Sexuell übertragbare Krankheiten Update 2011

Transkript

1 Sexuell übertragbare Krankheiten Update 2011 Workshop 79. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin 12. Mai 11 (Lausanne) Pietro Vernazza Fachbereich Infektiologie / Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen

2 Geschlechtskrankheit in der Praxis Was ist das Problem: Epidemiologie Wie lässt es sich verhindern? Wer spricht es an? Wie präsentiert es sich? Was ist unsere Aufgabe? Was dürfen wir nicht vergessen?

3 3 EPIDEMIOLOGIE IN DER CH

4 Epidemiologie Chlamydien CH 4 Bulletin

5 Chlamydien nach Altersgruppen 5

6 Epidemiologie Gonorrhoe CH 6 Anzahl gemeldete Fälle (<20% nicht bestätigt) Frauen Männer Jahr

7 Gonorrhoe nach Altersgruppen 7 Jahr

8 Gonorrhoe in der CH (2010*) Exposition und Risikofaktoren 8 Frauen Heterosexuell Art der Beziehung 2/3 Feste Beziehung 1/3 Gelegenheits-B. keine Prostitution Infektionsort! Schweiz " Ausland Frühere STDs ~1/4 (Zunahme seit 06) Männer 2/3 Homosexuell Art der Beziehung 1/3 Feste Beziehung 1/2 Gelegenheits-B. ~15% v. Prostituierterter Infektionsort! Schweiz " Ausland Frühere STDs ~1/3 BAG-Bulletin, , Angaben in Meldungen oft fehlend!

9 Epidemiologie Syphilis CH 9 Anzahl gemeldete Fälle (<20% nicht bestätigt) Frauen Männer Jahr

10 Syphilis nach Altersgruppen 10 Jahr

11 Syphilis in der CH (2010*) Exposition und Risikofaktoren 11 Frauen Heterosexuell Art der Beziehung 2/3 Feste Beziehung 1/3 Gelegenheits-B. keine Prostitution Infektionsort ~ 90% Schweiz Frühere STDs ~1/4 (Zunahme seit 06) Männer 2/3 Homosexuell Art der Beziehung Mit wenigen Ausnahmen wie bei Gonorrhoe BAG-Bulletin, , Angaben in Meldungen oft fehlend! 1/3 Feste Beziehung 2/3 Gelegenheits-B. Selten v. Prostituierter Infektionsort ~ 80% Schweiz Frühere STDs ~1/3

12 12 PRÄVENTION

13 Präventionsbotschaften BAG 13

14 NPHS 14

15 Patienten erwarten ersten Schritt 15 90% der Patienten erwarten vom Arzt Thematisierung von Sexualfragen 60% haben Thema Sexualität mindestens 1x mit Arzt besprochen SMW, 8 March 2011

16 Das meinen die Medien... Eine verpasste Chance! 16

17 Sexuelle Themen sind Tabu 17

18 Das Gespräch über Sexualität 18

19 Sexualanamnese: Wann und Wie 19 Pubertät/Adoleszenz Neue Partnerschaft / nach Heirat Während Schw schaft / nach Geburt Bei Ehe- und Familienkonflikten Trennung vom/ Tod des Partners Bei chronischen Krankheiten C. Buddeberg, Sexualberatung. Eine Einführung für Ärzte,... Thieme 2005

20 Präventionsbotschaften BAG 20

21 Schweizer Empfehlungen STD 21

22 CDC Guidelines STDs 22 CDC, MMWR, RR-12, S

23 23 DIE KLINISCHEN SYNDROME

24 Syndrome und Differential-Dg. 24 Urethritis Ulcera Proctitis Andere

25 25 dcc2.bumc.bu.edu

26 26

27 27 Celum/Stamm: depts.washington.edu

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32 32 DIAGNOSTIK UND THERAPIE

