Studien zur Prävention in Allergologie, Berufs- und Umweltdermatologie Band 8 Herausgegeben von Prof. Dr. med Swen Malte John
Christoph Skudlik Tertiäre Individual-Prävention (TIP) in der Berufsdermatologie Untersuchungen zu einem vernetzten stationären und ambulanten interdisziplinären Präventionskonzept Mit 51 Abbildungen und 106 Tabellen V&R unipress Universitätsverlag Osnabrück
Mit freundlicher Empfehlung überreicht durch Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-89971-398-5 Veröffentlichungen des Universitätsverlags Osnabrück erscheinen im Verlag V&R unipress GmbH. 2007, V&R unipress in Göttingen / www.vr-unipress.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Hinweis zu 52a UrhG: Weder das Werk noch seine Teile dürfen ohne vorherige schriftliche Einwilligung des Verlages öffentlich zugänglich gemacht werden. Dies gilt auch bei einer entsprechenden Nutzung für Lehr- und Unterrichtszwecke. Printed in Germany. Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier
Danksagung Meinen ganz besonderen Dank möchte ich Herrn Prof. Dr. med. Swen Malte John aussprechen für die Anregung, mich mit der Thematik zu befassen und insbesondere für die unermüdliche Unterstützung und die zahlreichen wertvollen konstruktiven Hinweise. Herrn Prof. Dr. med. Dr. phil. Hans Joachim Schwanitz ( ) bin ich für alle Förderung während des Zeitraumes, in dem ich mit ihm zusammen arbeiten durfte zu großem Dank verpflichtet. Ohne sein Schaffen und seine großen Verdienste als»vater«der interdisziplinären Osnabrücker Arbeitsgruppe wäre die vorgelegte Arbeit nicht denkbar. Der Erfolg der hier vorgestellten Präventionsmaßnahme ist das Ergebnis des langjährigen Wirkens einer engagierten interdisziplinären Arbeitsgruppe. Allen Mitarbeitern der Arbeitsgruppe ist hierfür Dank und Anerkennung auszusprechen. Besonders hervorzuheben ist hier der Beitrag von Frau Prof. Dr. rer. nat. Britta Wulfhorst zur erfolgreichen Implementierung der Gesundheitspädagogik in die stationäre Maßnahme. Für die sorgfältige Erfassung der Fragebögen sowie Pflege der verschiedenen den vorliegenden Untersuchungen zugrunde liegenden Datenbanken seit Beginn der stationären Maßnahme danke ich sehr herzlich Frau Dr. rer. nat. Meike Bock, Herrn Harald Buck, Frau Ina Nölker, Frau Michaela Prues, Frau Dr. phil. Tanja Schlesinger und Frau Iris Tully. Herrn Dr. rer. nat. Günther Gediga bin ich für die zahlreichen, konstruktiven methodischen Anregungen im Hinblick auf die statistische Datenauswertung überaus dankbar. Ferner gilt Frau Kerstin Helbig mein herzlicher Dank für die perfekt ausgeführten Schreibarbeiten. Zu danken ist allen beteiligten Unfallversicherungsträgern, ohne deren Unterstützung die hier vorgestellte Präventionsmaßnahme nicht hätte umgesetzt werden können. Hervorzuheben ist hier insbesondere die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg, die das Projekt seit Beginn maßgeblich gefördert hat. Hiermit verbunden möchte ich den Berufshelfern der BGW für ihre engagierte und wertvolle Mitarbeit in der stationären Maßnahme im Rahmen der BG-Sprechstunde danken. Den Bezirksverwaltungen Bochum und Delmenhorst der BGW sowie der Bezirksverwaltung Bremen der Norddeutschen Metall-Berufsgenossenschaft danke ich überdies für die freundliche Überlassung der 110 anonymisierten Gutachten. Ebenfalls danke ich ganz herzlich allen unseren Patienten für die bereitwillige Beantwortung der Fragebögen. Abschließend gilt mein ganz besonderer Dank meiner Ehefrau Kristina und meinen Kindern Viktoria und Henri, ohne deren stetige große Unterstützung, Aufmunterung und Geduld die Erstellung dieser Arbeit nicht möglich gewesen wäre. Osnabrück, im Sommer 2007 Christoph Skudlik 5
Inhalt DANKSAGUNG...5 ABBILDUNGEN...11 TABELLEN...15 1 EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG...21 2 BERUFSDERMATOSEN DEFINITIONEN UND KRANKHEITSBILDER, EPIDEMIOLOGISCHE UND ÖKONOMISCHE ASPEKTE, UNFALLVERSICHERUNGSRECHTLICHE ASPEKTE UND BISHERIGE PRÄVENTIONSSTRATEGIEN...25 2.1 Definitionen und Krankheitsbilder...25 2.1.1 Historische Entwicklung...25 2.1.2.Krankheitsbilder...25 2.1.3 Kontaktekzeme...26 2.1.4 Irritatives Kontaktekzem...27 2.1.5 Allergisches Kontaktekzem...29 2.1.6 Atopie/Atopisches Ekzem...31 2.1.7 Lebensqualität...36 2.2 Epidemiologische und ökonomische Aspekte...37 2.2.1 Epidemiologie...37 2.2.2 Ökonomie...38 2.3 Unfallversicherungsrechtliche Aspekte...39 2.3.1 Historische Entwicklung...39 2.3.2 Unfallversicherungsrechtliche Einordnung von Berufsdermatosen...40 2.3.3 BK Nr. 5101 Besonderheiten...41 2.3.4 Gesetzlicher Auftrag der gesetzlichen Unfallversicherung im Hinblick auf präventive und kurative Maßnahmen...42 7
