Anfrage für eine Unfallversicherung

Anfrage für eine Unfallversicherung Guten Tag, sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse an einer Unfallversicherung aus unserem Hause. Beigefügt erhalten Sie einen Deckungsauftrag zur Unfallversicherung für Ihre ganz persönlichen Erfordernisse. Gleichzeitig kann dieser Deckungsauftrag auch als Antrag verwendet werden, Sie müssten diesen nur vollständig ausfüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurücksenden. Informieren sie sich und sprechen Sie mit uns. Wir sind stets offen für Ihre Fragen und freuen uns auf ein persönliches Gespräch mit Ihnen. Haben Sie vielleicht eine dringende Frage zu einer Versicherungsleistung oder Anlagemöglichkeit, die wir Ihnen beantworten dürfen? Rufen Sie uns an! Wir freuen uns auf ein persönliches Gespräch mit Ihnen. Mit freundliche Grüßen Herbert Becker

Deckungsauftrag zu einer Unfallversicherung Fax 030/ 89738160 für Haftpflichtkasse Darmstadt Arheilger Weg 5 in 64380 Roßdorf Druckstück: 06154-6012288 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler, Paulsborner Str. 65, D 14193 Berlin VM Nr. 2217-000 Tel: 030/ 89738965 Fax: 030/ 89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Antrag Angebotsanfrage (Invitatio) Maklervollmacht liegt vor Antragsteller (Versicherungsnehmer) Frau Herr Neuantrag Änderungsantrag Bitte Deckung vorab per Fax erteilen Name, Vorname des Antragstellers Geburtsdatum Versicherungsscheinnummer Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit Deutsch Postleitzahl, Wohnort derzeit ausgeübter Beruf Vertragslaufzeit Der Vertragsbeginn ist frühestens an dem Eingangstag des Antrages bzw. Angebotsanfrage beim Versicherer, der dem Tag der Antragstellung folgt. Der Vertrag verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht schriftlich gekündigt wird. Die Kündigung muss dem Vertragspartner spätestens drei Monate vor Ablauf zugegangen sein. Zu dem Jahresnettobeitrag kommt noch die Versicherungssteuer von zurzeit 19% hinzu. Vertragsdauer : 1 Jahr 3 Jahre Zahlungsweise: jährlich monatlich Vertragsbeginn (0:00 Uhr) Vertragsende (0:00) Bankverbindung/ Einzugsermächtigung (nur Abbuchungsverfahren möglich!) Institut (Name und Sitz der Bank) Kontonummer Bankleitzahl Kontoinhaber (falls nicht VN) Hiermit beauftrage ich die Versicherungsgesellschaft widerruflich die fälligen Beiträge von meinem oben genannten Girokonto abzubuchen! Zu versichernde Personen Name Vorname Geburtsdatum derzeitige Tätigkeit Tarifgruppe Bezugsrecht (Antragsteller) Bezugsrecht auf Todesfallleistung (Bei minderjährigen gilt aufgrund gesetzlicher Bestimmungen grundsätzlich: die Erben ) Angaben vom Versicherungsnehmer/ versicherte Fragen zum Vorversicherer: Bestand bisher eine Unfallversicherung? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Falls gekündigt, von (VN Versicherungsnehmer) Gekündigt zum Kurze Bemerkung Besteht noch eine weitere Unfallversicherung die bestehen bleiben soll? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Kurze Bemerkung Gesundheitsangaben Bestehen Beeinträchtigungen, die regelmäßig das heißt in den letzten 12 Monaten mit Medikamenten behandelt wurden? Bestehen Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben? Bestehen Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien? Wenn ja, Art der Beeinträchtigung Zeitpunkt (seit wann)! " # Antragsseite 1 von 4 Seiten / Stand: Januar 2008

Deckungsauftrag für die zu versichernde zu einer Unfallversicherung Unfallversicherung Tarif Top 2005 AUB 2007 mit 5% Dynamik ja nein Druckkammerkosten in Höhe von 6.000 pro Person, Kosmetische Operationen in Höhe von 6.000 pro Person, Bergungskosten in Höhe von 6.000 pro Person und Kurbeihilfe von 6.000 pro Person sind kostenfrei mitversichert. Personengruppeneinteilung (Gefahrengruppe): siehe Produktinformationsseite 2 unter Gefahrengruppeneinteilung. ohne Progression Top 2005 Standard Jahresnettobeitrag ist s-grundsumme - Höchstleistung 100.000 $ & 56,00 A 0,56 0,65 0,73 x.000 : 1000 $ 140,00 B 1,40 1,61 1,82 x.000 : 1000 $ 31,00 K 0,31 0,36 0,41 x.000 : 1000 mit 225%Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 225.000 $ & 72,00 A 0,72 0,83 0,94 x.000 : 1000 $ 180,00 B 1,80 2,07 2,43 x.000 : 1000 $ 40,00 K 0,40 0,46 0,52 x.000 : 1000 mit 350% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 350.000 $ & 81,00 A 0,81 0,94 1,06 x.000 : 1000 $ 200,00 B 2,00 2,30 2,60 x.000 : 1000 $ 45,00 K 0,45 0,52 0,59 x.000 : 1000 mit 500% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 500.000 $ & 92,00 A 0,92 1,06 1,20 x.000 : 1000 $ 221,00 B 2,21 2,54 2,87 x.000 : 1000 $ 52,00 K 0,52 0,60 0,68 x.000 : 1000 Unfall- Rente (monatlich) Beitragssatz je 100 VS alleine oder in Kombination mit und einer anderen Leistungsart) Top 2005 Standard gewünschte monatliche durch Unfall- Rente Monatliche Unfall- Rente 500,00 $ & 47,00 A 9,40 10,81 12,22 x : 100 $ 78,00 B 15,60 17,98 20,28 x : 100 $ 47,00 K 9,40 10,81 12,22 x : 100 mit Todesfall mit Krankenhaustagegeldund Genesungsgeld mit Übergansleistung mit Druckkammerkosten!" # $!