33 Urethritis 33 Bakterielle STDs N. gonorrhoae: 5-20% C. trachomatis: 15-40% Andere Ursachen (NGU) Mykoplasma genitalium 5-25% Ureaplasma <20%, Angaben variabel T. vaginalis 5-20% HSV 15-20%: v.a. bei Primoinfektion MMWR RR-12, Dez. 2011

34 Chlamydia trachomatis 34 Meist asymptomatisch Diagnose: PCR* klar der Cx überlegen Männer: Erststrahlurin Frauen: Selbstabstrich Vaginal (oder U.) GO und CT in Duplex-PCR Keine serologische Diagnostik! *PCR: Alle Nukleinsäure-Amplifikations-Methoden (NSA) MMWR RR-12, Dez. 2011

35 Urethritis: Mykoplasmen! 35 Assoziiert mit akuter und persist. Urethritis Postpartalem Fieber Fieber nach Abort Eventuell Infertilität Azithromycin > Doxycycline Moxifloxacin bei persistierender NGU MMWR RR-12, Dez. 2011

36 Behandlung Nicht-GO Urethritis 36 Therapie der Wahl: 1gr Azithromycin Alternativen: alle 7 Tage Doxycyclin: 100mg 2x täglich Levofloxacin 500mg 1x täglich Ofloxacin 300mg 2x täglich CDC, MMWR, RR-12, S

37 Gonorrhoe: Therapie 37 Anogenital: Ceftriaxone (Rocephin )250mg i.m. (99%) Cefixime 400mg (Cephoral ): 97.5% Heilung Oropharyngeal Ceftriaxon 250mg i.m.: 99% Schlechte Penetration von oralen Ceph. Bei Peni-Allergie: 2g Azithromycin! Immer kombiniert mit NGU-Therapie MMWR RR-12, Dez. 2011

38 Cervicitis 38 Typisch: CT oder NG Diagnostik: PCR* (Vaginal / Cervix / ES-Urin) Andere Erreger Trichomonas HSV (v.a. primäre HSV-2-Infektion) Meist aetiologisch ungeklärt Bedeutung M. genitalium / BV unklar Therapie: Wie C. trachomatis *PCR: Alle Nukleinsäure-Amplifikations-Methoden (NSA) MMWR RR-12, Dez. 2011

39 PID: Infektion kleines Becken 39 Diagnose meist schwierig / spät Unspezifische Sy +/- Vaginale Befunde Lapraskopisch: Salpingitis MRI Vd: Schmerzen Cervic Uterus Adnexe Oft empirische Therapie (Ausschluss-Dg) Tukeva et al, Radiology 1999; 210:

40 PID: Therapie 40 Ae: CT & Go, aber auch M. genitalium Quinolon-resistente N. gonorrhoeae Therapie: Kombination, inkl. Anaerobier, CT / Mykoplasmen Parenteral bis klinisch milde Sm 14 Tage Dauer Beispiele CoAmoxy + Doxy Ceftriaxon 1x, dann Doxy + Metro MMWR RR-12, Dez. 2011

41 Ulcera (genital / perianal / anal) 41 Meist HSV oder Syphilis Seltener HIV, LGV, H. ducreyi Diagnostik: Abstrich für HSV-PCR Lues-Serologie (kann früh negativ sein) Biopsie für unklare Fälle MMWR RR-12, Dez. 2011

42 Syphilis 42 Definitive Diagnose in Frühsyphilis Direktnachweis (Dunkelfeld od. PCR) Serologisch neg. in 1 Syphilis ZNS-Invasion erfolgt in Frühphase HIV kein Risikofaktor Diagnostik im Liquor wenn: Hirnnervenausfall, Hörstörung Augensymptome Tertiäre Syphilis MMWR RR-12, Dez. 2011

43 Behandlung: 1 / früh 2 Lues 43 Th der Wahl: Benzathin-Peni 2.4 Mio Alterativen! Doxycyclin 100 mg p.os BID x 14 d! Ceftriaxone 1 g im. / iv. QD x 8-10 d! Azithromycin 2 g (Achtung: Resistance) Nur wenn Peni / Doxy nicht möglich MMWR RR-12, Dez. 2011

