Migräne: Was ist besonders gut zur Migräneprophylaxe? - kombinierte medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie - Mittel der ersten Wahl o Betablocker Metoprolol und Propranolol alle wirksamen Betablocker keine intrinsische sympathomimetische Aktivität o Kalziumantagonist Flunarizin - Mittel der zweiten Wahl o bei Versagen der Therapie mit Betablockern oder Flunarizin bzw. bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten Wirkstoff/-gruppen 2. Wahl: Valproinsäure (in Deutschland nicht zugelassen für diese Indikation) Naproxen Lisurid Pizotifen Acetylsalicylsäure bei gleichzeitigem Spannungskopfschmerz Amitriptylin bei menstrueller Migräne: Naproxen Estradiolin - Mg2+ als Migräneprophylaxe ist Humbug Wann führt man eine Migräneprophylaxe durch? - mehr als 3 Anfälle/Monat - mehr als 1 Anfall/24 h - wenn der Pat. subjektiv sehr schwer belastet ist Was für Medikamente gibt man bei leichten Attacken? - für die leichte Attacke ASS + MCP/Domperidon Was für Medikamente gibt man bei schweren Attacken? - Metoclopramid/Domperidon + Triptane MC-Frage: Kombi Arzneistoff-NW - Ergotamin + Triptane 1. Bis zu 24 Stunden nach Gabe von Arzneimitteln, die Ergotamin oder Dihydroergotamin enthalten, sollten keine Triptane verabreicht werden. 2. Andersherum sollte nach Applikation von Sumatriptan mindestens 12 Stunden gewartet werden, bis Mutterkornalkaloide eingesetzt werden - man soll übrigens triptane nicht nachgeben, also nur einmal, mehr bringt nichts - kein ASS für Kinder wegen mögl. Reye Syndrom - kein MCP für Kinder wegen möglicher Dyskinesien -> Paracetamol / Ibuprofen + Domperidon Diabetes mellitus Typ II Stufenschema 1. Gewichtsnormalisierung a. Diät b. Körperliche Aktivität c. Schulung 1
2. zusätzlich a. Biguanide bei Übergewichtigen i. Metformin b. Sulfonylharnstoffe bei Normalgewichtigen i. Glibenclamid ii. Glimepirid iii. Tolbutamid 3. zusätzlich a. noch ein orales Diabetikum i. alpha-glukosidasehemmer 1. Acarbose 2. Miglitol ii. Insulinsekretagoga 1. Sulfonylharnstoffe a. Glibenclamid b. Glimepirid c. Tolbutamid 2. Glinide a. Repaglinide b. Nateglinide iii. Glitazone 1. Rosiglitazon 2. Pioglitazon 4. bei Sekundärversagen der SH-Therapie (= Erschöpfung der B-Zellen) ~ 10 Jahre a. Kombi Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid) + Intermediärinsulin 5. bei Erschöpfung der endogenen Insulin Produktion SH wirkungslos a. konventionelle Insulintherapie mit 2 Injektionen eines Mischinsulins - Metformin ist besser als Glibenclamid - NW der Sulfonylharnstoffe: Hypoglykämie, Gewichtssteigerung - Wirkdauer verschiedener Insuline o In Reihenfolge: lispro (kurz), dann aspart, dann retardinsuline, dann glargin Asthma bronchiale Bedarfsmedikation Stufe I Kurz wirksame Beta-2-Mimetika Keine - keine ACE-Hemmer bei Asthma - Asthma: Bedarfstherapie: kuzwirksames inhalatives Beta-2-Mimetikum - Status asthmaticus: Prednisolon i.v. (!!!), Theophyllin i.v. (!!!), Sauerstoff 2-4 l, kurzwirksames inhalatives Beta-2-Mimetikum - Zu Theophyllin o Clearance erhöht beschleunigter Abbau Kinder, Jugendliche Raucher Enzyminduktion: 2 Dauermedikation Stufe II Kurz wirksame Beta-2-Mimetika Inhalative Kortikoide (ICS) in niedriger Dosis z. B. Beclomethason, Budenosid, Flunisolid, Fluticason Stufe III Kurz wirksame Beta-2-Mimetika ICS in niedriger bis mittlerer Dosis plus inhalative langwirksame Beta-2-Mimetika Weitere Optionen: - ICS in höherer Dosis - Montelukast - Retardiertes Theophyllin Stufe IV Kurz wirksame Beta-2-Mimetika Wie Stufe 3, jedoch ICS in hoher Dosis + orale Kortikoide
