Seite 1 Rundschreiben der Deutschen Rentenversicherung Bund Abteilung Rehabilitation Anlage mit Erläuterungen zu häufig gestellten Fragen Richtwerte für die medizinische Rehabilitation zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund Die Deutsche Rentenversicherung Bund stellt mehrheitlich seit 1997 den Rehabilitationseinrichtungen, mit denen eine Belegungsvereinbarung abgeschlossen wurde, ein Behandlungstagebudget zur Verfügung. Hierbei sollen mit den durchschnittlichen Verweildauern indikationsspezifische Richtwerte eingehalten werden. Im Sinne einer wirtschaftlichen Verwendung der für Rehabilitation zur Verfügung stehenden Mittel sollen die Richtwerte den durchschnittlich erforderlichen zeitlichen Rehabilitationsbedarf nicht übersteigen. Innerhalb der Rentenversicherung werden die Richtwerte sowie ihre Einhaltung regelmäßig überprüft. So hat der Fachausschuss für Rehabilitation (FAR), dem alle Rentenversicherungsträger angehören, im Jahr 2010 empfohlen, die Richtwerte für die durchschnittliche indikationsspezifische Verweildauer anzupassen. Der FAR hat dabei Korridore vorgegeben. Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat diese Empfehlung umgesetzt und in Ausgestaltung der Empfehlung Richtwerte definiert. Wir haben die Vertragseinrichtungen durch Rundschreiben unterrichtet. Ergänzungen zu den Richtwerten sind den nachstehenden Übersichten zu entnehmen. Darüber hinaus geben wir zu einer Reihe von - häufig wiederkehrenden - Fragen Antworten und erläuternde Ergänzungen. Die Erläuterungen sind überarbeitet und von nicht mehr aktuellen Übergangsregelungen befreit worden. Sind Regelungen fortzuentwickeln oder zeigen sich weitere Fragen werden wir diese Sammlung ggf. auch künftig aktualisieren und ergänzen.
Seite 2 Inhaltsverzeichnis 1 Richtwerte Allgemeines... 3 1.1 Was bedeutet Richtwert?... 3 1.2 Ist der Richtwert bei jeder einzelnen Leistung einzuhalten?... 3 1.3 Wie können vorzeitig beendete Leistungen berücksichtigt werden?... 3 1.4 Sind Verlängerungen von Rehabilitationsleistungen weiterhin möglich?... 3 1.5 Welche Tage werden gezählt?... 3 1.6 Welcher Auswertungszeitraum wird betrachtet?... 3 1.7 Welche Leistungen zählen in den Auswertungszeitraum?... 3 1.8 Was geschieht, wenn der Richtwert nicht eingehalten werden kann?... 4 1.9 Was hat es mit Umstellungen auf sich?... 4 2 Änderungen... 4 2.1 Welche Informationen gab es bisher?... 4 2.2 Welche aktuellen Änderungen gibt es?... 5 2.3 Entscheidet die Einrichtung weiterhin über die individuelle Verweildauer?... 5 2.4 Was gilt für Indikationen, die nachstehend nicht erwähnt sind?... 5 3 Somatik... 5 3.1 Welche Richtwerte gelten?... 5 3.2 Gibt es für bestimmte Indikationen gesonderte Richtwerte?... 6 3.3 Welche Leistungen im Auswertungszeitraum werden berücksichtigt?... 6 4 Psychosomatik... 7 4.1 Welcher Richtwert gilt für Leistungen bei psychosomatischen Erkrankungen?... 7 4.2 Bei welchen Leistungen wird die Einhaltung der Richtwerte betrachtet?... 7 4.3 Welche Leistungen im Auswertungszeitraum werden berücksichtigt?... 7 4.4 Entscheidet die Einrichtung weiterhin über die individuelle Verweildauer?... 7 4.5 Was hat es mit dem 43. Tag auf sich?... 7 5 Onkologie... 8 5.1 Welche Richtwerte gelten?... 8 5.2 Wie werden Fälle nach 15 und nach 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI unterschieden?... 