EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG Rechtfertigt der Aufwand den Nutzen? Dr. med. Björn Misselwitz MPH Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn
Agenda Qualität im Fokus der Politik SA-Projekt Hessen: Historie und aktuelle Zahlen Versorgungsqualität in hessischen Krankenhäusern Datenerfassung und Datenqualität Ausblick 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 2
1. QUALITÄT IM FOKUS DER POLITIK 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 3
Stichwort: Transparenz Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2013: Die jährlich zu erstellenden Qualitätsberichte der Krankenhäuser müssen verständlicher, transparenter und als Grundlage für die Patientenentscheidung präziser werden [ ]. Dazu soll das Qualitätsinstitut eine online einsehbare Vergleichsliste erstellen und führen[ ] Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser müssen verständlicher und leichter auffindbar werden [...]. Dem G-BA wird aufgegeben, besonders patientenrelevante Informationen in übersichtlicher Form zusätzlich in einem speziellen Berichtsteil für Patientinnen und Patienten adressatengerecht darzustellen [...]. Dem G-BA wird gesetzlich aufgegeben, dass Sanktionen bereits bei einer Dokumentationsrate unter 100% vorzusehen sind[ ] 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 4
Stichwort: Krankenhausplanung Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Qualität soll als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung der Länder gesetzlich eingeführt werden. Die Länder werden so effektiv bei der Qualitätsplanung unterstützt. Dazu soll der Gemeinsame Bundesausschuss Qualitätsindikatoren entwickeln und diese den Ländern für Planungszwecke zur Verfügung stellen[ ] Der G-BA wird verpflichtet, den Ländern zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren regelmäßig einrichtungsbezogen die Auswertungsergebnisse der externen Qualitätssicherung sowie Bewertungskriterien zur Verfügung zu stellen. Planungsrelevante Indikatoren werden quartalsweise an das Institut nach 137 SGB V übermittelt und das Auswertungsverfahren einschließlich des Strukturierten Dialogs wird für diese Indikatoren um rund 6 Monate verkürzt[...] 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 5
Stichwort: Qualitätsbezogene Vergütung (P4P) Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2013: Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen [ ] Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität können von Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden, für besonders gute Qualität sind Zuschläge möglich. Umgekehrt sollen bei unterdurchschnittlicher Qualität für einzelne Leistungen auch höhere Abschläge möglich sein. Die Qualität soll dabei risikoadjustiert und anhand wesentlicher Indikatoren gemessen werden Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Für Leistungen mit außerordentlich guter Qualität soll es zukünftig möglich sein Zuschläge zu vereinbaren. Das bedeutet auch, dass Krankenhäuser mit besonders schlechter Qualität, Abschläge bei der Vergütung hinnehmen müssen, wenn es ihnen nicht gelingt, die Mängel innerhalb eines Jahres abzustellen 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 6
Stichwort: Überprüfung der Einhaltung Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2013: Der Medizinische Dienst der Krankenkassen soll zur Überprüfung der Vorgaben des G-BA zur internen und externen Qualitätssicherung zukünftig unangemeldete Kontrollen in den Krankenhäusern durchführen Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Die Einhaltung der Qualitätsvorgaben des G-BA und der Länder sowie die Richtigkeit der Dokumentation für die externe stationäre Qualitätssicherung werden in den Krankhäusern durch den MDK kontrolliert 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 7
2. SA-PROJEKT HESSEN: HISTORIE UND AKTUELLE ZAHLEN 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 8
Meilensteine der QS Schlaganfall Hessen 1996 Einführung Pilotprojekt (Akutbehandlung) 1997 Ausweitung der QS in der Akutbehandlung bei freiwilliger Teilnahme 1998 Einführung der QS in der Rehabilitation 1999 Teilnahmeverpflichtung Stroke-Units 1999 Durchführung eines 6-Monate-Follow-up für Stroke-Units 1999 Einführung von Qualitätsindikatoren in der Akutbehandlung 2003 Teilnahmeverpflichtung aller Akutkliniken 2004 Erstmalige Durchführung von Strukturierten Dialogen 2006 Einführung der ADSR-Qualitätsindikatoren 2007 Implementierung der Subarachnoidalblutungen(SAB) 2007 2012 2013 2014 Einführung der QS in der Frührehabilitation Vollerhebung in der Frührehabilitation Datenvalidierungsverfahren Akutbehandlung Entwicklung von Kennzahlen für die Reha-Phasen C und D 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 9