Inhalt 2.4 Präventionsstrategien... 42 2.4.1 Primäre Prävention von Berufsdermatosen... 45 2.4.2 Sekundäre Prävention von Berufsdermatosen... 48 2.4.3 Tertiäre Prävention von Berufsdermatosen... 51 3 MODIFIZIERTES STATIONÄRES HEILVERFAHREN IM RAHMEN DER TERTIÄREN INDIVIDUAL-PRÄVENTION (TIP) VON BERUFSDERMATOSEN KONZEPTION UND UNTERSUCHUNGEN... 53 3.1 Konzeption eines modifizierten stationären Heilverfahrens im Rahmen der tertiären Individual-Prävention (TIP) von Berufsdermatosen... 53 3.1.1 Einleitung... 53 3.1.2 Indikation... 53 3.1.3 Durchführung der tertiären Präventionsmaßnahme... 54 3.1.4 Methodik... 60 3.2 Untersuchungen zur Indikationsstellung zur Teilnahme an einer tertiären Präventionsmaßnahme im Rahmen von Maßnahmen der sekundären Individual-Prävention von Berufsdermatosen... 65 3.2.1 Methode... 65 3.2.2 Ergebnisse... 67 3.2.3 Diskussion... 78 3.3 Untersuchungen zur Indikationsstellung zur Teilnahme an einer tertiären Präventionsmaßnahme im Rahmen von wissenschaftlich begründeten berufsdermatologischen Begutachtungen... 80 3.3.1 Methode... 81 3.3.2 Ergebnisse... 81 3.3.3 Diskussion... 96 3.4 Untersuchungen zum Erfolg eines modifizierten stationären Heilverfahrens im Rahmen der tertiären Individual-Prävention von Berufsdermatosen anhand eines 10-Jahreskollektivs unter besonderer Berücksichtigung einzelner Berufsgruppen und dem erzielten dauerhaften Berufsverbleib... 99 3.4.1 Methode... 99 3.4.2 Ergebnisse... 100 3.4.3 Diskussion... 110 8
Inhalt 3.5 Untersuchungen zum Erfolg eines modifizierten stationären Heilverfahrens im Rahmen der tertiären Individual-Prävention von Berufsdermatosen in Abhängigkeit der berufsdermatologischen Diagnosen...114 3.5.1 Methode...114 3.5.2 Ergebnisse...115 3.5.3 Diskussion...121 3.6 Untersuchungen zum Erfolg eines modifizierten stationären Heilverfahrens im Rahmen der tertiären Individual-Prävention von Berufsdermatosen unter besonderer Berücksichtigung im Vorfeld erfolgter Maßnahmen der sekundären Individual-Prävention...123 3.6.1 Methode...124 3.6.2 Ergebnisse...125 3.6.3 Diskussion...129 4 SYNOPSE UND AUSBLICK...131 4.1 Synopse der Ergebnisse...131 4.2 Ausblick...139 5 LITERATUR...145 6 ANHANG...161 9
Abbildungen Abbildung 1: Verdachtsmeldungen berufsbedingter Erkrankungen, Gesamt und BK 5101 BKV (nach: Butz 2005, Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften 2005b)...38 Abbildung 2: Hierarchisch gegliedertes Präventionskonzept bei Berufsdermatosen (Skudlik und John 2006)...45 Abbildung 3: Ablaufschema TIP: Modifiziertes stationäres Heilverfahren mit integrierter poststationärer ambulanter Versorgung (Skudlik und John 2006b)...60 Abbildung 4: Verteilung der ausgewerteten Berichte sekundärer Präventionsmaßnahmen...67 Abbildung 5: Allergie in Haupt- und/oder Nebendiagnose (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...68 Abbildung 6: Allergie in Haupt- und/oder Nebendiagnose, Anteil an verschiedenen Diagnosegruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...69 Abbildung 7: Allergie in Haupt- und/oder Nebendiagnose, Vergleich verschiedener Berufsgruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...70 Abbildung 8: Empfehlungen von Maßnahmen nach 3 BKV bei verschiedenen Diagnosen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...71 Abbildung 9: Empfehlungen von Arbeitsplatzbegehungen im Rahmen des 3 BKV in Abhängigkeit der Diagnose einer Allergie in Hauptund/oder Nebendiagnose (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...72 Abbildung 10: Ambulantes Heilverfahren im Rahmen des 3 BKV; Indikationsstellung nach Berufen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...73 Abbildung 11: Empfehlungen zur Einleitung eines ambulanten Heilverfahrens im