44 Proctitis 44 Erreger: N. gonorrhoeae, CT, Lues, HSV Selten Campylobacter, Shigellen, E. histolytica, CMV, Opportunisten... Sy: Jucken/Schmerz/Ulcear perianal " Empirische Therapie für HSV / LGV LGV: einzelne Fälle bei MSM CT anorektal! empirische Th LGV MMWR RR-12, Dez. 2011

45 Trichomoniasis 45 Häufiger bei sexuell aktiven Frauen Bedeutung unklar (CDC: STD!) Behandlung: Metronidazol 2x 500mg x 7d Topische Antibiotika nicht empfohlen Kontrolle nach 3 Monaten Resistenz (2-5%): Höhere Dosen Metronidazole Partnerbehandlung 7 Tage MMWR RR-12, Dez. 2011

46 Sexuelle Übergriffe: Diagnostik 46 PCR für C.trach / Go Vaginaluntersuchung für T. vag. Nullserum Kontrazeption besprechen Sero: HIV, HBV, Syphilis n. 3 Mo Je nach Situation: Präemtive Tx MMWR RR-12, Dez. 2011, adaptiert CH!

47 Sexuelle Übergriffe: Therapie 47 Empfohlene STD-Prävention (1x!) Ceftriaxone 250mg im. (oder Cefixime 400mg) PLUS Metronidazole 2g p.o. (oder Cefixime 400mg) PLUS Azithromycin 1g po. (oder Doxy 100mg 7 Tage) PLUS Hepatitis-B Impfung nachholen MMWR RR-12, Dez. 2011

48 Ulcerative Syndrome Herpes Simplex 48 Serologische Tests sinnlos Antivirale Th.: so früh wie möglich Valacyclovir: 500mg bid, x 5 Tage Famciclovir zu teuer Resistenz nur bei Immunsuppression

49 Weitere Symptome Scabies / Filzläuse 49 Permethrin (Loxazol ) > Crotamiton (Eurax ) Resistenzentwicklung möglich Dann Malathion (Prioderm ) Bei Filzläusen Technik beachten: Behandlung am Haaransatz Nissenkamm Behandlung wiederholen nach 7-10 Tagen

50 Weitere Symptome Genitale Warzen 50 Beratung Orale Übertragung von HPV HPV-Testung sinnlos, auch nicht Partner Behandlung lokal Mechanisch Podophyllotoxin (Condyline ), ca Fr (Imiquimod (Aldara ) nur teuer, Ø besser, ca ) Komericki et al, STD Vol 38, March 2011: 216-8

51 Grüntee-Extrakt gegen Warzen 51 Tzello et al, JEADV 2011, 25,

52 52 DIE ROLLE DES ARZTES

53 Die Rolle des Arztes I Ohne Meldung keine Epidemiologie 53

54 Die Rolle des Arztes II Partnerinformation (NPHS, S. 8) 54

55 Die Rolle des Arztes III Screening für STDs 55 Grundsätzlich für Go, Lues, CT Serologie (TPPH) für Lues PCR für Go/CT aus Erststrahl-Urin Indikation nicht klar etabliert CDC: riskoadaptiert 1-4x / Jahr (!) CH: bisher keine Empfehlung. Kosten? Sicher bei sexuell aktiven MSM sinnvoll Personen mit oft wechselnden Partnern MMWR RR-12, Dez. 2011

56 Neu in CDC Guideline (Dez 2010) 56 Syphilis: Dg/Tx bei HIV+ gleich wie HIV- (Ø LP) Gonorrhoe Cave Quinolone Res, höhere Dosis Go / C. trach. Kontrolluntersuchung 3 Monate n. Tx Proktitis:! an LGV denken Trichomoniasis im Auge behalten

57 Weiterführende Links 57 BAG: STD Treatment Guidelines The National Network of STD/HIV Prevention Training Centers CDC s Division of STD Prevention