Stationäre Schlaganfallbehandlung (Akut) 25.000 Fallzahlen 20.000 15.000 10.000 5.000 0 199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Teilnehmende Abteilungen (N >= 5 Fälle) 199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013
Fallzahl (Akut) pro Klinik 2013 2.500 2.000 ICB 7,0% SAB 2,1% Verteilung der Diagnosen und Fallzahlen (N Gesamt 2013 = 25.814) n.n.b. 1,6% TIA 27,5% 1.500 1.000 HI 61,8% 500 0 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 11
Stationäre Schlaganfallbehandlung (Reha) Fallzahlen 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013 30 Teilnehmende Abteilungen (N >= 5 Fälle) 20 10 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 12 0 1999 2000 2001 20022003 2004 2005 2006 20072008 2009 2010 20112012 2013
3. VERSORGUNGSQUALITÄT IN HESSISCHEN KRANKENHÄUSERN 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 13
Ergebnisse der Qualitätsindikatoren 2013 im Überblick (Teil I) Kennzahl/ A bb. auf Seite Indikatoren zu Pro ze ssen 08-001 Seite 4 13-003 Seite 5 HE001 Seite 6 09-001 Seite 7 12-002 Seite 8 HE002 Seite 9 15-001 Seite 10 14-002 Seite 11 16-001 Seite 12 04-002 Seite 13 17-001 Frühe systemisc he T hrombolyse T herapie - T hrombozytenaggregationshemmer A uffälligkeit: Ø in Hessen: 92,4 Ziel: n.d. A uffälligkeit: 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 14 Seite 14 D urc hführung einer Bildgebung bei Patienten mit Verdac ht auf Sc hlaganfall Erste Bildgebung Bildgebung = 3 Stunden bei Interv all Ereignis-Aufnahme = 6 Stunden Gefäßdiagnostik Sc reening bei Sc hluc k störungen Anteil Sc hluc k störungen Aufnahme auf Strok e U nit D oor-to-needle-time Karotisrev ask ularisierung bei symptomatisc her Karotisstenose Referenzwerte in % Ziel: n.d. A uffälligkeit: < 95 Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: 91,3 Ziel: n.d. A uffälligkeit: < 17,3 Ø in Hessen: 26,3 Ziel: n.d. A uffälligkeit: n.d. Ø in Hessen: Ziel: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: 99,4 76,0 < 26,6 51,4 n.d. < 90 94,8 = 90 < 87,9 93,4 = 90 < 90 91,9 = 43,5 < 21,8 34,8 = 90 < 68,1 83,3 = 95 < 81,6 < 42,7 47,1 26,3 % Ergebnis Klinikwert [95% CI] Zähler / Nenner 99,4 % [ 99,2 ; 99,5 ] 23454 / 23592 Fällen 51,4 % 93,4 % 91,3 % [ 90 ; 92,4 ] 14516 / 15900 Fällen 4395 / 16707 Fällen 91,9 % [ 47,6 ; 55,1 ] 407 / 6195 Fällen 94,8 % [ 94 ; 95,5 ] 11786 / 12430 Fällen [ 23,5 ; 29,3 ] [ 90,7 ; 92,9 ] 12458 / 13562 Fällen 34,8 % [ 92,5 ; 94,3 ] 19717 / 21100 Fällen [ 31,5 ; 38,2 ] 1186 / 3412 Fällen 83,3 % [ 81,1 ; 85,6 ] 1586 / 1903 Fällen 92,4 % [ 91,3 ; 93,4 ] 13876 / 15010 Fällen 47,1 % [ 42,7 ; 51,5 ] 378 / 803 Fällen
Ergebnisse der Qualitätsindikatoren 2013 im Überblick (Teil II) 02-002 Seite 15 Rehabilitation - Physio-/ Ergotherapie 03-002 Rehabilitation - Logopädie Seite 16 07-002 Seite 17 01-002 Seite 18 05-001 Seite 19 06-001 Seite 20 19-001 Seite 21 Mobilisierung Information von Patient(inn)en und ihres sozialen Umfeldes Sek undärprophylaxe - T hrombozytenaggregationshemmer Sekundärprophylaxe - Antikoagulation bei Vorhofflimmern Entlassungsziel Rehabilitation von Patient(inn)en mit alltagsrelev anten Behinderungen Ziel: = 90 Auffälligkeit: < 90 Ø in Hessen: 94,3 Ziel: = 80 Auffälligkeit: < 80 Ø in Hessen: 92,2 Ziel: = 90 Auffälligkeit: < 90 Ø in Hessen: 92,5 Ziel: = 90 Auffälligkeit: < 90 Ø in Hessen: Ziel: 93,4 = 95 Auffälligkeit: < 92,7 Ø in Hessen: 94,8 Ziel: = 80 Auffälligkeit: < 77 Ø in Hessen: 83,5 Ziel: = 81 Auffälligkeit: < 54,2 Ø in Hessen: 72,5 94,3 % [ 93,4 ; 95,2 ] 6244 / 6621 Fällen 92,2 % [ 91,1 ; 93,2 ] 7459 / 8087 Fällen 92,5 % [ 91,4 ; 93,5 ] 7604 / 8222 Fällen 93,4 % [ 92,4 ; 94,2 ] 13350 / 14298 Fällen 94,8 % [ 94 ; 95,5 ] 14947 / 15771 Fällen 83,5 % [ 81,3 ; 85,7 ] 2145 / 2570 Fällen 72,5 % [ 69,5 ; 75,4 ] 5113 / 7049 Fällen Indikatoren zu Ergebnissen 10-003 T odesfälle bei Patienten mit Hirninfark t Ziel (OR): = 1 1,0 Auffälligkeit (OR): > 1,8 4,1 % [ 3,5 ; 4,7 ] Seite 22 Ø in Hessen: 4,1 520 / 12799 Fällen 18-001 Sterblichkeit nach Thrombolyse Ziel (OR): = 1 1,0 Auffälligkeit (OR): > 1,6 8,1 % [ 6,7 ; 11,1 ] Seite 23 Ø in Hessen: 8,1 154 / 1903 Fällen 11-003 Pneumonie bei Pat ienten mit Hirninf ark t Ziel (OR): = 1 1,0 Auffälligkeit (OR): [ 5,3 ; 7,1 ] 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz > 2,3 6,1 % Seite 24 Ø in Hessen: 6,1 897 / 14595 Fällen 15