8 5.3 Wie ist die Unterscheidung bei AHB-Fällen möglich?... 8 5.4 Wie werden neuro-onkologische Leistungen nach 31 SGB VI berücksichtigt?... 8 6 Abhängigkeitserkrankungen... 9 6.1 Gibt es auch Richtwerte bei der Rehabilitation Abhängigkeitskranker?... 9 6.2 Wie viele Wochen werden für die Rehabilitation Abhängigkeitskranker bewilligt? 9 6.3 Welcher Richtwert gilt (hier Behandlungstage-Budget)?... 9 6.4 Welche Leistungen im Auswertungszeitraum werden berücksichtigt?... 9 7 Anlagen... 10
Seite 3 1 Richtwerte Allgemeines 1.1 Was bedeutet Richtwert? Der Richtwert stellt die indikationsspezifische Obergrenze für die durchschnittliche Behandlungsdauer bei der Durchführung einer Rehabilitationsleistung dar. Der Richtwert wird in Tagen oder Wochen ausgedrückt. Die durchschnittliche Behandlungsdauer aller Leistungen einer Fachabteilung in einem Jahr soll den Richtwert nicht überschreiten. 1.2 Ist der Richtwert bei jeder einzelnen Leistung einzuhalten? Nein. Nur die durchschnittliche Behandlungszeit aller Leistungen innerhalb einer Fachabteilung, die zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund erbracht werden, soll den Richtwert nicht überschreiten. Die Verweildauern bei einzelnen Leistungen können bei entsprechender medizinischer Indikation verkürzt oder verlängert werden. Es wird hier auch von einem "Behandlungstagebudget" gesprochen. 1.3 Wie können vorzeitig beendete Leistungen berücksichtigt werden? Grundsätzlich wird jede Rehabilitationsleistung berücksichtigt. Auf den Entlassungsgrund kommt es nicht an (Ausnahme siehe Abhängigkeitserkrankungen). Der Rehabilitand muss jedoch länger als nur am Aufnahmetag in der Rehabilitationseinrichtung gewesen sein. 1.4 Sind Verlängerungen von Rehabilitationsleistungen weiterhin möglich? Ja. Eine individuelle Ausgestaltung der Dauer der Rehabilitation durch die Rehabilitationseinrichtung ist möglich und sollte genutzt werden. Dabei sind in erster Linie individuelle Bedarfslagen des Versicherten zu berücksichtigen. Es liegt nicht im Bestreben der Deutschen Rentenversicherung Bund, Leistungen auf ein nicht vertretbares Maß zu kürzen. Eine Verlängerung ist anzuzeigen und im Entlassungsbericht zu begründen. 1.5 Welche Tage werden gezählt? Die sogenannten Abrechnungstage. Bei stationär durchgeführten Leistungen sind das die Aufenthaltstage. Hierbei zählen der Aufnahme- und der Entlassungstag zusammen als ein Abrechnungstag. Bei ganztägig ambulant durchgeführten Leistungen ist jeder Behandlungstag Abrechnungstag. Behandlungstage sind hier alle Werktage, konzeptabhängig einschließlich Samstag. 1.6 Welcher Auswertungszeitraum wird betrachtet? Die Deutsche Rentenversicherung Bund wertet einen Zeitraum vom 01.10. des Vorjahres bis zum 30.09. des laufenden Jahres aus. Als Auswertungstag wird der 15.11. des laufenden Jahres angestrebt. Damit werden alle zeitnah gestellten Rechnungen bzw. Entlassungsmeldungen berücksichtigt werden können. 1.7 Welche Leistungen zählen in den Auswertungszeitraum? Es werden nur die zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund erbrachten Leistungen einbezogen. Im Übrigen verweisen wir auf die unterschiedlichen Regelungen bei Leistungen somatischer Indikationen (einschließlich Onkologie), Psychosomatik bzw. Abhängigkeitserkrankungen.
