Erklärung der Dienste

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1 Erklärung der Dienste Allgemeine Daten Der/Die Unterfertigte Nachname Vorname Nachname als Verheiratete Geboren am / / in Provinz Geschlecht (W/M) Steuernummer Ansässig in Wohnhaft in Telefon / PLZ. PLZ. In Dienst als Inhaber/in eines befristeteten/unbefristeten Vertrages mit Beginn ab / / Befähigt für die folgenden Wettbewerbsklassen: E R K L Ä R T im Sinne des Art. 145 des D.P.R. 1092/73 folgende Dienste und Zeiten:

2 Studientitel Aufstellung 1 Art des Titels Benennung des Bildungsganges Nr. Benennung und Sitz der Universität Rechtlich vorgeschriebene Studiendauer Jahr der Immatrikulation Datum der Erlangung Studienjahr Schlüssel des Titels (dem Amt vorbehalten) Diplom einer Oberschule oder Kunstschule Diplom einer Berufsfachschule Universitätsdiplom Doktordiplom Forschungsdoktorat Post-universitäres Spezialisierungsdiplom Diplom der Akademie der Bildenden Künste Post-universitärer Fortbildungskurs Spezialisierungstitel für den Stützunterricht

3 Militärdienst oder gleichgestellte Dienste Aufstellung 2 Nr. Von Bis Streitkräfte, Wehrbezirk, Hafenamt Beschreibung Dienstkodex Kodex für die Mehrbewertung (dem Amt vorbehalten) Militärdienst Gleichgestellte Dienste Feldzüge Zugehörigkeit zu besonderen Kategorien Guthaben Kodex der Kategorie Jahre Monate Tage (dem Amt vorbehalten) Ehemalige Frontkämpfer Flüchtlinge und Gleichgestellte Kat. Partisanen Kriegswitwen oder aus Kriegsgründen Kriegsversehrte und Invaliden Politisch oder razzistisch Verfolgte Zivilkriegsopfer 1. Grades Terrorismusopfer Kriegswaisen oder Kinder Kriegsversehrter 1. Grades Deportierte

4 Nr. Schuljahr Art, Benennung und Dienstsitz Berufsbild oder Benennung der Wettbewerbsklasse Dienste mit befristeten/unbefristeten Auftrag in schulischen Einrichtungen Aufstellung 3 Schlüssel - dem Amt vorbehalten Art der Ernennung oder des Vertrages Juridische Laufzeit Beginn Ende Bezahlung (ja/nein) Lehrstuhl oder Anzahl der Stunden Versicherungssituation Zugangstitel Aufstellung Art des Dienstes oder der Abwesenheit Art der Tätigkeit Art der Ernennung Ernennungsbehörde Art der Schule Wettbewerbsklasse oder Profil oder Stammrolle/Karriere Dienstbefähigung Differenzierte Klassen Schule für Blinde Blinder Dozent Spezialisiert Noten o. Prüfungskonferenzen Vollständiger Kurs Versicherungssituation Dienstzeit

5 Dienst bei anderen staatlichen Verwaltungen, öffentlich rechtliche Anstalten, Autonome Betriebe, Freie Universität Bezahlter Zeitraum Schlüssel - dem Amt vorbehalten Aufstellung 4 Nr. Benennung und Sitz der Verwaltung oder der Körperschaft Berufsbild Juridische Laufzeit Beginn (Datum) Ende (Datum) Versicherungssituation Aufstellung Art der Anstalt Geleisteter Dienst Ernennungsbehörde Dienstbezeichnung Versicherung s- situation

6 Nr. Körperschaft oder Fürsorgekassa Zeiträume und Dienste die als autonomer Arbeiter, als Freiberufler oder Dienst der bei Privaten geleistet wurde Einschreibungszeit Benennung Sitz Von Bis Anmerkungen Aufstellung 5 Schlüssel der Versicherungsbeiträge (dem Amt vorbehalten)

7 Aufstellung 6 - Dienste für die bereits eine Pension und/oder eine Abfertigung bzw. Abfindung bezahlt wurde Dienst der geführt hat zu: Nr. Von Bis Pension Einmalige Auszahlung (Una Tantum) Erstellung der Versicherungsposition Abfertigung Abfindung A Ausgefüllte Aufstellungen: für eine Gesamtzahl von Seiten: Die/Der Unterfertigte ist sich bewußt, dass für die Bewertung der Dienste oder der obgenannten Zeiträume, ein eigenes Gesuch, entsprechend dem Art. 147 des D.P.R. vom 29. Dezember 1973 Nr und nachfolgender Abänderung bzw. Ergänzung für die Anerkennung und für die Berechnung mit oder ohne Rückkauf und im Sinne der Gesetze Nr. 523/54, Nr. 44/73, Nr. 29/79, Nr. 45/90 für die Zusammenlegung der Dienste, einzureichen ist. Datum: / / Unterschift des Unterfertigten: B (*) Die vorliegende Erklärung ist im Sinne des Art. 3, Komma 1 des Gesetzes vom 4. Jänner 1968, Nr. 15, abgeändert vom Art. 3, Komma 2, des Gesetzes vom 15. Mai 1997, Nr. 127, ausgefüllt. Datum: / / Unterschift des Unterfertigten: C Die/Der Unterfertigte ermächtigt die Schulverwaltung, die erklärten persönlichen Daten, im Sinne des Gesetzes vom 31 Dezember 1996, Nr. 675, nur für institutionelle Ziele zu verwenden. Datum: / / Unterschift des Unterfertigten: (dem Amt vorbehalten) Die vorliegende Erklärung wurde diesem Amt am / / vorgelegt. Mit der Protokollnummer am / / versehen. Unterschrift des Verantwortlichen: (*) N. B. Nur ausfüllen bei Selbsterklärung.