$ $ $ " %! & '( ) gewünschte Todesfall- durch A 0,50 0,58 0,65 x.000 : 1000 B 0,90 1,04 1,17 x.000 : 1000 K 0,32 0,37 0,42 x.000 : 1000 Beitragssatz je 1,00 VS gewünschtes Krankenhaustagegeld- und Genesungsgeld durch A 0,60 0,69 0,78 x : 1 B 1,28 1,47 1,67 x : 1 K 0,40 0,46 0,52 x : 1 gewünschte Übergansleistungs- durch A 1,45 1,67 1,89 x.000 : 1000 B 1,90 2,19 2,47 x.000 : 1000 K 0,65 0,75 0,85 x.000 : 1000 gewünschte Todesfall- durch A nicht möglich nicht möglich 1,20 x.000 : 1000 B nicht möglich nicht möglich 2,87 x.000 : 1000 K nicht möglich nicht möglich 0,68 x.000 : 1000 Jahresnettobeitrag für Beitrag für Beitrag für Beitrag für + + Zwischensumme 1 10% Personennachlass: bei mehr als einer versicherten Person von der Zwischensumme 1 Gesamtjahresnettobeitrag Mindest- Jahresnettobeitrag 50,00, zu dem Jahresnettobeitrag kommt noch die Versicherungssteuer von zurzeit 19% hinzu. + - Antragsseite 2 von 4 Seiten / Stand: Januar 2008

Angaben für die zu Versichernde Fragen zum Vorversicherer: Bestand bisher eine Unfallversicherung? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Falls gekündigt, von (VN Versicherungsnehmer) Gekündigt zum Kurze Bemerkung Besteht noch eine weitere Unfallversicherung die bestehen bleiben soll? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Kurze Bemerkung Angaben für die zu Versichernde Fragen zum Vorversicherer: Bestand bisher eine Unfallversicherung? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Falls gekündigt, von (VN Versicherungsnehmer) Gekündigt zum Kurze Bemerkung Besteht noch eine weitere Unfallversicherung die bestehen bleiben soll? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Kurze Bemerkung Angaben für die zu Versichernde Fragen zum Vorversicherer: Bestand bisher eine Unfallversicherung? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Falls gekündigt, von (VN Versicherungsnehmer) Gekündigt zum Kurze Bemerkung Besteht noch eine weitere Unfallversicherung die bestehen bleiben soll? Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Kurze Bemerkung Empfangsbestätigung (nicht erforderlich bei Angebotsanfrage) Hiermit bestätige ich, dass mir die Vertragsunterlagen und zwar (die Folgen wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach 19 Absatz 5 VVG, das Widerrufsrecht, den Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung Standard, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung Status, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung Plus (je nach gewählter Produktlinie), den Besonderen Bedingungen für die Versicherung einer Unfall- Rente bei einem sgrad ab 50 Prozent, das Berufsgruppenverzeichnis der Gefahrengruppe B und nicht versicherbare Berufe, das Merkblatt zur Datenverarbeitung und der Satzung der Haftpflichtkasse Darmstadt, wurden vor Antragsunterzeichnung ausgehändigt. Die genannten Informationen und die Empfangsbestätigung werden durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrages. Mit Abschluss des Versicherungsvertrages sind sie Vertragsbestandteile. Ort und Datum Vermittler Antragsteller für den Erhalt der Vertragsunterlagen Versicherungsschutz wird gewährt nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen der Haftpflichtkasse Darmstadt (AUB 2007) und den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung. Der Versicherungsschutz beginnt frühestens am Tag des Antragseingangs bei der Haftpflichtkasse Darmstadt, mittags 12 Uhr. Die Vertragsdauer beträgt ein Jahr. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr, wenn nicht 3 Monate vor dem jeweiligen Ablauf dem anderen Vertragspartner eine schriftliche Kündigung zugegangen ist. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Antragsseite 4 die Wichtigen Vereinbarungen und Hinweise zur Unfallversicherung. Durch Ihre Unterschrift machen Sie deren Inhalt zum Bestandteil Ihres Vertrages und erklären Ihre Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz. Sie können dem Versicherungsvertrag ab Antragstellung bis zum Ablauf von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins und der Versicherungsbedingungen widersprechen. Alle in diesem Deckungsauftrag gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit! Wenn nicht ich, sondern der Vermittler den Deckungsauftrag ausgefüllt hat, so habe ich die Angaben geprüft und für richtig befunden. Der Vermittler hat mich darüber aufgeklärt, dass die Versicherer bei unrichtigen Angaben den Versicherungsschutz verwehren können! Diese Aufklärung bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift als Antragsteller! ( ) * + * & *, -. Antragsseite 3 von 4 Seiten / Stand: Januar 2008