Seite 4 1.8 Was geschieht, wenn der Richtwert nicht eingehalten werden kann? Grundsätzlich zahlt die Deutsche Rentenversicherung Bund bewilligte Leistungen auch dann in dem von der Rehabilitationseinrichtung durchgeführten Umfang, wenn hierdurch der Richtwert überschritten wird. Die Deutsche Rentenversicherung Bund setzt sich mit den überschreitenden Kliniken in Verbindung und wird das weitere Verfahren besprechen. 1.9 Was hat es mit Umstellungen auf sich? Zeigt sich im Einzelfall, dass die Behandlung statt in der in der Bewilligung ausgezeichneten Fachabteilung in einer anderen Fachabteilung oder mit einem anderen Behandlungsangebot zielführender ist, ist bei der Deutschen Rentenversicherung Bund die Änderung der Bewilligung/des Behandlungsauftrages (Umstellung) begründet anzuregen. Es gilt dann für den gesamten Zeitraum der indikationsbezogene Richtwert nach Umstellung. Entsprechende Fallgestaltungen treten z. B. auch auf, wenn eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation bewilligt wurde und eine für die Deutsche Rentenversicherung Bund für die MBOR in Anspruch genommene Einrichtung nach Aufnahme der Versicherten/ des Versicherten dennoch den MBOR-Bedarf feststellt. Gleiches gilt im umgekehrten Fall, falls keine MBOR-Leistung durchgeführt werden kann. 2 Änderungen 2.1 Welche Informationen gab es bisher? 23.09.2010 Einführung neuer Richtwerte Rundschreiben Nr.17/ 1/ 2010, 17/ 2/ 2010, 17/ 3/ 2010 21.03.2011 FAQ- Richtwerte Rundschreiben Nr. 07/ 2011 23.06.2011 FAQ- Richtwerte Rundschreiben Nr. 10/ 2011 19.08.2011 Auswertung der Verweildauern (2011) Rundschreiben Nr. 13/ 2011 13.02.2012 Neue Richtwerte Psychosomatik Rundschreiben Nr. 04/ 2012 23.02.2012 FAQ-Richtwerte Rundschreiben Nr. 06/ 2012 09.07.2012 Ergänzung zu ganztägig ambulanter Reha bei Abhängigkeitserkrankungen Rundschreiben Nr. 15/ 2012
Seite 5 31.07.2012 Richtwerte Kinder- und Jugendlichenrehabilitation Rundschreiben Nr. 16/ 2012 07.07.2015 Richtwerte für begleitete Kinder in der Kinder- und Jugendlichenrehabilitation Rundschreiben Nr. 06/ 2015 2.2 Welche aktuellen Änderungen gibt es? Es sind die Richtwerte für neue Behandlungsangebote (MBOR, VOR) aufgenommen worden. 2.3 Entscheidet die Einrichtung weiterhin über die individuelle Verweildauer? Ja. Die Einrichtung kann in eigener Zuständigkeit über die Verweildauer entscheiden. Im Durchschnitt aller Leistungen zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund sollte der durchschnittliche Richtwert je Fachabteilung eingehalten werden. 2.4 Was gilt für Indikationen, die nachstehend nicht erwähnt sind? Für eine geringe Zahl spezialisierter Fachabteilungen gelten besondere Richtwerte. Konkrete Fragen zu Richtwerten können an die Ansprechpartner der Häuserbetreuung der Dezernate 8022 und 8023 gerichtet werden. 3 Somatik 3.1 Welche Richtwerte gelten? In den somatischen Indikationen gelten seit dem 01.10.2010 folgende Richtwerte in Tagen: Diagnosegruppe stationär Richtwert ganztägig ambulant Stoffwechselkrankheiten 25 18 Krankheiten des Nervensystems (incl. zerebrovaskuläre Erkrankungen) 32 23 Herz-/Kreislaufkrankheiten (ohne zerebrovaskuläre Erkrankungen) 24 17 Krankheiten der Atmungsorgane 25 18 Verdauungskrankheiten 25 18 Hauterkrankungen 25 18 Krankheiten der Bewegungsorgane (s. auch 3.2) 24 17 Zu Onkologie siehe Punkt 5.