Phenobarbital Rifampicin Häufiger Verzehr von Grillprodukten o Clearance vermindert Kumulationsneigung Früh-, Neugeborene Ältere Menschen Lebererkrankungen Rechtsherzinsuffizienz Akute Virusinfekte Fieberschübe Cimetidin, Erythromycin, Allopurinol, orale Kontrazeptiva Fluvoxamin (SSRI) - Glukokortikoide o NW Candida / Soor also: Zähneputzen, vor den Mahlzeiten, Mundspülen, Spacer Drogen - Fragen zu Benzodiazepinen, Alkoholabhängigkeit o Bezodiazepin Antagonist: Flumazenil Benzodiazepine machen schnell abhängig, deshalb immer <14d einsetzen zur Entwöhnung langsam ausschleichen, beim abruptem absetzen Krampfgefahr o Alkoholintoxikation Somatische Therapie Ausreichende Oxygenierung Wasser- Elektrolythaushalt korrigieren Blutzuckerkontrolle, Glucosegabe da Hypoglykämie Hämodialyse bei schweren Intoxikationen o Akuttherapie? Wegen der erhöhten Krampfneigung beim Alkoholiker wenn möglich keine Neuroleptika und Antidepressiva, da sie die Krampfschwelle senken o Therapie der akuten Entzugssymptomatik Benzodiazepine Clonidin und Clomethiazol NW o Müdigkeit o Benommenheit o Missempfindungen Parästhesien Juckreiz Niesreiz o Übelkeit, Erbrechen o Speichel- und Bronchialsekretion o Atemdepression o Allergische Reaktionen o beim Kokain-Entzug keine Beta-Blocker (Esmolol) keine Beta-Blocker, weil wenn Beta-Rezeptoren geblockt die Katecholamine gehen im Rausch an die Alpha-1-Rezeptoren hypertensive Krise also Midazolam wenn sehr tachykard kann man wohl doch Esmolol (sehr kurzwirksam) geben 3
- BTM-Rezept o auf BTM Rezepte können auch zusätzlich nicht BTMs geordert werden, beispielsweise etwas antiemetisches zu dem BTM dazu o N für Notfall o A für Ausnahme denn in begründeten Fällen darf der Arzt auf einem BtM-Rezept die Anzahl der verschriebenen BtM und die festgesetzte Höchstmenge überschreiten. o wenn man nicht der eigentliche Hausarzt ist muss i.v. vor die Unterschrift gesetzt werden Laxantien - zum letzten Fall nur Laxantien, keine Herzinsuffizienz - Heute am besten: Polyethylenglycol o weil: osmotisch keine Blähungen wird nicht von Darmbakterien verstoffwechselt. - Dann Lactulose (Lactulose ist bei einer Frage die richtige Antwort). - Am schlechtesten: Ricinusöl ( Krämpfe), heute keine Bedeutung mehr - Bei Abusus o Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt Hypokaliämie verminderte Peristaltik Hyponatriämie sek. Hyperaldosterinismus Hypocalcämie Oteoporose o Darmveränderungen Melanosis coli Morphologische Veränderungen Verlust von Schleimhautrelief + Haustrierung o Nierenschädigung o Gewöhnung Darmträgheit - bei Opiaten spastische Obstipation -> Naloxon (Opioidantagonist) oral hilft (aber nur kurz da schnell metabolisiert) - Bisacodyl, Sennes Elektrolytverschiebung Pneumonien - Therapie ambulant erworbener Pneumonien, speziell Legionellen o Makrolide (z.b. Erythromycin) o manchmal + Cephalosporine oder + Rifampicin (bei Legionellen) oder Monotherapie mit Gyrasehemmer der 4. Generation (z.b. Moxifloxacin) o Am geeignetsten wäre Erythromycin - Resistenzproblematik o Pneumokokkenresistenz -> mit Makroliden - Allgemeine Prinzipien bei Antibiotikatherapie: o ausreichend lange o ausreichend hoch dosiert o wenn Erreger bekannt: Schmalspurantibiotika o sonst initial kalkulierte Therapie: Breitspektrumantibiotikum (z.b. Makrolide) - β-laktamantibiotika erhöht Transaminasen - bei Legionellen o Makrolide sehr gut o Azithromycin noch besser als Erythromycin (allerdings in Deutschland nicht als i.v. verfügbar) 4