Wichtige Vereinbarungen und Hinweise zur Unfallversicherung Bitte beachten Sie bei einem Antrag: Makler mit Vollmacht können die Vertragsunterlagen gemäß 7 VVG für den Antragsteller in Empfang nehmen. Bitte bestätigen Sie für diesen Fall das Vorliegen einer entsprechenden Vollmacht. Sofern keine Vollmacht vorliegt, müssen dem Antragsteller rechtzeitig vor seiner Vertragserklärung die Unterlagen gemäß 7 VVG in Textform übergeben werden. Bitte bestätigen Sie die Übergabe der Unterlagen durch das Feld Empfangsbestätigung". Bei einer Angebotsanfrage: Für eine Angebotsanfrage ist weder eine Maklervollmacht noch eine Übergabe der Unterlagen gemäß 7 VVG erforderlich. Diese Unterlagen werden von uns zusammen mit dem Angebot übersendet. Nach dem Übersenden des Angebots muss der Antragsteller die Annahme lediglich bestätigen, um Versicherungsschutz zu erlangen. Was ist versichert: Mit dieser privaten Unfallversicherung sind sie für alle Fälle des täglichen Lebens gesichert, ob im Beruf oder in der Freizeit. Sie haben lückenlose Sicherheit: 24 Stunden rund um die Uhr, 365 Tage im Jahr, daheim und unterwegs, weltweit grenzenlos und mit Leistungen, die weit über die Gesetzlichen hinausgehen. Was ist ein Unfall: Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Höchstversicherungssumme: '( ) '( ) * * # + '( ), # $ + '( ) # $ $ + " % / / 0/ / / 1 / 0/ / /. / 0/ / /. / / 0/ / / / / / 0/ / / 1 / 0/ / /. / 0/ / /. / / 0/ / / -. 0. / / 2 0. 0 / / 0. / / 2 0 / / / 0 1 / / 0/ / /. 3 4, %. / 3 4, % " / ". 0/ / /. / 0/ / /. 3 4, %. / 3 4, % " 5 / " 0/ / / Beitragsnachlässe/Personennachlass: Bei mehr als einer versicherten Person wird ein Personennachlass von 10 % gewährt. Die für die zweite (und weitere) zu versichernde(n) Person(en) geltenden n müssen dem Gedanken der Unfallversicherung Rechnung tragen und dürfen nicht allein zum Zweck der Gewährung des Personennachlasses beantragt werden. Vor Abzug des Personenrabattes darf der niedrigste Beitrag pro Person nicht 25% des höchsten Beitrages pro Person unterschreiten. Beispiel: Der höchste Beitrag pro Person beträgt EUR 100,00. Der niedrigste Beitrag pro Person darf EUR 25 nicht unterschreiten. Der Personennachlass wird nur gewährt, wenn die zu versichernde(n) Person(en) in einer nachvollziehbaren verwandtschaftlichen Beziehung (bzw. in einer dieser vergleichbaren Beziehung) zum Versicherungsnehmer stehen. Ein(e) Lebenspartner(in) in häuslicher Gemeinschaft (polizeiliche Meldung!) wird dem Ehegatten gleichgestellt. Eintrittsalter: Kinder und Jugendliche: 0-17 Jahre, Erwachsene: 18 bis 65 Jahre. Ende der Versicherbarkeit: Der Versicherungsschutz kann ab dem 65. bis zum 70. Lebensjahr nach folgender Maßgabe aufrechterhalten bleiben: Begrenzung der sversicherungssumme (ohne Progression) auf maxi 150.000 EUR. Ab dem 70. bis zum 75. Lebensjahr ermäßigen sich die zu diesem Zeitpunkt vereinbarten n automatisch auf 75 %, ohne Änderung des Beitrags. Ab Vollendung des 75. Lebensjahres kann eine Weiterversicherung in den Tarif Unfallversicherung 60 Aktiv erfolgen. Hierzu erstellen wir rechtzeitig ein bedarfsgerechtes Angebot. Kinder und Jugendliche können nach vollendeter Geburt bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres nach dem Tarif für die Kinder- Unfallversicherung versichert werden. Die Versicherung wird bis zum Ende des Versicherungsjahres fortgeführt, in dem das versicherte Kind das 18. Lebensjahr vollendet hat. Damit endet die Anwendung des Tarifs für Kinder und es besteht nach dem dann gültigen Tarif ein Wahlrecht gemäß Ziffer 5.1. AUB 2007. 1. Verbraucherinformationen Entbindung von der Schweigepflicht Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungsfähigkeit auch Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Bescheinigung, Atteste) sowie von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, dabei hat die Geltendmachung eines Leistungsanspruchs die Bedeutung einer Schweigepflichtentbindung für den Einzelfall. Von der Schweigepflicht entbinde ich auch zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Die Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich auch auf Angehörige von anderen Unfall-, Kranken- oder Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Information zur Gefahrengruppeneinstufung Männer, die einen