Stadium 2 75 % symptomlos. Bei etwa 25 % kommt es nach einer Latenzphase (12 Monate bis 10 Jahre) zur Tertiärsyphilis, dem 3. Stadium. In diesem kommt es zur Ausbildung sogenannter Gummen (Singular: Gumma). Darunter werden Granulome verstanden, die ulzerieren können. Ihr Auftreten ist in jedem Organ möglich. Bei der Syphilis findet man sie gehäuft in der Kutis und Subkutis sowie im Knochen. Die Komplikationen in diesem Erkrankungsstadium können tödlich verlaufen, wenn es zu einer Mitbeteiligung der Gefäße wie etwa der Aorta (Syphilisaortitis oder Aortenaneurysma) kommt. In der Phase der Spätsyphilis kann es auch zu Krankheitssymptomen im zentralen Nervensystem kommen (Neurosyphilis). Neben asymptomatischen 461

Tabelle 5 Quelle: DSTIG, Leitfaden STI-Therapie; www.dstig.de. Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose Syphilis Treponema pallidum Frühsyphilis (<1 Jahr) Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. 1 i.m. Ceftriaxon* 1,0 g tgl. i.v. 10 d (Nur bei Penicillin-Allergie; Doxycyclin nicht bei Serologie (Material: Serum) Screening: TPHA, TPPA oder Immunoassay Bestätigung: FTA-Abs, EIA, Schwangeren) Westernblot Doxycyclin 100 mg Aktivität: VDRL, RPR, 2 tgl. p.o. 14 d Cardiolipin KBR, IgM-AK-Test, Spätsyphilis (> 1 Jahr) oder unbekannter Infektionszeitpunkt Kindern Benzathin-Penicillin G Ceftriaxon* 1,0 g tgl. 2,4 Mio. 3 i.m. i.v. 14 d (d. h. an den Tagen 1, 8 (Nur bei Penicillinund 15) Allergie; Doxycyclin nicht bei Schwangeren) Doxycyclin 100 mg 2 tgl. p.o. 28 d Wie bei mit angepasster Benzathin-Penicillin G-Dosis: 50 000 IU/kg/Applikation i.m. (max. dosis 2,4 Mio. pro Applikation) IgM-Westernblot NAAT (bei Epithelläsion und Verdacht auf Frühphase der Infektion; Material: Abstrich, Gewebe aus Epithelläsion) Dunkelfeldmikroskopie (bei Epithelläsion und Verdacht auf Frühphase der Infektion; Material: Reizsekret aus Ulkus des Primäreffekts oder aus Effloreszenzen) Follow-up nach 3, 6, 9 und 12 Monaten! HIV Ko- Stadiengerechte Therapie wie bei Nicht-Infizierten. Bei neurologischen Symptomen Infektion Erhöhtes Risiko einer Neurosyphilis beachten! und auch bei unbekanntem Infektionszeitpunkt Liquordiagnostik ratsam! Syphilis connata Neugeborenen Penicillin G 200 000 250 000 IE/kg KG/d i.v., verteilt auf: 1. Lebenswo. = 2 Einzeldosen; 2. 4. Lebenswo. = 3 Einzeldosen; ab 5. Lebenswo. 4 Einzeldosen s. o. Neurosyphilis auch okuläre Syphilis oder Otosyphilis Kindern Penicillin G 3 4 Mio. i.v. 6 tgl. 14 d oder Penicillin G 10 Mio. i.v. 3 tgl. 14 d Penicillin G 0,025 Mio./kg KG i.v. 6 tgl. 14 d ggf. Ceftriaxon* 2,0 g tgl. i.v. 14 21d (initial 4 g) Erfolgskontrolle mit Liquordiagnostik! zu messenden Parameter: CSF-VDRL; ITpA, Pleozytose und Proteinkonzentration Bei Penicillin-Allergie wird die Hyposensibilisierung bevorzugt, bzw. begleitende Gabe von Glukokortikoiden 1,5 g/kg KG. Cave bei Typ-1- Allergien! Cave: Herxheimer-Reaktion: zur Prophylaxe Prednisolon 0,5 1 mg/kg KG *Cave: Kreuzallergie der β-lactame Verläufen treten Meningitis, Störungen der Hirnnervenfunktion und psychiatrische Symptome auf. Des Weiteren stellen Krankheitsbilder wie die Tabes dorsalis und die progressive Paralyse ebenfalls Krankheitsbilder einer Neurosyphilis dar und sind krankheitsdefinierend. Bei immundefizienten Patienten, insbesondere mit HIV-Infektion, besteht ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer Neurosyphilis. 462