- ACC beeinflusst Wirkung von halbsynthetischen Penicillinen, Tetrazyklinen, Cephalosporinen und Aminoglykosiden Zytostatika; Multiples Myelom - Allgemeine Therapieprinzipien der Zytostatikatherapie, speziell Plasmozytom (nicht NHL) - Im Gegenteil zur Antibiotikatherapie möglichst viele kombinieren, dadurch o Tox. und Resistenzen runter o Wirksamkeit hoch - Zytostatika entwickeln sehr viel unwahrscheinlicher Resistenzen als Antibiotika, je breiter ihr Spektrum ist. (Sie greifen ja die eigenen Zellen an.) - Therapieverfahren o Chemotherapie Patienten >65 Jahre Standardtherapie: o intermittierende Behandlung mit Melphalan und Prednison (MP, "Alexanian"-Schema) o Bendamustin und Prednison (BP) o Ansprechrate von 70% o mediane Remissionsdauer von 12-18 Monaten Alternativ / Therapieresistenz: o Kombinationschemata z.b. das VAD-Schema: Vincristin Adriamycin und Dexamethason jedoch höhere Toxizität Prognose wird nicht wesentlich verbessert o Steroide hoher Stellenwert in Form einer hochdosierten Dexamethasonmonotherapie Therapieerfolg objektiviert durch Rückgang des M-Proteins im Serum und Urin Normalisierung einer vorbestehenden Anämie und Hypalbuminämie fehlende Progression der Osteolysen Beim Erreichen der Plateauphase (maximales Ansprechen eines Patienten) Therapie auszusetzen Erhaltungstherapie mit alpha-interferon Effektivität unterschiedlich bewertet Metaanalyse Verlängerung des Gesamtüberlebens von 3 Monaten jedoch deutlichen Einschränkung der Lebensqualität o Autologe und allogene Stammzelltransplatation Hochdosischemotherapie + autologem Stammzellsupport höhere Ansprechraten + längere Überlebenszeiten Patienten <75 Jahre Mögliche Heilung nicht abschließend geklärt Hochdosistherapie mit allogener Stammzelltransplantation Patienten <55 Jahre Gefahr der Transplantatkontamination mit pathologischen Plasmazellen entfällt günstiger immunologischer Therapieeffekt durch eine Graft-versus-Myelom-Reaktion Frühmortalität des Verfahrens zunächst bis zu 50% konnte erst in den letzten Jahren deutlich reduziert werden o Adjuvante medikamentöse Therapie lebenslang Bisphosphonate (z.b. Pamidronat, Bondronat, Zoledronat) 5
analgetische medikamentöse Therapie entsprechend dem WHO-Stufenschema der Schmerztherapie bei Tumoren Analgetika - Therapie wird entsprechend der Schmerzart und -intensität stufenweise aufgebaut o Stufe I Ein Nicht-Opioidanalgetikum gegeben o Stufe II Bei unzureichender Analgesie Ein Nicht-Opioidanalgetikum gegeben ergänzt durch Opioide der Stufe II Codein Naloxon + Tilidin o Naloxon = Opioidantagonist Tramadol bei mäßig starken bis starken Schmerzen o Stufe III trotz Dosissteigerung weiterhin opioidsensible Schmerzen Ein Nicht-Opioidanalgetikum gegeben Opioid der Stufe III Morphin Fentanyl bei starken bis stärksten Schmerzen dann noch aufpassen wenn in der 3. Stufe Buprenorphin gegeben wurde, weil dies auch partiell antagonistisch wirkt, hat eine schlecht gewählte zusätzliche Bedarfsmedikation (Durchbruch) eventuelle keine Wirkung