Beruf ausüben, der in der Liste Berufsgruppenverzeichnis der Gefahrengruppe B und nicht versicherbare Berufe" genannt wird, werden in die Gefahrengruppe B eingestuft, bzw. können nicht versichert werden. Wird einer der genannten Tätigkeiten der Gefahrengruppe B im Rahmen einer Beschäftigung im Hotel- oder Gaststättengewerbe ausgeübt, wird dieser Mann, trotz Nennung des Berufs, in die Gefahrengruppe A eingestuft. Alle Frauen und Männer mit Berufen, die nicht in der Liste der Berufe der Gefahrengruppe B und der nicht versicherbaren Berufe" aufgeführt sind, werden in die Gefahrengruppe A eingestuft. Die Liste Berufsgruppenverzeichnis der Gefahrengruppe B und nicht versicherbare Berufe" liegt den Vertragsunterlagen gemäß 7 VVG bei. Versicherer Versicherer für die Unfallversicherung ist die Haftpflichtkasse Darmstadt (HK). Sämtliche Erklärungen, Mitteilungen und Anzeigen sowie die Erhebung von Ansprüchen auf Versicherungsleistungen sind an die Haftpflichtkasse Darmstadt unter folgender Anschrift zu richten: Haftpflichtkasse Darmstadt, Arheilger Weg 5, 64380 Roßdorf. Geltendes Recht Auf den Versicherungsvertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Service Es ist unser Ziel, Sie als Kundin/Kunde zufrieden zu stellen. Zuständig für die mit Ihrem Versicherungsvertrag in Zusammenhang stehenden Wünsche sind Ihre Vermittlerin oder Ihr Vermittler sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unseres Hauses. Falls es dennoch ein zu Reklamationen kommt, stehen Ihnen zur Verfügung: - Ihre Vermittlerin/Ihr Vermittler - der Vorstand der Haftpflichtkasse Darmstadt Haftpflichtversicherung des Deutschen Hotel- und Gaststättengewerbes - WaG - Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht -Bereich Versicherungen- Graurheindorfer Straße 108 in 53117 Bonn - Versicherungsombudsmann e. V., Postfach 08 06 32 in 10006 Berlin 2. Zahlungsmodalitäten und Nebengebühren Bei Ratenzahlung werden keine Zuschläge erhoben. Der Beitrag wird dann in monatlichen, viertel- bzw. halbjährlichen Raten entrichtet. Mindestbeitrag pro Vertrag brutto 50 EUR. Mindestbeitrag bei monatlicher Zahlweise brutto 10 EUR. Die ausstehenden Beitragsraten gelten als gestundet. Die noch ausstehenden Beträge des laufenden Versicherungsjahres werden sofort fällig, wenn der Versicherungsnehmer mit einer Zahlung in Verzug gerät oder eine Schadenzahlung fällig wird. Die Beiträge werden pro versicherte Person und pro Netto-Rate kaufmännisch gerundet. 3. Vertragsgrundlagen Das Versicherungsverhältnis richtet sich nach dem Antrag und etwaigen Antragsergänzungen, den Unfallversicherungsbedingungen, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung, etwaigen Zusatzbedingungen sowie der Satzung der Haftpflichtkasse Darmstadt. 4. Vertragsunterlagen Die Vertragsunterlagen der Unfallversicherung bestehen aus dem Hinweis zu 19 VVG, der Widerrufsbelehrung, den Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung Standard, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung Status, den Besonderen Bedingungen zur Unfallversicherung Plus (je nach gewählter Produktlinie), der Datenschutzerklärung und der Satzung der Haftpflichtkasse Darmstadt. 5. Gültigkeit der Vertragsunterlagen Die Vertragsunterlagen werden zwei pro Kalenderjahr, jeweils zum 01. Januar und 01. Juli aktualisiert. Liegt das Datum der Antragstellung (Antragsdatum) zwischen dem 01. Januar und dem 30. Juni eines Kalenderjahres, sind die Vertragsunterlagen mit dem Standsdatum 01. Januar des aktuellen Kalenderjahres gültig. Liegt das Antragsdatum zwischen dem 01. Juli und dem 31. Dezember eines Kalenderjahres, sind die Vertragsunterlagen mit dem Standsdatum 01. Juli des aktuellen Kalenderjahres gültig. 6. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamt-Verband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss (mit weiteren Verbraucherinformationen), auf Wunsch auch sofort, überlassen wird. 7. Schlusserklärung Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der Vermittler für Sie in diesen Antrag oder in andere Schriftstücke geschrieben haben, auf Richtigkeit und Vollständigkeit, sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Der Antragsteller bestätigt, dass seine Erklärungen zu den Gefahrumständen vollständig schriftlich niedergelegt wurden. Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrumständen sowie arglistiges Verschweigen auch sonstiger Gefahrumstände können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. Nebenabreden gelten nur, wenn sie von der Gesellschaft bestätigt worden sind. Antragsseite 4 von 4 Seiten / Stand: Januar 2008

