(Dem Amt vorbehalten) Stempelmarke Euro 16,00 GESUCHSFORMULAR Autonome Provinz Bozen - Südtirol Deutsches Bildungsressort Bereich deutsche Berufsbildung Dantestr. 3 39100 Bozen Beiträge an Einzelpersonen für den Besuch von beruflichen Weiterbildungsmaßnahmen (max. 500 Unterrichtsstunden) (Kriterien laut Beschluss der Landesregierung vom, Nr. ) A) Antragsteller/Antragstellerin Vorname Nachname Wohnsitzgemeinde PLZ Prov. Straße und Hausnummer Mobiltelefon E-Mail geboren am in Staatsbürgerschaft Geschlecht M W Steuernummer Bankverbindung (IBAN) Studientitel (Zutreffendes ankreuzen) Grundschule Mittelschule Berufsbefähigungszeugnis (dreijährige Fachschule oder dreijährige Lehre) Berufsbildungsdiplom (vierjährige Fachschule oder vierjährige Lehre) Lehrabschlussdiplom oder Gesellenbrief nach altem Gesetz Matura/Abitur Höhere Berufsbildung (Fachhochschule usw.) Laureatsdiplom nach alter Studienordnung (laurea vecchio ordinamento) Laureatsdiplom (Bachelorstudium nach neuer Studienordnung 3 Jahre, I. Zyklus) Masterstudiengang (laurea magistrale II. Zyklus) Doktoratsstudium (dottorato di ricerca) 1
Beschäftigungssituation (Zutreffendes ankreuzen) unbefristeter Arbeitsvertrag Vollzeit Teilzeit befristeter Arbeitsvertrag Vollzeit Teilzeit Saisonarbeiter/Saisonarbeiterin Personen mit Arbeitsvertrag Arbeit auf Abruf (Vertrag beilegen) Personen mit Arbeitsvertrag Arbeitsplatzteilung (Vertrag beilegen) Personen mit Lehrvertrag (Vertrag beilegen) Personen mit Projektvertrag (Vertrag beilegen) Lohnausgleichskasse/Mobilitätsliste arbeitslos (nachweislich auf Arbeitssuche) Sonstiges Position im Betrieb (Zutreffendes ankreuzen) Leiter/-in, Führungskraft Bedienstete/r mit Führungsaufgaben Angestellte/r Facharbeiter/in, qualifizierte/r Arbeiter/in ungelernte/r Arbeiter/in anderen Diensten zugeteilt (näher bezeichnen) Name des Unternehmens Ort der Niederlassung des Unternehmens, in dem der Antragsteller/die Antragstellerin effektiv arbeitet Adresse Datum der Einstellung Ausgeübte Tätigkeit im Unternehmen Wirtschaftszweig, dem das Unternehmen angehört (Zutreffendes ankreuzen) Landwirtschaft Handel Handwerk Tourismus Industrie Dienstleistungen Anzahl der Beschäftigten im Unternehmen (Zutreffendes ankreuzen) zwischen 1 und 9 zwischen 250 und 499 zwischen 10 und 49 mehr als 499 zwischen 50 und 249 B) Art der Weiterbildungsmaßnahme berufliche Weiterbildung Umschulung C) Kosten der beruflichen Weiterbildungsmaßnahme (muss mindestens 400, Euro betragen) Teilnahmegebühr (einschließlich Mwst) Öffentlicher Beitrag (dem Amt vorbehalten) Euro Euro 2
D) Art der Finanzierung Individueller Beitrag Der individuelle Beitrag wird als Einkommen angesehen und unterliegt als solcher der Besteuerung (siehe dazu auch Art. 6 der geltenden Kriterien) E) Vorrangigkeiten Personen, welche sich nachweislich auf Arbeitssuche befinden Personen, die nachweislich in die ordentliche oder außerordentliche Lohnausgleichskasse und/oder in die Mobilitätslisten eingetragen sind Personen mit einer Behinderung oder psychischen Erkrankung mit erschwertem Zugang zum Arbeitsmarkt. F) Begründung für die Teilnahme an der Weiterbildungsmaßnahme (Aufgrund des beigelegten Lebenslaufes und der unter Punkt F angeführten Angaben wird die Übereinstimmung der gewählten Weiterbildungsmaßnahme mit dem beruflichen Werdegang des Antragstellers/der Antragstellerin überprüft) Hauptgründe (höchstens 2 ankreuzen) Anpassung der Kenntnisse und Fertigkeiten an neue berufliche Anforderungen Erweiterung von Kenntnissen und Fertigkeiten, um einen beruflichen Aufstieg anzustreben Erwerb von Kenntnissen und Fertigkeiten, um in einem neuen Beruf Fuß zu fassen Andere Gründe Schulischer und beruflicher Werdegang Schulische Ausbildung (Schultyp, Fachrichtung usw. angeben) Besuch von beruflichen Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen (Thema, Dauer, Jahr und Kursveranstalter angeben) Berufserfahrung (angeben, in welchen Betrieben sie bisher tätig und für welche Aufgabenbereiche sie zuständig waren) 3
G) Inhalte und Aufbau der beruflichen Weiterbildungsmaßnahme (vom Kursveranstalter auszufüllen) Titel Beginn (genaues Datum angeben) Ende (genaues Datum angeben) Web-Seite, welche diesem Kurs gewidmet ist Weiterbildungsbereich Gastgewerbe Industrie Handwerk Dienstleistung, Handel und Verwaltung Elektronik und Informatik Soziales, Körperpflege und Wellness Stundenanzahl Veranstaltungsort (genaue Adresse) Stunden- und Wochenplan Teilnahmegebühr (einschließlich Mwst) Referent/en Referentin/nen (Lebensläufe beilegen) Euro Max. zugelassene Teilnehmeranzahl Kursziel Kursprogramm Zielgruppe Voraussetzungen für die Kursteilnahme Didaktische Methoden und Instrumente Frontalunterricht Gruppenübungen Simulationen Fallstudien Anderes (spezifizieren) Teilnahmebestätigungen oder Abschlusszertifikate Teilnahmebestätigung Diplom/Zertifikat Kompetenzbeschreibung Anderes (angeben) 4