o Bei Ersteinstellung mit Opioiden kurz wirkende Präparate zur Titration gegen den Schmerz Nach Abschluss der Dosisfindung auf Retardzubereitungen umstellen Durchbruchschmerzen (plötzlich auftretende Schmerzen bei ansonsten suffizienter Schmerzbehandlung) schnell wirkende Zubereitung eines Analgetikums als zusätzliche Bedarfsmedikation o Ko-Analgetika: Antidepressiva Antikonvulsiva Corticosteroide Bisphosphonate Epilepsie - Interaktion SS u. Antiepileptika o Phenytoin Beschleunigt Metabolismus von Primidon Kortikoiden Vitamin D Osteopathie Oestrogenen Kontrazeptiva Wirkung Antibiotika Orale Antikoagulantien Phenytoin-Metabolismus gehemmt durch Disulfiram INH Phenylbutazon Valproinsäure Cimetidin Phenytoin-Metabolismus gesteigert durch Carbamazepin Phenytoin selbst 6
Phenobarbital NW Gingivahyperplasie Hypertrichose, Hirsutismus Megaloblastäre Anämie durch Folsäuremangel Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen durch Vitamin-K-Mangel Allergische Reaktionen Osteopathie Hepatopathie Bei i.v. Gabe o Kardiodepressiv Bradykardie AV-Blockierung RR-Abfall o Neurotoxisch Schwindel Ataxie Nystagmus Diplopie o Carbamazepin Starke Enzyminduktion in der Leber Beschleunigung des eigenen Abbaus Beschleunigung des Abbaus von Antikoagulantien Beschleunigung des Abbaus von Kontrazeptiva NW Allergische Haut- und Blutveränderungen o Leukopenie o Agranulozytose o Aplastische Anämie Müdigkeit Ataxie Diplopie o Valproinsäure Keine Enzyminduktion Nahezu vollständige hepatische Metabolisierung Geringe ZNS NW Gatrointestinal Gewichtszunahme Haarausfall Kaum Sedierung Gerinnungsstörungen: Thrombozytopenie Hepatotoxische Metabolite o Lebernenzyme o Leberparenchymnekrose (selten) - Teratogenes Potential der Antiepileptika (nicht was im einzelnen für Missbildungen sie machen, aber Missbildungspotential) o Benzodiazepine kein Missbildungspotential sollte man aber nur kurz vor der Entbindung nicht nehmen. - Bei langfristiger Einnahme von Antiepileptika o Substitution von Calcium (wegen Osteoporose) und o Folsäure (gibt man eh jeder Schwangeren) o Vit. K ist nicht obligat. - Osteoporose machen z.b. Carbamazepin, Valproinsäure - auch hinweise auf mögliche psychische Auswirkungen o Homosexualität vermehrt beobachtet (sagt der Güttler) aber genaues weiß man nicht 7
- Prinzipiell gering dosieren - nur ein Präparat da sehr starke Teratogenität bei Kombinationstherapie - bei langer Anfallsfreiheit (>2 Jahre) eventuelle Auslassversuch / Ausschleichen o bei geplanter Schwangerschaft mindestens 6 Monate vorher Ausschleichen da dann das Anfallsmaximum ist - Am Tag der Entbindung 8-fach höheres Risiko für Anfälle o vor allem wegen Übermüdung, vergessner Medikamenteneinnahme etc - generell natürlich Folsäure Prophylaxe wie bei allen Schwangeren o Vorteil nicht nachgewiesen - Thema Stillen: o bei Carbamazepin, Valproat und Phenytoin zur Entwöhnung des Kindes ausdrücklich erwünscht o bei Phenobarbital, Benzodiazepine und Ethosuximid muss man aufpassen Saugschwäche Sedation besser nicht damit stillen Hypercalcämie - Welches Diuretikum bei Hypercalcämie? - Ein Schleifendiuretikum, z.b. Furosemid. (wahrscheinlich nicht Klausurrelevant: sequentielle Nephronblockade: Thiazid + Schleifendiuretikum potenzierte Wirkung in Kombi z.b. bei ganz schwerer Herzinsuffizienz.) Antiarrhythmika - auf den Fall bezogen 8