Zusatzerklärung für die zu versichernde zu einer Unfallversicherung Unfallversicherung Tarif Top 2005 AUB 2007 mit 5% Dynamik ja nein Druckkammerkosten in Höhe von 6.000 pro Person, Kosmetische Operationen in Höhe von 6.000 pro Person, Bergungskosten in Höhe von 6.000 pro Person und Kurbeihilfe von 6.000 pro Person sind kostenfrei mitversichert. Personengruppeneinteilung (Gefahrengruppe): siehe Produktinformationsseite 2 unter Gefahrengruppeneinteilung. ohne Progression Top 2005 Standard Jahresnettobeitrag ist s-grundsumme - Höchstleistung 100.000 $ & 56,00 A 0,56 0,65 0,73 x.000 : 1000 $ 140,00 B 1,40 1,61 1,82 x.000 : 1000 $ 31,00 K 0,31 0,36 0,41 x.000 : 1000 mit 225%Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 225.000 $ & 72,00 A 0,72 0,83 0,94 x.000 : 1000 $ 180,00 B 1,80 2,07 2,43 x.000 : 1000 $ 4 0,00 K 0,40 0,46 0,52 x.000 : 1000 mit 350% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 350.000 $ & 81,00 A 0,81 0,94 1,06 x.000 : 1000 $ 200,00 B 2,00 2,30 2,60 x.000 : 1000 $ 4500 K 0,45 0,52 0,59 x.000 : 1000 mit 500% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 500.000 $ & 92,00 A 0,92 1,06 1,20 x.000 : 1000 $ 221,00 B 2,21 2,54 2,87 x.000 : 1000 $ 52,00 K 0,52 0,60 0,68 x.000 : 1000 Unfall- Rente (monatlich) Beitragssatz je 100 VS alleine oder in Kombination mit und einer anderen Leistungsart) Top 2005 Standard gewünschte monatliche durch Unfall- Rente Monatliche Unfall- Rente 500,00 $ & 47,00 A 9,40 10,81 12,22 x : 100 $ 78,00 B 15,60 17,98 20,28 x : 100 $ 47,00 K 9,40 10,81 12,22 x : 100 mit Todesfall mit Krankenhaustagegeldund Genesungsgeld mit Übergansleistung mit Druckkammerkosten!" # $!$ $ $ " %! & '( ) gewünschte Todesfall- durch A 0,50 0,58 0,65 x.000 : 1000 B 0,90 1,04 1,17 x.000 : 1000 K 0,32 0,37 0,42 x.000 : 1000 Beitragssatz je 1,00 VS gewünschtes Krankenhaustagegeld- und Genesungsgeld durch A 0,60 0,69 0,78 x.000 : 1 B 1,28 1,47 1,67 x.000 : 1 K 0,40 0,46 0,52 x.000 : 1 gewünschte Übergansleistungs- durch A 1,45 1,67 1,89 x : 1000 B 1,90 2,19 2,47 x : 1000 K 0,65 0,75 0,85 x : 1000 gewünschte Todesfall- durch A nicht möglich nicht möglich 1,20 x.000 : 1000 B nicht möglich nicht möglich 2,87 x.000 : 1000 K nicht möglich nicht möglich 0,68 x.000 : 1000 Jahresnettobeitrag für (Übertragen in Beitrag für auf der Antragseite 2) zu dem Jahresnettobeitrag kommt noch die Versicherungssteuer von zurzeit 19% hinzu. Gesundheitsangaben Bestehen Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Gelenkoperation geführt haben? Bestehen Beeinträchtigungen, die regelmäßig das heißt in den letzten 12 Monaten mit Medikamenten behandelt wurden? Bestehen Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben? Bestehen Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien? Alle in diesem Deckungsauftrag gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit! Wenn nicht ich, sondern der Vermittler den Deckungsauftrag ausgefüllt hat, so habe ich die Angaben geprüft und für richtig befunden. Der Vermittler hat mich darüber aufgeklärt, dass die Versicherer bei unrichtigen Angaben den Versicherungsschutz verwehren können! Diese Aufklärung bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift als Antragsteller! ( ) * + * & *, - 1 Zusatzerklärungsantragsseite 1 von 1 Seite zur Unfallversicherung für die zu versichernde /Stand: Januar 2008

Zusatzerklärung für die zu versichernde zu einer Unfallversicherung Unfallversicherung Tarif Top 2005 AUB 2007 mit 5% Dynamik ja nein Druckkammerkosten in Höhe von 6.000 pro Person, Kosmetische Operationen in Höhe von 6.000 pro Person, Bergungskosten in Höhe von 6.000 pro Person und Kurbeihilfe von 6.000 pro Person sind kostenfrei mitversichert. Personengruppeneinteilung (Gefahrengruppe): siehe Produktinformationsseite 2 unter Gefahrengruppeneinteilung. ohne Progression Top 2005 Standard Jahresnettobeitrag ist s-grundsumme - Höchstleistung 100.000 $ & 56,00 A 0,56 0,65 0,73 x.000 : 1000 $ 140,00 B 1,40 1,61 1,82 x.000 : 1000 $ 31,00 K 0,31 0,36 0,41 x.000 : 1000 mit 225%Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 225.000 $ & 72,00 A 0,72 0,83 0,94 x.000 : 1000 $ 180,00 B 1,80 2,07 2,43 x.000 : 1000 $ 40,00 K 0,40 0,46 0,52 x.000 : 1000 mit 350% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 350.000 $ & 81,00 A 0,81 0,94 1,06 x.000 : 1000 $ 200,00 B 2,00 2,30 2,60 x.000 : 1000 $ 45,00 K 0,45 0,52 0,59 x.000 : 1000 mit 500% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 500.000 $ & 92,00 A 0,92 1,06 1,20 x.000 : 1000 $ 221,00 B 2,21 2,54 2,87 x.000 : 1000 $ 52,00 K 0,52 0,60 0,68 x.000 : 1000 Unfall- Rente (monatlich) Beitragssatz je 100 VS alleine oder in Kombination mit und einer anderen Leistungsart) Top 2005 Standard gewünschte monatliche durch Unfall- Rente Monatliche Unfall- Rente 500,00 $ & 47,00 A 9,40 10,81 12,22 x : 100 $ 78,00 B 15,60 17,98 20,28 x : 100 $ 47,00 K 9,40 10,81 12,22 x : 100 mit Todesfall mit Krankenhaustagegeldund Genesungsgeld mit Übergansleistung mit Druckkammerkosten!" # $!