Standardtestverfahren ist der Suchtest, zum Beispiel der TPPA-Test (Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest) oder der TPHA-Test (Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest). Sollte das Ergebnis auf eine Syphilis hindeuten, folgt zur Absicherung der Diagnose ein Bestätigungstest (z. B. FTA abs oder Immunoblot). Als Verlaufsparameter der Krankheitsaktivität dient der VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) respektive RPR (rapid plasma reagin)-titer. Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle der Syphilis werden direkte Erregernachweise und/oder serologische Untersuchungen durchgeführt. Standardtestverfahren ist der Suchtest, zum Beispiel der TPPA-Test (Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest) oder der TPHA-Test (Treponemapallidum-Hämagglutinationstest). Sollte das Ergebnis auf eine Syphilis hindeuten, folgt zur Absicherung der Diagnose ein Bestätigungstest (FTA abs oder Immunoblot). Als Verlaufsparameter der Krankheitsaktivität dient der VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) respektive RPR (rapid plasma reagin)-titer. Positive Testergebnisse sind meldepflichtig (Robert-Koch-Institut). Bei Verdacht auf Neurosyphilis muss die Abklärung mittels Liquorpunktion erfolgen. Bei unbekanntem Infektionszeitpunkt (Spätsyphilis) sollte bei HIV-Infizierten eine Liquorpunktion durchgeführt werden. Screening, Vorsorge und Prävention Die Übertragung der empfindlichen Erreger erfolgt in der Regel durch direkten Kontakt infizierter genitoanaler oder oraler Schleimhäute (selten der äußeren Haut), d. h. bei Sexualkontakten und von der Mutter auf das intrauterine Kind. Es ist keine Übertragung durch Gebrauchsgegenstände möglich. Frühzeitige Diagnostik und konsequente Behandlung mit regelmäßiger Überprüfung des Therapieerfolges (klinisch und serologisch) können die Ausbreitung verringern, ebenso die Information und Untersuchung aller Sexualpartner der letzten drei Monate vor der Erkrankung. Therapie Die sorgfältige klinische und serologische Nachsorge aller Syphilispatienten in vierteljährlichen Abständen über ein Jahr (bei Immunschwäche/HIV-Infektion über zwei Jahre) ist erforderlich. Penicillin ist Mittel der ersten Wahl zur Syphilistherapie. Bei der Medikation wird zwischen Frühsyphilis (alle klinische Formen bis zu einem Jahr nach Infektion) und Spätsyphilis (alle klinischen Formen ein Jahr nach Infektion sowie bei unbekanntem Infektionszeitpunkt) unterschieden. Resistenzbildungen gegenüber Makroliden v. a. Azithromycin sind beschrieben [10]. Zur Therapieempfehlung siehe Tabelle 5. Die sorgfältige klinische und serologische Nachsorge aller Syphilispatienten in vierteljährlichen Abständen über ein Jahr (bei Immunschwäche/ HIV-Infektion über zwei Jahre) ist erforderlich. Zusammenfassung Das Fachgebiet der Venerologie ist aktueller denn je. Die zunehmenden Erkrankungsfälle an Syphilis, resistenter Gonorrhoe sowie Chlamydien-Urethritis und HPV-assoziierten Erkrankungen deuten auf die Notwendigkeit eines fundierten Fachwissens in diesem Bereich hin. Neben den medizinischen Fakten sollte jedoch auch das Wissen über die Veränderung der sexuellen Gewohnheiten bedacht werden. E-Dating-Plattformen oder Apps, die über Smartphones einer schnellen und anonymen Suche für sexuelle Verabredungen dienen, sowie Veranstaltungen bei denen teilweise gezielt unsafe sex angeboten wird, sind nur ein kleiner Auszug dessen, wie sehr sich die Möglichkeiten einer schnellen und anonym gelebten Sexualität in den letzten Jahrzehnten geändert haben. Die sexuellen Praktiken enden nicht bei der Phantasie des Arztes. Die Einbeziehung dieses Wissens in die ärztliche Tätigkeit wird zukünftig noch relevanter als bisher, zeigt doch die Erfahrung, dass sich rezidivierende Beschwerden oft durch eine detaillierte Sexualanamnese klären lassen und oftmals in einer vorbehaltlosen Anamnese der diagnostische Schlüssel liegt. 463

Aktuelle Leitlinien finden Sie unter: www.dstig.de www.iusti.org www.awmf.org Korrespondenzanschrift Prof. Dr. med. Norbert H. Brockmeyer Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Ruhr- Universität Bochum Gudrunstraße 56 44791 Bochum E-Mail: n.brockmeyer@derma.de Literatur 1 Bignell C, Fitzgerald M. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2011; 22: 541 7. 2 van Dyck E, Leven M, Pattyn S et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture, and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001; 39: 1751 6. 3 Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L et al. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005; 142: 914 25. 4 Update to CDC s Sexually transmitted diseases treatment guidelines: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. Morb Mortal Wkly Rep 2010; 61: 590 4. 5 Williams JR, Jordan JC, Davis EA, Garnett GP. Suppressive valacyclovir therapy: impact on the population spread of HSV-2 infection. Sex Transm Dis 2007; 34: 123 31. 6 Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127 37. 7 Kreuter A, Brockmeyer NH, Hochdorfer B et al. Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neoplasia in HIV infection. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 603 8. 8 Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5: 25 36. 9 Nielson CM, Harris RB, Dunne EF et al. Risk factors for anogenital human papillomavirus infection in men. J Infect Dis 2007; 196: 1137 45. 10 French P, Gomberg M, Janier M et al; IUST. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS 2009; 20(5): 300 9. 464

Fragen zur Zertifizierung durch die DDA 1. Wie viele Erkrankungsfälle an Gonorrhoe gibt es jährlich weltweit? a) 10 Millionen b) 15 Millionen c) 30 Millionen d) 60 Millionen e) 90 Millionen 2. Die aktuelle Therapie der Gonorrhoe lautet: a) 400 mg Cefixim p.o. b) 1,5 g Azithromycin p.o c) 2 g Ceftriaxon i.v./i.m und 1,5 g Azithromycin p.o d) 1 g Ceftriaxon i.v./i.m und 1,5 g Azithromycin p.o e) 2 g Azithromycin p.o 3. Der Goldstandard für die Diagnostik der Gonorrhoe ist: a) Methylen-Blaufärbung aus Sekret b) Gram-Färbung aus Sekret c) Nachweis mittels Polymerase- Kettenreaktion d) Gonokokken-Kultur e) Nativpräparat 4. Das Lymphogranuloma venereum a) ist eine seltene Erkrankung, die nur in den Tropen vorkommt. b) betrifft immer mehr Männer, die Sex mit Männern haben (MSM). c) wird durch Chlamydia trachomatis Serovare D K hervorgerufen. d) wird durch 100 mg Doxycyclin 2 x täglich für 7 Tage therapiert. e) ist die fünfte klassische Geschlechtskrankheit. 5. Eine Chlamydien-Urethritis wird laut den DSTIG-Leitlinien wie folgt behandelt: a) Doxycyclin 200 mg einmal täglich für 7 Tage b) Ceftriaxon 2 g i.v. Singleshot c) Doxycyclin 100 mg 2 x täglich für 7 Tage d) Ceftriaxon 1 g i.m. e) Biocef 400 mg p.o. Singleshot 6. Welche Aussage trifft nicht zu? a) Eine Herpes-Infektion erhöht das Risiko für eine HIV-Infektion. b) 90 % (80 %) der Bevölkerung hatte mit dem HSV1 Kontakt. c) 90 % der Bevölkerung hatte mit dem HSV2 Kontakt. d) 20 % der Bevölkerung hatte mit dem HSV2 Kontakt. e) Es gibt ein klinisch stummes Virus-Shedding. 7. Folgende HPV-Typen zählen zu den häufigsten onkogenen HPV-Viren: a) HPV 1 4 b) HPV 5, 8, 9, 12 c) HPV 6 und 11 d) HPV 16 und 18 e) HPV 110 8. Männer, die Sex mit Männer praktizieren (MSM), haben ein a) geringeres Risiko an HPVassoziierten analen Malignomen zu erkranken. b) ein gleiches Risiko verglichen mit Heterosexuellen. c) ein gering erhöhtes Risiko. d) ein deutlich erhöhtes Risiko. e) ein gleiches Risiko, wenn einen HIV-Therapie eingenommen wird. 9. Unter Frühsyphilis versteht man a) das Auftreten von Krankheitssymptomen bis zum Abheilen des Primärulkus. b) das Auftreten eines luetischen Exanthems. c) die Zeitspanne vom Zeitpunkt der Infektion für die Dauer von einem Jahr. d) alle Krankheitssymptome die 6 Wochen bis 6 Monate nach Infektion auftreten. e) das Auftreten von klinischen Veränderungen an nur einer Lokalisation. 10. Die Therapie der Frühsyphilis besteht in: a) dreimalig 2,4 Mega Benzathinpenicillin i.m. b) einmalig 2,4 Mega Benzathinpenicillin i.m. c) Azithromycin 1,5 g Singlelshot d) Doxycyclin 200 mg für 21 Tage e) Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 500 mg für 14 Tage Liebe Leserinnen und Leser, der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 18. Juli 2014. Die richtige Lösung zum Thema Kutane Lymphome in Heft 1 (Januar 2014) ist: (1e, 2c, 3c, 4a, 5b, 6e, 7c, 8b, 9c, 10c). Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung online unter http://jddg. akademie-dda.de ein. 465