Fragebogen zum Betreuungsaufwand Kontaktperson Name und Geburtsdatum: Adresse: Telefonnummer: Fax: E-Mail Adresse: Am besten erreichbar (Uhrzeit): Verwandtschaftsgrad zwischen Kontaktperson und zu Betreuendem: Zu betreuende Person Name und Geburtsdatum: Adresse: Telefonnummer: Größe: Gewicht: Wohnt zu betreuende Person alleine? beantragt Pflegegrad kein voraussichtliche Einstufung 1 2 3 4 1 2 3 4 Beeinträchtigungen / Diagnosen Alzheimer Altersschwäche Bluthochdruck Demenz Diabetes Gehschwäche Herzinfarkt Osteoporose Parkinson Schlaganfall Tumor/ Krebserkrankungen: _ Marcumar / Bluter: _ Sonstige: _ fuersorge24 An Magel-Schneider Habitzheimerstr. 6 64853, Otzberg-Lengfeld Seite 1/5
Wie ist der Charakter und das Wesen des zu Betreuenden? (kurze Beschreibung, z.b. Hobbys, Rituale, sonstiges) Kommunikation Sprache: Hörvermögen: Sehvermögen: nicht nicht nicht nicht nicht nicht Hörgerät Brille Orientierung zeitlich: örtlich: persönlich: Ein- Durchschlafen Bekommt er/sie Schlafmittel? Steht zu er/sie nachts auf? Welche Hilfe benötigt er/sie nachts? 1 Mal 2-3 Mal Bewegung mit Unterst. überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Rollator Unterarmgehstützen Rollstuhl Sonstige? Treppensteigen: Hilfsmitte vorhanden? Transfer Bett / Rollstuhl (z.b. Pflegebett) Sonstige Einschränkungen in der Bewegung? fuersorge24 An Magel-Schneider Habitzheimerstr. 6 64853, Otzberg-Lengfeld Seite 2/5
Trinken / Nahrungsaufnahme wird Essen auf Rädern geliefert keine Diät: soll weiterhin beibehalten werden, und zwar Trinken / Nahrungsaufnahme: komplette Unterst. PEG- Sonde Sonstiges An- und Auskleiden komplette Unterst. Körperpflege Gesicht Mund- Zahnpflege Oberkörper Gesäß / Beine Intimpflege Haare kämmen Haare waschen Rasur Handpflege Fußpflege Baden / Duschen wöchentlich mal kompl. Unterst. täglich Sonstige Einschränkungen in der Körperpflege? Ausscheidung Urinkontrolle kontinent zeitweise inkontinent inkontinent Einlagen Toilettenstuhl Windelhosen/ Windeln Bettpfanne Urinflasche Katheter Stuhlkontrolle kontinent zeitweise inkontinent inkontinent Toilettenstuhl Windelhosen / Windeln Bettpfanne Sonstige Hilfsmittel? Sonstiges Aktuelle Therapien: fuersorge24 An Magel-Schneider Habitzheimerstr. 6 64853, Otzberg-Lengfeld Seite 3/5
Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? Wenn, soll der Pflegedienst beibehalten werden? Wenn, wie oft? Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst übernehmen? Bitte schildern Sie kurz den groben Tagesablauf Haushaltsführung Kochen/ Essensvorbereitung: Waschen: Bügeln: Einkäufe erledigen: Begleitung bei Arztbesuchen: Gibt es eine Haushaltshilfe? Wenn, wie oft kommt Sie zum Einsatz? Benötigt der Patient weitere Hilfen im Haushalt? Haustiere: Sollen diese mit versorgt werden:, welche Arbeitspensum tägliche Einsatzzeit: Nachteinsätze: ca. 6 Std. ca. 8 Std. ab und zu ca. 10 Std. häufig Freizeit: täglich wöchentlich Stunden Tage Nach Absprache jede Nacht Rahmenbedingungen Lage: ländlich Dorf Kleinstadt Großstadt abgelegen Großstadt zentral Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung m²: ca. 10 Min ca. 20 Min ca. 30 Min Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß): Sonstige: fuersorge24 An Magel-Schneider Habitzheimerstr. 6 64853, Otzberg-Lengfeld Seite 4/5
Dauer des Einsatzes 1-2 Monate 3-12 Monate > 12 Monate Gewünschter Beginn: Anforderungen an die Betreuungskräfte Sprachkenntnisse: Grundkenntnisse erweiterte Grundkenntnisse (verstehen u. sprechen m. Schwierigkeiten) mittlere Kenntnisse (Unterhaltungen m. Einschränkungen möglich) gute Kenntnisse (Unterhaltungen sind gut möglich) Geschlecht: Frau Mann egal Alter: 25-35 Jahre 35-45 Jahre 45-55 Jahre älter als 55 Welche Anforderungen stellen Sie an die Betreuungskraft? (besondere Qualifikation, Erfahrung in ) Welche Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft? (Charakter, Eigenschaften, Belastbarkeit) Welche Vorstellung haben Sie von der Betreuungskraft? (z.b. Nichtraucher/in, Führerschein, etc.) Ausstattung des Zs für die Mitarbeiter Bett Tisch Schrank Radio TV eigenes Bad Anmerkungen: Hier haben Sie Platz für sonstige Anmerkungen: Datenschutzhinweis: Fuersorge24 leitet die Angaben der Kontaktperson und des zu Betreuenden zum Zweck der Vermittlung einer osteuropäischen Betreuungskraft an ihre Kooperationspartner weiter. Die Angaben der Kontaktperson und des zu Betreuenden werden vertraulich behandelt und lediglich für den o.g. Zweck verwendet. Ausgefüllt am von Bitte senden Sie uns diesen Fragebogen direkt ausgefüllt, per Fax, E-Mail oder auf dem Postweg zu. per E-Mail senden fuersorge24 An Magel-Schneider Habitzheimerstr. 6 64853, Otzberg-Lengfeld Seite 5/5