$ $ $ " %! & '( ) gewünschte Todesfall- durch A 0,50 0,58 0,65 x.000 : 1000 B 0,90 1,04 1,17 x.000 : 1000 K 0,32 0,37 0,42 x.000 : 1000 Beitragssatz je 1,00 VS gewünschtes Krankenhaustagegeld- und Genesungsgeld durch A 0,60 0,69 0,78 x : 1 B 1,28 1,47 1,67 x : 1 K 0,40 0,46 0,52 x : 1 gewünschte Übergansleistungs- durch A 1,45 1,67 1,89 x.000 : 1000 B 1,90 2,19 2,47 x.000 : 1000 K 0,65 0,75 0,85 x.000 : 1000 gewünschte Todesfall- durch A nicht möglich nicht möglich 1,20 x.000 : 1000 B nicht möglich nicht möglich 2,87 x.000 : 1000 K nicht möglich nicht möglich 0,68 x.000 : 1000 Jahresnettobeitrag für (Übertragen in Beitrag für auf der Antragseite 2) zu dem Jahresnettobeitrag kommt noch die Versicherungssteuer von zurzeit 19% hinzu. Gesundheitsangaben Bestehen Beeinträchtigungen, die regelmäßig das heißt in den letzten 12 Monaten mit Medikamenten behandelt wurden? Bestehen Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben? Bestehen Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien? Alle in diesem Deckungsauftrag gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit! Wenn nicht ich, sondern der Vermittler den Deckungsauftrag ausgefüllt hat, so habe ich die Angaben geprüft und für richtig befunden. Der Vermittler hat mich darüber aufgeklärt, dass die Versicherer bei unrichtigen Angaben den Versicherungsschutz verwehren können! Diese Aufklärung bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift als Antragsteller! Zusatzerklärungsantragsseite 1 von 1 Seite zur Unfallversicherung für die zu versichernde /Stand: Januar 2008

Zusatzerklärung für die zu versichernde zu einer Unfallversicherung Unfallversicherung Tarif Top 2005 AUB 2007 mit 5% Dynamik ja nein Druckkammerkosten in Höhe von 6.000 pro Person, Kosmetische Operationen in Höhe von 6.000 pro Person, Bergungskosten in Höhe von 6.000 pro Person und Kurbeihilfe von 6.000 pro Person sind kostenfrei mitversichert. Personengruppeneinteilung (Gefahrengruppe): siehe Produktinformationsseite 2 unter Gefahrengruppeneinteilung. ohne Progression Top 2005 Standard Jahresnettobeitrag ist s-grundsumme - Höchstleistung 100.000 $ & 56,00 A 0,56 0,65 0,73 x.000 : 1000 $ 140,00 B 1,40 1,61 1,82 x.000 : 1000 $ 31,00 K 0,31 0,36 0,41 x.000 : 1000 mit 225%Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 225.000 $ & 72,00 A 0,72 0,83 0,94 x.000 : 1000 $ 180,00 B 1,80 2,07 2,43 x.000 : 1000 $ 40,00 K 0,40 0,46 0,52 x.000 : 1000 mit 350% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 350.000 $ & 81,00 A 0,81 0,94 1,06 x.000 : 1000 $ 200,00 B 2,00 2,30 2,60 x.000 : 1000 $ 45,00 K 0,45 0,52 0,59 x.000 : 1000 mit 500% Progression Top 2005 Standard s-grundsumme - Höchstleistung 500.000 $ & 92,00 A 0,92 1,06 1,20 x.000 : 1000 $ 221,00 B 2,21 2,54 2,87 x.000 : 1000 $ 52,00 K 0,52 0,60 0,68 x.000 : 1000 Unfall- Rente (monatlich) Beitragssatz je 100 VS alleine oder in Kombination mit und einer anderen Leistungsart) Top 2005 Standard gewünschte monatliche durch Unfall- Rente Monatliche Unfall- Rente 500,00 $ & 47,00 A 9,40 10,81 12,22 x : 100 $ 78,00 B 15,60 17,98 20,28 x : 100 $ 47,00 K 9,40 10,81 12,22 x : 100 mit Todesfall mit Krankenhaustagegeldund Genesungsgeld mit Übergansleistung mit Druckkammerkosten!" # $!$ $ $ " %! & '( ) gewünschte Todesfall- durch A 0,50 0,58 0,65 x.000 : 1000 B 0,90 1,04 1,17 x.000 : 1000 K 0,32 0,37 0,42 x.000 : 1000 Beitragssatz je 1,00 VS gewünschtes Krankenhaustagegeld- und Genesungsgeld durch A 0,60 0,69 0,78 x : 1 B 1,28 1,47 1,67 x : 1 K 0,40 0,46 0,52 x : 1 gewünschte Übergansleistungs- durch A 1,45 1,67 1,89 x.000 : 1000 B 1,90 2,19 2,47 x.000 : 1000 K 0,65 0,75 0,85 x.000 : 1000 gewünschte Todesfall- durch A nicht möglich nicht möglich 1,20 x.000 : 1000 B nicht möglich nicht möglich 2,87 x.000 : 1000 K nicht möglich nicht möglich 0,68 x.000 : 1000 Jahresnettobeitrag für (Übertragen in Beitrag für auf der Antragseite 2) zu dem Jahresnettobeitrag kommt noch die Versicherungssteuer von zurzeit 19% hinzu. Gesundheitsangaben Bestehen Beeinträchtigungen, die regelmäßig das heißt in den letzten 12 Monaten mit Medikamenten behandelt wurden? Bestehen Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben? Bestehen Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien? Alle in diesem Deckungsauftrag gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit! Wenn nicht ich, sondern der Vermittler den Deckungsauftrag ausgefüllt hat, so habe ich die Angaben geprüft und für richtig befunden. Der Vermittler hat mich darüber aufgeklärt, dass die Versicherer bei unrichtigen Angaben den Versicherungsschutz verwehren können! Diese Aufklärung bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift als Antragsteller! Zusatzerklärungsantragsseite 1 von 1 Seite zur Unfallversicherung für die zu versichernde /Stand: Januar 2008