Rahmen des 3 BKV in Abhängigkeit der Diagnose einer Allergie in Haupt- und/oder Nebendiagnose (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...74 Abbildung 12: Indikationsstellung stationäres Heilverfahren bei verschiedenen Berufsgruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...75 Abbildung 13: Indikationsstellung stationäres Heilverfahren bei verschiedenen Diagnosen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...76 Abbildung 14: Indikationsstellung stationäres Heilverfahren in Abhängigkeit zu diagnostizierten Allergien in Haupt- und/oder Nebendiagnose (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...77 11
Abbildungen Abbildung 15: Indikationsstellung stationäres Heilverfahren in Abhängigkeit der klinischen Schwere (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...78 Abbildung 16: Verteilung der ausgewerteten Gutachten nach Berufsgenossenschaft...81 Abbildung 17: Verteilung der Diagnosen Gesamt und nach Gutachtergruppe (Untersuchung Gutachten)...83 Abbildung 18: Diagnose einer klinisch relevanten berufsbedingten Sensibilisierung in der Haupt- und/oder Nebendiagnose Gesamt und nach Gutachtergruppe (Untersuchung Gutachten)...84 Abbildung 19: Zusammenhang zwischen Dermatose und beruflicher Tätigkeit Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...85 Abbildung 20: Gutachterliche Feststellung einer Schwere im versicherungsrechtlichen Sinn Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...86 Abbildung 21: Feststellung einer wiederholten Rückfälligkeit im versicherungsrechtlichen Sinne Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...87 Abbildung 22: Indikationsstellung zur Einleitung präventiver Maßnahmen im Rahmen des 3 BKV Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...88 Abbildung 23: Indikationsstellung zur Optimierung des Hautschutzes im Rahmen des 3 BKV Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...89 Abbildung 24: Gutachterliche Indikationsstellung pädagogischer Maßnahmen im Hinblick auf die Umsetzung adäquaten Hautschutzes Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...90 Abbildung 25: Gutachterliche Indikation eines ambulanten Heilverfahrens im Rahmen des 3 BKV Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...91 Abbildung 26: Gutachterliche Indikationsstellung zur Durchführung eines stationären Heilverfahrens/einer (stationären) tertiären Präventionssmaßnahme Gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...92 Abbildung 27: Korrelation der Indikation zur Durchführung eines stationären Heilverfahrens und zur Optimierung des Hautschutzes, bezogen auf die Fälle mit Ursachenzusammenhang zwischen Berufsdermatose und beruflicher Tätigkeit (Untersuchung Gutachten)...93 Abbildung 28: Korrelation der Indikation zur Durchführung eines stationären Heilverfahrens und zum dokumentierten klinisch schweren Hautbefund, bezogen auf die Fälle mit Ursachenzusammenhang zwischen Berufsdermatose und beruflicher Tätigkeit (Untersuchung Gutachten)...94 Abbildung 29: Indikation stationäres Heilverfahren bezogen auf die Fälle mit Ursachenzusammenhang zwischen Berufsdermatose und beruflicher Tätigkeit Absolut, gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...95 12
Abbildungen Abbildung 30: Indikation stationäres Heilverfahren bezogen auf die Fälle mit Ursachenzusammenhang zwischen Berufsdermatose und beruflicher Tätigkeit prozentualer Anteil, gesamt und nach Gutachtergruppen (Untersuchung Gutachten)...95 Abbildung 31: Entwicklung der Patientenzahlen 1994 2003 (Aufnahmen pro Jahr)...99 Abbildung 32: Berufsverbleib (Kollektiv 1994 2003)...101 Abbildung 33: Berufsverbleib nach Berufsgruppen (Kollektiv 1994 2003)...102 Abbildung 34: Berufsverbleib nach Altersgruppen (Kollektiv 1994 2003)...103 Abbildung 35: Berufswechselrisiko (Kollektiv 1994 2003); logistische Regression (adjustiert nach Jahr der Teilnahme, Durchführung der empfohlenen Präventionsmaßnahmen, Bereitstellung von Hautschutzmitteln durch den Arbeitgeber und Durchführung einer nachstationären ärztlichen Behandlung)...104 Abbildung 36: Berufsverbleib pro Jahr der Teilnahme (Kollektiv 1994 2003)...105 Abbildung 37: Aufenthaltsdauer; Vergleich der Subkollektive»Berufsverbleib«und»kein