Seite 6 3.2 Gibt es für bestimmte Indikationen gesonderte Richtwerte? Ja. Um den Fachabteilungen gerecht zu werden, deren Behandlungsschwerpunkt in anderen als den obengenannten Indikationen liegt, gilt für nachstehende Indikationen folgendes: Diagnosegruppe stationär Richtwert ganztägig ambulant Gynäkologische Krankheiten 25 18 HNO/ Tinnitus 32 Krankheiten der Augen 26 Lymphologie 27 Rheumatologische Krankheiten 25 18 Sarkoidose 25 Stimmstörungen 27 Urologische Krankheiten 25 18 Verhaltensmedizinisch orientierte Rehabilitation (VOR) (bisher z. B. Orthopädie (VMO)) 29 20 MBOR in der Orthopädie 25,5 18 3.3 Welche Leistungen im Auswertungszeitraum werden berücksichtigt? Die Deutsche Rentenversicherung Bund berücksichtigt alle bis zum Auswertungstag abgerechneten Leistungen, die im Auswertungszeitraum beendet wurden. Es werden Leistungen sämtlicher Entlassungsformen berücksichtigt.
Seite 7 4 Psychosomatik 4.1 Welcher Richtwert gilt für Leistungen bei psychosomatischen Erkrankungen? Es gilt der einheitliche Richtwert von 38 Tagen bei stationärer Rehabilitation und bei der ganztägig ambulanten Rehabilitation ein Wert von 28 Tagen. Gemeint sind hier Abrechnungstage. 4.2 Bei welchen Leistungen wird die Einhaltung der Richtwerte betrachtet? Sind im Einzelfall für besondere Störungsbilder besondere Richtwerte vereinbart, werden hinsichtlich der Überprüfung der Einhaltung der Richtwerte separate Budget- Auswertungen gemacht. 4.3 Welche Leistungen im Auswertungszeitraum werden berücksichtigt? Bei der Auswertung werden Leistungen erfasst, deren Aufnahmedatum in dem vorgegebenen Zeitraum liegt, sofern das Entlassungsdatum gespeichert ist. Die Daten für Aufnahme und Entlassung werden der Entlassungsmeldung entnommen. 4.4 Entscheidet die Einrichtung weiterhin über die individuelle Verweildauer? Ja. Die Einrichtung kann in eigener Zuständigkeit nach medizinischer Notwendigkeit über die Verweildauer entscheiden. Es sind also sowohl Verlängerungen als auch Verkürzungen der Leistungen zulässig. 4.5 Was hat es mit dem 43. Tag auf sich? Viele Versicherte/ Rehabilitanden haben aus dem Beschäftigungsverhältnis heraus bei Krankheit/ Rehabilitation einen Anspruch auf Fortzahlung des Entgelts über einen Zeitraum von 42 Tagen. Bei der Verlängerung einer Rehabilitation auf 6 Wochen ergibt sich dann bei wochentaggleicher Aufnahme und Entlassung eine Arbeitsabwesenheitszeit von 43 Tagen. Wenn Rehabilitanden, die bei Beginn der Rehabilitation aktiv im Arbeitsverhältnis stehen, arbeitsfähig aufgenommen und arbeitsfähig entlassen werden, kommt es wegen des Auslaufens des Anspruchs auf Lohnfortzahlung am 42. Tag unter Umständen für nur einen Tag zu einem Übergangsgeldanspruch. Die Berechnung ist mit einem hohen Verwaltungsaufwand (Versicherter, Arbeitgeber, dritte Stellen, Rentenversicherungsträger) verbunden.