Die Unfallversicherung, ein offenes Wort an Sie als Kunde Für wen ist die Unfallversicherung wichtig? Für Hausfrauen/-männer und Kinder (kein, bzw. kaum gesetzlicher Schutz!) und für den bzw. die Ernährer der Familie. Was ist besonders wichtig? Besonders wichtig ist eine ausreichend hohe s-grundsumme zuzüglich einer guten Progressionsstaffel. Außerdem noch eine Todesfallsumme versichern, da diese im sfall auch als Übergangsleistung abgerufen werden kann. Der Einschluss eines Unfall-Krankenhaustagegeldes ist weniger wichtig. Besser wäre hier eine richtige Krankenhaustagegeldversicherung, da diese nicht nur bei Krankenhausaufenthalten wegen Unfall, sondern auch bei Krankenhausaufenthalten wegen Krankheit leistet. Unfallrente ja oder nein? Im Gegensatz zu einer noren Unfallversicherung, welche bereits ab 1% leistet, gibt es Leistungen aus einer Unfallrentenversicherung erst ab einem sgrad von 50%. Liegt der Grad der darunter, so gibt es keine Leistung! Ein weiterer Nachteil: Mit Tod des Leistungsberechtigten entfallen die Rentenzahlungen. Besser ist es, eine nore Unfallversicherung abzuschließen und sich das Geld selbst zu verrenten. Wenn Sie dieses Geld zu angenommen 6% Zinsen jährlich anlegen, so können Sie sich selbst eine Rente in Höhe von 500 monatlich zahlen, ohne dass das Kapital aufgezehrt wird. Es stünde also noch immer zur Verfügung, auch nach dem Tode des Leistungsempfängers. Unfallversicherung mit Beitragsrückgewähr, hat dass Sinn? Eindeutig nein! Sicher klingt das in der Werbung immer gut: Die ganze Zeit versichert und am Ende das ganze Geld zurück!". Wenn sie genauer hinschauen, so werden Sie feststellen, dass sich hinter diesem Produkt eigentlich eine Produktkombination verbirgt. Eine nore (meist teure) Unfallversicherung und eine quasi Rentenversicherung. Wenn Sie nun diese beiden Produkte wieder teilen und die Gelder jeweils einzeln auf gute Gesellschaften verteilen, so werden Sie folgendes feststellen: Sie erhalten bei guten Anbietern in der Unfallversicherung zum gleichen Beitrag bessere und höhere Leistungen und in der Rentenversicherung eine höhere Rendite (nicht auszudenken, wenn Sie das Geld in Fonds anlegen würden...). Also, lassen Sie sich nicht überrumpeln! Progression (am Beispiel von 350%) einfach erläutert: Angenommen Sie haben 100.000 Grundsumme mit 350% Progression versichert. Es tritt ein sfall zu 52% ein. Sie erhalten statt 52.000 infolge der mitversicherten Progressionsstaffel 110.000. So können Sie uns per Mausklick näher kennen lernen. Besuchen Sie Ihren Versicherungsmakler doch gleich ein im Internet. www.mbmakler.de www.kostensparen.de www.mbsparen.de www.mbinvest.de www.mbkapital.de Produktinformationsseite 1 von 4 Seiten /Stand. Januar 2008

Gefahrengruppeneinteilung Maßgeblich für die Einstufung ist die tatsächliche ausgeübte Tätigkeit bzw. Beschäftigung, nicht der erlernte Beruf. Männer, die sich in der Ausbildung einer der unter den Berufen der Gefahrengruppe B genannten Berufe befinden, sind nach dem jeweiligen Ausbildungsberuf einzustufen. 2 ' & 6 Grundsätzlich alle Frauen sowie alle Männer ohne eine Berufstätigkeit, der im Berufsgruppenverzeichnis unter Berufe der Gefahrengruppe B genannten Berufe. ' 6 Alle Männer mit einer Berufstätigkeit, die im Berufsgruppenverzeichnis unter Berufe der Gefahrengruppe B genannten Berufe. / ' 6 Alle Kinder und Jugendliche. Die Einstufung in diese Gefahrengruppe erfolgt für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Die Zuordnung gilt bis zum Ende des Versicherungsjahres, in dem das versicherte Kind das 18. Lebensjahr vollendet hat. Danach erfolgt die Einstufung in die Gefahrengruppe A oder B. 3 ( Nicht versicherbare Berufe sind. Abrisshelfer, Angestellte des Bundesgrenzschutzes, Angestellte der Bundeswehr, Artisten / Akrobaten, Beschäftigte im Zusammenhang mit Atomrisiken, Bergführer, Bergleute, Berufssoldaten, Berufstaucher, Berufs-/Vertrags- und Lizenz-Sportler, Besatzungen von Ölplattformen, Bewachungspersonal im Personenschutz, Brückenbauer, Bobfahrer, Dachdecker, Feuerwerker/Pyrotechniker, Flugzeugbesatzungen/ Drachenflieger, Figuranten, Fussballtrainer, Gerüstbauer, Kaminbauer, Kriegsteilnehmer, Kopfschlächter, Rennfahrer, Rennreiter, Rennrodler, Sägewerker, Schiffsbesatzungen, Schornsteinfeger, Sprengpersonal, Stuntmen, Such- und Räumungspersonal für Munition/ explosive Stoffe, Tierbändiger und Tierpfleger Produktinformationsseite 2 von 4 Seiten /Stand. Januar 2008