H) Informationen zum Kursveranstalter (vom Kursveranstalter auszufüllen) Kenndaten Bezeichnung Staat Adresse Stadt PLZ Provinz Steuernummer Mehrwertsteuernummer Ansprechpartner/in E-Mail Der Kursveranstalter ist öffentlicher Berufsbildungsträger privater Bildungsträger Schule Universität Fax Internet-Adresse Vereinigung ohne Gewinnabsicht Stiftung Sonstiges (nähere Angaben) Bereich/e, in welchem/welchen der Kursveranstalter vorwiegend tätig ist Gastgewerbe Dienstleistung, Handel und Verwaltung Industrie Elektronik und Informatik Handwerk Soziales, Körperpflege und Wellness Tätigkeit des Kursveranstalters Hat der Kursveranstalter in seiner Satzung die Weiterbildung als Zielsetzung vorgesehen? ja nein Seit wie vielen Jahren ist der Kursveranstalter im Weiterbildungsbereich tätig? Akkreditierung und Zertifizierung Ist der Kursveranstalter in der Region/Provinz, in der sie ihren Sitz hat, für die Weiterbildung akkreditiert? (nur anzugeben, falls die Körperschaft ihren Sitz in Italien hat) ja nein Ist der Kursveranstalter zertifiziert (z.b. ISO, EFQM usw.)? ja (spezifizieren) nein Struktur und Ressourcen Hat der Kursveranstalter ein eigenes Sekretariat? ja nein wenn ja, bitte Bürozeiten und Adresse angeben Anzahl der Unterrichtsräume Personalsituation (Anzahl und Tätigkeit der Mitarbeiter mit befristetem oder unbefristetem Arbeitsvertrag angeben) Mitarbeiter mit befristetem Arbeitsvertrag Mitarbeiter mit unbefristetem Arbeitsvertrag 5
I) Erklärung des Kursveranstalters Namen der Person angeben, die um den finanziellen Beitrag ansucht Kurstitel Der/die Unterfertigte in seiner/ihrer Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter der Bildungseinrichtung erklärt 1. die Richtigkeit der unter den Punkten G und H des vorliegenden Gesuchsformulars angegebenen Daten 2. dass er sich zur Durchführung des Kurses in der angegebenen Form verpflichtet 3. dass die im vorliegenden Formular genannte Weiterbildungsmaßnahme nicht bereits direkt durch öffentliche Mittel co/finanziert werden 4. die vom Gesetz vorgesehene Kontroll- und Überwachungstätigkeit der deutschen Berufsbildung zu akzeptieren 5. die Verfügbarkeit und Angemessenheit der Räumlichkeiten gemäß GvD 81/2008 in geltender Fassung Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Datum 6
K) Erklärung des Antragstellers/der Antragsstellerin Der/die Unterfertigte (Vor- und Nachname) geboren am in Wohnsitzgemeinde PLZ Prov. Straße und Hausnummer erklärt 1. dass für die in diesem Gesuch genannte Weiterbildungsmaßnahme um keine anderen öffentlichen Finanzierungsbeiträge angesucht wurde und auch keine diesbezüglichen Anträge in Ausarbeitung sind 2. laut Art. 47 des D.P.R. 445/2000 unter eigener Verantwortung, dass die in diesem Vordruck enthaltenen Informationen der Wahrheit entsprechen 3. in die unten angeführten Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (LeglD. Nr. 196/2003) Einsicht genommen zu haben.* 4. die vom Gesetz vorgesehene Kontroll- und Überwachungstätigkeit der deutschen Berufsbildung zu akzeptieren *Datenschutzgesetz (LeglD. Nr. 196/2003) Rechtsinhaber der Daten ist die Autonome Provinz Bozen. Die übermittelten Daten werden von der Landesverwaltung, auch in elektronischer Form, für die Erfordernisse des Landesgesetzes vom 12.11.1992, Nr. 40 und des Landesgeseztes vom 10.08.1977, Nr. 29 verarbeitet. Verantwortlich für die Verarbeitung ist der Bereichsdirektor für die Deutsche Berufsbildung, Dr. Hartwig Gerstgrasser. Die Daten müssen bereitgestellt werden, um die angeforderten Verwaltungsaufgaben abwickeln zu können. Bei Verweigerung der erforderlichen Daten können die vorgebrachten Anforderungen oder Anträge nicht bearbeitet werden. Der/die Antragsteller/in erhält auf Anfrage gemäß Artikel 7-10 des LeglD. Nr. 196/2003 Zugang zu seinen/ihren Daten, Auszüge und Auskunft darüber und kann deren Aktualisierung, Löschung, Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, verlangen. Unterschrift des Antragstellers/der Antragsstellerin Datum Anlagen: Kopie gültiger Personalausweis vollständiger Lebenslauf (mit Datum und Unterschrift) 7