Ausgewählte Qualitätsindikatoren im zeitlichen Trend Hirngefäßdiagnostik bei HI und TIA Screening für Schluckstörungen Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antikoagulation bei Vorhofflimmern 2007 2008 2009 2010 2011 Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Frühzeitige Mobilisierung 2007 2008 2009 2010 2011 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 16
Thrombolyse(i.v.) in Hessen Anzahl 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 17
Thrombolyse in Hessen (HI, Aufnahme im Zeitfenster bis zu 3 h nach Ereignis) 2005: 15,7 % 2013: 35,7 % 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 18
Klinik-Range frühe systemische Thrombolyse Nur Pat. Mit HI, Intervall Ereignis-Aufnahme < 2 h, NIHSS 4-25, Alter 18-80 (Jahr 2013) Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Verteilung der Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max. Kliniken in % 40,7 50,0 51,9 60,6 61,6 68,0 75,3 93,5 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 19
Klinik-Range Door-to-Lyse-Zeit Anteil Patienten unter 60 Minuten (Jahr 2013) 100 90 80 70 Prozent 60 50 40 30 20 10 0 Verteilung der Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max. Kliniken in % 50,0 68,1 74,3 83,7 82,5 93,9 97,7 100,0 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 20
Strukturierter Dialog in Hessen Vereinfachte Darstellung (Verabschiedet 2001 vom LA) Auffälligkeit Schriftliche Stellungnahme anfordern / Hinweis geben Erörterung im FA / evtl. Nachfrage oder Nachforderung Kollegiales Gespräch mit Chefarzt u. GF / Begehung der Klinik Aufhebung der Anonymität Gespräch GF / Arzt bzw. LA / FA Gespräch Arzt + LÄK Weitere Maßnahmen (Zielvereinbarung, Meldung an das HMSI, Veröffentlichung, Info an Kostenträger...) Weitere Maßnahmen (Berufsrecht, Weiterbildung) 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 21
Einfluss und Nachhaltigkeit des Strukturierten Dialoges Durchführung eines Schluckscreenings bei Schluckstörungen % Strukturierter Dialog 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 22
4. DATENERFASSUNG UND DATENQUALITÄT 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 23
Irrwitzig anfallende Zahlenflut Auf der nach oben offenen ICD/ICPM-Scala Wunderbare Zahlenkolonnen für die Kontrolleure Sie haben ja keine Patienten zu betreuen Zahlenmüll Dr. K. Westermann Deutsches Ärzteblatt 7. Febr. 2003 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 24
Erhebungsbogen 1997 Erhebungsbogen 2013 147 Dokumentationsfelder 107 Dokumentationsfelder 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 25
Datenfriedhof? Insgesamt 107 Felder davon: 9 administrative Felder 69 zur QI-Berechnung/ DV-Verstetigung 6 Langzeitverlauf (Verknüpfung mit Reha-Daten!) 19 Risikofaktoren/Komplikationen/ Sekundärprophylaxe 4 Sonstige 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 26
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Datenvalidierungsverfahren Schlaganfall Basisprüfung AK 1: Häufig Hauptdiagnose = ICD I64 dokumentiert AK 2: Mot. Ausfälle = nicht beurteilbar, obwohl Patient wach b.a. AK 3: Querprüfung Rankin-Scale mit Barthel-Index 24 h n.a. AK 4: Geringe Komplikationshäufigkeit bei hoher VD AK 5: Keine Todesfälle dokumentiert AK V1: Unterdokumentation (< 95 %) AK V2: Überdokumentation (> 110 %) AK MDS: Minimaldatensatz (> 5 %) Stichprobenprüfung 5 % der KH per Zufallsstichprobe (N >= 20 Fälle/Jahr) 20 zufällig gezogene Akten Überprüfung der Akten vor Ort an Hand definierter Checklisten (orientiert an den Qualitätsindikatoren) 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 28
Dokumentationsfehler sind kein Kavaliersdelikt (mehr)! Drei Lösungsvorschläge Entlastung ärztlicher Mitarbeiter Investition in EDV Vidierung der Daten 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 29
5. AUSBLICK 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 30
Stichwort: Neues Qualitätsinstitut Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU, SPD 2013 In dem neu zu gründenden Qualitätsinstitut werden sektorenübergreifend Routinedaten gesammelt, ausgewertet und einrichtungsbezogen veröffentlicht. 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 31
HERZLICHENDANK FÜR IHREAUFMERKSAMKEIT! 01.04.2015 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 32