Seite 8 5 Onkologie 5.1 Welche Richtwerte gelten? Diagnosegruppe Richtwert stationär ganztägig ambulant Neubildungen 15 SGB VI 24 17 Neubildungen 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI 21 15 Neuro-Onkologie 32 5.2 Wie werden Fälle nach 15 und nach 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI unterschieden? Die erforderliche Information ist der Mitteilung an die Rehabilitationseinrichtung zu entnehmen. 5.3 Wie ist die Unterscheidung bei AHB-Fällen möglich? Grundsätzlich kann die Einrichtung erst im Verlauf der Leistung entscheiden, ob eine Verlängerung geboten ist. Ist die Entscheidung der DRV Bund dann noch nicht bekannt, muss sich die Einrichtung von dem Grundsatz leiten lassen "zuletzt aktiv erwerbstätig = 15, Altersrentner, zuletzt nicht versichert erwerbstätig oder Angehöriger = 31". Dies ist aus den Rehabilitandenunterlagen ersichtlich. Auf der sicheren Seite ist die Einrichtung, wenn sie in allen Fällen von einem Zeitraum von 21 Tagen ausgeht. 5.4 Wie werden neuro-onkologische Leistungen nach 31 SGB VI berücksichtigt? Für Neuro-Onkologie bleibt es bei 4-Wochen-Bewilligungen. In aller Regel erfolgt eine Auswertung dieser Fälle innerhalb der neurologischen Abteilungen mit dem für diese geltenden Richtwert.
Seite 9 6 Abhängigkeitserkrankungen 6.1 Gibt es auch Richtwerte bei der Rehabilitation Abhängigkeitskranker? Ja, aber nur einrichtungsbezogen als Behandlungstagebudget. Dieses ergibt sich aus den für die Rehabilitationseinrichtung (Fachabteilung) bewilligten einzelnen Leistungen. Die abgerechneten Leistungstage sollen die Summe der einzelnen Bewilligungszeiten nicht übersteigen. 6.2 Wie viele Wochen werden für die Rehabilitation Abhängigkeitskranker bewilligt? Maßgebend ist das vereinbarte Konzept der Rehabilitationseinrichtung. Grundsätzlich gelten folgende Regelbewilligungszeiten: Bei überwiegender Abhängigkeit von Alkohol und Medikamenten: stationär: Langzeitbehandlung - 12 oder 15 Wochen Kurzzeitbehandlung - bis zu 8 Wochen Wiederholungsbehandlungen - bis zu 10 Wochen Adaption - 11 bis 12 Wochen Auffangbehandlung - 6 Wochen ganztägig ambulante Rehabilitation: reguläre Behandlung - 12 Wochen Wiederholungsbehandlungen - 8 Wochen Auffangbehandlungen - 6 Wochen Bei überwiegender Abhängigkeit von illegalen Drogen: stationär: Langzeitbehandlung - bis zu 26 Wochen Kurzzeitbehandlung - bis zu 16 Wochen Wiederholungsbehandlungen - bis zu 16 Wochen Adaption - bis zu 16 Wochen Auffangbehandlung - 10 Wochen ganztägig ambulante Rehabilitation: - reguläre Behandlung - 16 Wochen Wiederholungsbehandlungen - 10 Wochen Auffangbehandlungen - 8 Wochen 6.3 Welcher Richtwert gilt (hier Behandlungstage-Budget)? Für Rehabilitationen bei Abhängigkeitserkrankungen gilt weiterhin das bisherige Verfahren zur Ermittlung der Richtwerteinhaltung. Es ist ein Gesamt-Behandlungstagebudget aus allen Leistungen zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund der Fachabteilung zu betrachten, ohne Unterscheidung der Indikation der Rehabilitation Abhängigkeitskranker. 6.4 Welche Leistungen im Auswertungszeitraum werden berücksichtigt? Bei der Auswertung werden Maßnahmen erfasst, deren Entlassungsdatum in dem vorgegebenen Zeitraum liegt. Die Daten werden der Entlassungsmeldung entnommen.
Seite 10 Es werden nur die Entlassungsmeldungen der Entlassungsformen 1 = regulär 2 = vorzeitig auf ärztl. Veranlassung 3 = vorzeitig mit ärztl. Einverständnis 7 = Wechsel der Behandlungsform erfasst. 7 Anlagen keine