Stand 22.06.2011 Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten nach den Vorschriften des SGB XII in Verbindung mit SGB IX Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel Senden Sie den Antrag an den: Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss Amt für Arbeit und Soziales Am Kreishaus 1-5 65719 Hofheim Standen Sie bei uns bereits im Leistungsbezug? z.b. SGB II und SGB XII (Grundsicherung) Falls ja, geben Sie bitte das Aktenzeichen an: Für wen wird die Hilfe beantragt?, Geburtsdatum, Geburtsort Familienstand PLZ, Wohnort Straße Erwerbstätig Staatsangehörigkeit (falls nicht deutsch bitte Kopie vom Pass mit dem Aufenthaltstitel beifügen) Besteht ein Betreuungsverhältnis Nicht bekannt Wenn ja,, Adresse des Betreuers Bitte nehmen Sie keine Streichungen vor und lassen Sie keine Felder unausgefüllt. Kreuzen Sie bitte nur die Ja- oder Nein-Felder an oder fügen Sie die entsprechenden Ergänzungen ein. Sollte der Platz nicht ausreichen, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt Amt für Arbeit und Soziales
befindet sich seit in der Einrichtung Straße, Hausnummer PLZ, Ort zur ambulanten stationären Behandlung Handelt es sich um einen Notfall? Med. Diagnose Bitte geben Sie keinen ICD-10 Schlüssel an Gibt es mögliche vorleistungspflichtige Kostenträger? Krankenversichert bei Versicherungsnummer Besteht wegen eines Unfalls Ansprüche gegen eine private Versicherungsgesellschaft bzw. gegen den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung? wenn ja, und Anschrift der Versicherung bzw. des Unfallverursachers und Anschrift der aufnehmenden Polizeistation 2
Einkommensverhältnisse Erhalten oder erwarten Sie Einkommen aus z.b. nichtselbstständiger- / selbstständiger Arbeit, Mini-Jobs, Rente usw.? Wenn ja, welche und in welcher Höhe Sonstige Ansprüche gegen Sozialleistungsträger (z.b. ALG I / II, Krankengeld, Grundsicherung) Weitere Leistungen sind beantragt Wenn ja, welche bei wem? Person hat keine Einkünfte Angehörige (z.b. Ehefrau / Ehemann, LebenspartnerIn, Eltern, Geschwister) 3
Aufenthaltsverhältnisse der letzten 3 Monate von bis von bis von bis Bei Übertritt aus dem Ausland Einreisedatum Land Einreisedatum Land Bitte beachten Sie: Überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall unrichtige und unvollständige Angaben. Nach 60-67 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) bin ich zur Mitwirkung verpfl ichtet. Komme ich meiner Mitwirkungspfl icht nicht nach, kann dies zur Ablehnung oder zur Rückforderung bereits gewährter Leistungen führen. Mir ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und richtig gemacht zu haben. Ort und Datum Unterschrift des Hilfesuchenden bzw. eines gesetzlichen Vertreters 4
Merkblatt Für Ihre Unterlagen Wichtige Informationen zur Übernahme der Krankenhilfekosten für Personen ohne gewöhnlichen Aufenthalt und ohne Krankenversicherung Informationen zur Antragstellung Damit wir Ihnen Ihre entstehenden Kosten erstatten können, müssen Sie uns möglichst unverzüglich am besten direkt am Aufnahmetag mitteilen, dass eine Person ohne gewöhnlichen Aufenthalt und ohne Krankenversicherung im Krankenhaus aufgenommen werden musste. Diese Meldung kann per E-Mail unter arbeitundsoziales@mtk.org oder per Fax unter der Nummer 06192-201 1724 erfolgen. Den Antrag zur Übernahme der Krankenhilfekosten sollten Sie zeitnah möglichst innerhalb von 7 Tagen nachreichen. Dieser Antrag muss vom Hilfeempfänger unterschrieben sein. Ist der Hilfeempfänger wegen seines Gesundheitszustandes dazu nicht in der Lage, müssen Sie uns dies entsprechend nachweisen. Es muss ein Eilfall vorliegen. Der Behandlungsgrund muss immer erkennbar sein. Die Angabe eines ICD-10 Schlüssels reicht nicht aus. Sollten Sie vorsorglich bei anderen Kostenträgern ebenfalls die Übernahme der Kosten beantragen, teilen Sie uns dies bitte mit. Was wir unbedingt wissen müssen Hat die Person einen festen Wohnsitz oder eine Meldeanschrift? Aus dem Personalausweis bzw. dem Reisepass ist ersichtlich, ob eine Meldeanschrift besteht oder die Person ohne festen Wohnsitz ist. Bitte legen Sie uns eine lesbare Kopie des Personalausweises oder des Reisepasses vor. Wo hat sich die Person in den letzten 3 Monaten aufgehalten? Bei Personen die einen festen Wohnsitz im Ausland haben, müssen wir wissen, warum sie sich im Bundesgebiet aufhalten und wo sie während ihres Aufenthaltes in der BRD wohnen. Wie bestreitet die Person ihren Lebensunterhalt? Hat die Person eine Krankenversicherung? Eventuell im Ausland? Bei Unfällen: Waren andere Personen beteiligt und bestehen vielleicht Ersatzansprüche? 1
Bitte beachten Sie Eine Kostenzusage kann Ihnen nicht erteilt werden, wenn Sie uns lediglich die Aufnahme- und die Entlassungsanzeige oder einen Sicherungsantrag einreichen. Ebenso kann Ihnen keine Kostenzusage erteilt werden, wenn uns die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse des s nicht gründlich nachgewiesen werden. Bitte füllen Sie daher den Antrag möglichst sorgfältig aus. Soweit vorhanden legen Sie bitte folgende Unterlagen dem Antrag bei: Kopie des Personalausweises, bzw. des Reisepasses Kopie des Rentenversicherungsausweises Kopie der Krankenversicherungskarte Bitte achten Sie darauf, dass man die Kopien lesen kann. 2