Berufsverbleib«(Kollektiv 1994 2003); 95%-Konifdenzintervalle der arithmetischen Mittelwerte...106 Abbildung 38 Berufsverbleib in Abhängigkeit der nachstationären Durchführung der empfohlenen Hautschutzmaßnahmen (Kollektiv 1994 2003)...107 Abbildung 39: Berufsverbleib in Abhängigkeit der Bereitstellung von Hautschutz durch den Arbeitgeber (Kollektiv 1994 2003)...108 Abbildung 40: Berufsverbleib in Abhängigkeit der nachstationären ärztlichen Behandlung (Kollektiv 1994 2003)...109 Abbildung 41: geschätzter Berufsverbleib (Missing-Value-Analyse) (Kollektiv 1994 2003)...110 Abbildung 42: Berufsverbleib (Kollektiv 2002)...116 Abbildung 43: Berufsverbleib: Vergleich irritativer Kontaktekzeme mit den übrigen Diagnosen (Kollektiv 2002, n = 218)...117 Abbildung 44: Berufsverbleib in Abhängigkeit berufsbedingter Typ-IV-Allergien (Kollektiv 2002, n = 218)...118 Abbildung 45: Lokale PUVA-Therapie in Abhängigkeit der Diagnose (Kollektiv 2002, n = 274)...119 Abbildung 46: Anwendung desinfizierender Farbstoffe in Abhängigkeit der Diagnose (Kollektiv 2002, n = 274)...120 Abbildung 47: Anteil der Patienten mit vorstationärer Teilnahme an einem ambulanten Hautschutzseminar (Kollektiv 2003)...124 Abbildung 48: Erstdiagnosen: Vergleich der Subkollektive mit und ohne ambulantes Hautschutzseminar (Kollektiv 2003)...126 Abbildung 49: Durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthaltes: Vergleich der Subkollektive mit und ohne ambulantes Hautschutzseminar (Kollektiv 2003)...127 Abbildung 50: Berufsverbleib (Kollektiv 2003)...128 Abbildung 51: Berufsverbleib: Vergleich der Subkollektive mit und ohne ambulantes Hautschutzseminar (Kollektiv 2003)...129 13
Tabellen Tabelle 1: Operationale Definitionen der zur Analyse des Patientenkollektivs verwendeten Kriterien...64 Tabelle 2: Definition der im Rahmen der Untersuchung 7 wichtigsten Berufsgruppen...65 Tabelle 3: Dimensionen der Qualität modifizierter stationärer Heilverfahren in der Berufsdermatologie (modifiziert nach Donabedian 1966)...136 Tabelle 4: Synopse wichtiger Ergebnisse der vorgelegten Untersuchungen zur stationären tertiären Prävention von Berufsdermatosen...138 Tabelle 5: Indikationen stationärer Heilverfahren bei Berufsdermatosen (Skudlik und John 2006)...141 Tabelle 6: Berufsgruppen, Gesamtkollektiv sekundäre Individualprävention (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...161 Tabelle 7: Berufsgruppen, Subkollektiv ASIP-Seminar (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...161 Tabelle 8: Berufsgruppen, Subkollektiv Gewerbedermatologische Stellungnahme für die Norddeutsche-Metall-Berufsgenossenschaft (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...162 Tabelle 9: Erstdiagnose, Gesamtkollektiv sekundäre Individualprävention (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...162 Tabelle 10: Erstdiagnose, Subkollektiv ASIP-Seminar (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...163 Tabelle 11: Erstdiagnose, Subkollektiv Gewerbedermatologische Stellungnahme für die Norddeutsche-Metall-Berufsgenossenschaft (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...163 Tabelle 12: Zweitdiagnose, Gesamtkollektiv sekundäre Individualprävention (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...164 Tabelle 13: Anteil allergischer Kontaktekzeme in Erst- und/oder Zweitdiagnose, Gesamtkollektiv sekundäre Individualprävention (Untersuchung vorstationäre sekundärepräventionsmaßnahme)...164 Tabelle 14: Anteil diagnostizierter Allergien (als Erstdiagnose und/oder sekundär aufgepfropft) bezogen auf die Erstdiagnosen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...165 Tabelle 15: Diagnostizierte Allergien bezogen auf verschiedene Berufsgruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...166 Tabelle 16: Erstdiagnosen bezogen auf verschiedene Berufsgruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...167 Tabelle 17: Klinische Schwere bezogen auf verschiedene Berufsgruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...168 Tabelle 18: Generelle Indikationsstellung von 3-Maßnahmen bezogen auf verschiedene Berufsgruppen (Untersuchung vorstationäre sekundäre Präventionsmaßnahme)...169 15