4 - ( * $ $ # ') 7,! 08 9 + 6 Deckungsvergleich * $ $ # 5 * $ $ # 5 * $ $ # ) ( *! # 9 " 0 ) 6 4, & 18 Mon. 18 Mon. 18 Mon. 0 7 -. / 80 & 70% 70% 80% : : 55% 70% 70% ) 20% 25% 30% ; 10% 16% 20% < 5% 10% 10% 8 ( 70% 70% 80% < < 40% 50% 50% ; 5% 8% 15% ; 2% 3% 5% & 50% 50% 60% + " ( 30% 35% 40% 10% 10% 15% 5% 5% 15% + # 40% 100% 8 + ( & -, 4, 11 3 -, 4, 5 / 3 -, 4, / / 3 & / 3 4, - %+! 4, ". 0/ / / $. / / 3 100 Tage 100 Tage 500 Tage ;! * $ %# & ) $ ( & >!? %4 / 4 : " 5 & ( # #! + : ", @ % $ 6.000 6.000 6.000 @ %? %8 8 6.000 6.000 6.000 < 6.000 6.000 6.000 $ &!!? 9 6.000 6.000 5 9 6.000 8! ' 00* * -! 06 6.000 ( 6.000 6.000 6.000 ;? % %7. / @ : ", 25 50 +! %?, A 6.000 6.000!, 0 %! " * B 0/ / / $. 1 1C 8 * $! + -, * : # - D *? + ) $ D $ % ) $ ' " " 6 6.000 < %> % # * 4 :, $ ' 04 6 4 ' 00E ) $ 6 + 4, + 8 %4, 4, 4 8,, 9 8,, 04 + :! " & 0,8%o 1,1%o 1,5%o! " 8 * 7, < -,. C $ *,! & " 4 *? 8,! &! + - # * # ' 007 8 * + %7 6 # # ' 6 >, +. C > #, $ 30 30 * < 7 % 9. F *, <, )! 4 : & +, : & G +! & :? & " ( 0!? * & G( @!?, A #, G?! )! +, +,? G :! +, < +, >. 0 '4, - 6 25.000 30.000 ) +,! #! +, '4, - 6 25.000 30.000 / 0 & 8!, 25% 40% 50% 9 + * + (, 7, (, ) 8 $ H $ : ) #, >! & + & :,, $ 2 100.000 2 & 9 & & 9 & + 4, $ + > '. F 07 A 6 Spätere Verbesserungen der Bedingungen gelten für bestehende Verträge Produktinformationsseite 3 von 4 Seiten /Stand. Januar 2008

Tabelle zur Berechnung der progressiven sleistung bei Top2005 Standart, bei Top2005 Status und bei Top2005 Plus s-grad * * # +, # $ + # $ $ + 26 26 27 28 28 27 27 29 31 31 28 28 31 34 34 29 29 33 37 37 30 30 35 40 40 31 31 37 43 43 32 32 39 46 46 33 33 41 49 49 34 34 43 52 52 35 35 45 55 55 36 36 47 58 58 37 37 49 61 61 38 38 51 64 64 39 39 53 67 67 40 40 55 70 70 41 41 57 73 73 42 42 59 76 76 43 43 61 79 79 44 44 63 82 82 45 45 65 85 85 46 46 67 88 88 47 47 69 91 91 48 48 71 94 94 49 49 73 97 97 50 50 75 100 100 51 51 78 105 108 52 52 81 110 116 53 53 84 115 124 54 54 87 120 132 55 55 90 125 140 56 56 93 130 148 57 57 96 135 156 58 58 99 140 164 59 59 102 145 172 60 60 105 150 180 61 61 108 155 188 62 62 111 160 196 63 63 114 165 204 64 64 117 170 212 65 65 120 175 220 66 66 123 180 228 67 67 126 185 236 68 68 129 190 244 69 69 132 195 252 70 70 135 200 260 71 71 138 205 268 72 72 141 210 276 73 73 144 215 284 74 74 147 220 292 75 75 150 225 300 76 76 153 230 308 77 77 156 235 316 78 78 159 240 324 79 79 162 245 332 80 80 165 250 340 81 81 168 255 348 82 82 171 260 356 83 83 174 265 364 84 84 177 270 372 85 85 180 275 380 86 86 183 280 388 87 87 186 285 396 88 88 189 290 404 89 89 192 295 412 90 90 195 300 420 91 91 198 305 428 92 92 201 310 436 93 93 204 315 444 94 94 207 320 452 95 95 210 325 460 96 96 213 330 468 97 97 216 335 476 98 98 219 340 484 99 99 222 345 492 100 100 225 350 500 Produktinformationsseite 4 von 4 Seiten /Stand. Januar 2008

Beratungs- und Dokumentationsverzicht Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in 14193 Berlin Telefon: 030/89738965 Telefax: 030/89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Kundenwunsch Der Kunde Anrede, Vorname Anrede Vorname Name Nachname Strasse, Hausnummer Strasse/Nr. PLZ, Ort PLZ/Ort wünscht ausdrücklich eine Unfallversicherung vom Versicherungsunternehmen Haftpflichtkasse Darmstadt Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis Anrede Vorname Nachname ist darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch, nach 42e VVG, wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Mitteilungen Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in am.. Register-Nr.: liegt noch nicht vor! Zur Beteiligung Der Versicherungsmakler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Beschwerdestellen außergerichtliche Streitbeilegung- Sollte es bei meiner Sorgfalt doch ein zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungsombudsmann e.v., Postfach 08 06 22 in 10006 Berlin, www.versicherungsombudsmann.de bzw. für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Leipziger Str. 104 in 10117 Berlin, www.pkv-ombudsmann.de zur Verfügung. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Beratungsverzicht Seite 1 von 1 Seite/ Stand: Januar 2008

Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 14193 Berlin Antrag für eine Unfallversicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Unfallversicherungs- Antrag der Haftpflichtkasse Darmstadt im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen