LifeVest die Defi-Weste oder der tragbare Kardioverter-Defibrillator von OA Dr. Hans Keller, 2. Medizinische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien. In: Universum Innere Medizin, Fachzeitschrift der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin, Ausgabe 04/2013, 28.06.2013. Der implantierte Kardioverter-Defibrillator (ICD) hat sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention die Überlebensrate von Patienten mit hohem Risiko eines plötzlichen Herztodes (SCD) eindeutig verbessern können; dies wurde in mehreren großen Studien wie MADIT I und II 1, 2 oder AVID 3 belegt. Wenn aber eine sofortige ICD-Implantation nicht möglich ist oder nicht empfohlen wird oder wenn das definitive Risiko des Patienten noch nicht feststeht, kann der tragbare Kardioverter-Defibrillator ( wearable cardioverter defibrillator, WCD), die sog. LifeVest (Zoll CMS, Pittsburgh, PA) verwendet werden, um den Patienten in dieser Zeit effektiv vor dem SCD zu schützen. Trotz des erhöhten SCD-Risikos wird die ICD-Implantation in manchen klinischen Situationen nicht sofort empfohlen; auch haben einige ICD-Primär- Präventionsstudien Patienten früh nach akutem Myokardinfarkt (MI) oder Koronarrevaskularisation nicht eingeschlossen. Andererseits zeigte die frühe Implantation (6 40 Tage nach akutem MI) mit LVEF = 35 % auch keine Verbesserung der Gesamtüberlebensrate (abgesehen von einer Reduktion des Arrhythmietodes) 4, 5. Auch bei der dilatativen Kardiomyopathie (DCMP) mit einer LVEF = 35 % soll der ICD erst nach 3-monatiger stabiler medikamentöser Therapie implantiert werden, bei der ischämischen Kardiomyopathie (ICMP) erst 40 Tage nach MI oder 3 Monate nach erfolgter Revaskularisation. Dennoch ist das SCD-Risiko in den ersten 30 Tagen nach MI bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) am höchsten (VALIANT-Studie) 6 ; mit der LifeVest kann der Patient in der Zeit bis zur evtl. ICD- Implantation geschützt werden. Monitoring plus Schocktherapie Die LifeVest ist ein tragbarer ICD (Abb. 1); im Gegensatz zum ICD ist die Funktion aber nicht-invasiv und das Device wird wie eine Weste getragen; es besteht aus 2 Hauptbestandteilen: einem Gürtel und einem Monitor. Der Gürtel wird unter der Kleidung getragen; er detektiert über Hautelektroden Arrhythmien, über Defibrillatorelektroden wird der Schock abgeben. Der Monitor wird am Gürtel oder mit einem Schultergurt getragen; er monitiert den Rhythmus, detektiert Arrhythmien und terminiert sie. Die vier nichtklebenden Elektroden im Gürtel nehmen über die Haut kontinuierlich ein 2-Kanal-EKG ab (Abb. 2). Defibrillatorelektroden am Rücken und links thorakal geben die nötige Schocktherapie ab. Beim Auftreten einer ventrikulären Tachykardie (VT) oder von Kammerflimmern (VF) beginnt innerhalb von 45 Sekunden nach Detektion (Detektionsalgorithmus ganz ähnlich wie beim implantierten ICD, VT und eine VF-Zone programmierbar) die Therapie (max. 5-mal 150 Joule). Vor dem Schock wird automatisch ein Kontaktgel aus eingebauten Kapseln auf die trockenen Defibrillatorelektroden aufgebracht, um den Kontakt zu verbessern und die Haut vor evtl. Verbrennungen zu schützen. Seite 1 von 5
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Manuelle Schockinhibierung: Im Gegensatz zum implantierten ICD besteht die Möglichkeit, dass der Patient durch Drücken zweier Reaktionstasten einen bevorstehenden und akustisch immer angekündigten Schock inhibieren kann. Damit besteht einerseits die Möglichkeit, dass bei einer hämodynamisch tolerierten Tachykardie der Patient ohne Schock das Krankenhaus aufsuchen kann; andererseits werden dadurch inappropriate Schocks weitgehend verhindert (1,9 %) 7. Verliert der Patient aber das Bewusstsein und lässt die Reaktionstasten los, wird der Schock abgegeben. Mit der Normalisierung des Herzrhythmus erwacht der Patient, er trägt die LifeVest weiter und kontaktiert das behandelnde Zentrum, um den Schock abzufragen. Online LifeVest Network Mit der LifeVest besteht ein 24-h-EKG-Monitoring; es wird täglich automatisch ein EKG via UMTS-Netz übermittelt; es können aber auch verspürte Arrhythmien manuell oder nichtanhaltende Episoden, die über der Detektionfrequenz liegen, automatisch erfasst werden (Abb. 2); die Daten sind über das LifeVest Network online für den Arzt abrufbar. Neben evtl. Ereignissen werden auch die Compliance (Tragezeit pro Tag) und technische Parameter (Batteriezustand, Elektrodenkontakt etc.) erfasst. Umfangreiche Erfahrungen Die LifeVest wurde seit ihrer Einführung 1999 bei über 100.000 Patienten weltweit verwendet. Die größte Gruppe, die bisher erfasst wurde, bestand aus 3.569 Patienten, die Erfahrungen wurden von Chung et al. 2010 publiziert 7 ; 80 anhaltende VT/VF-Episoden traten bei 59 Patienten auf (1,7 %). Dabei wurden 79/80 Ereignisse mit dem ersten Schock erfolgreich terminiert (99 %), 1 Patient verzögerte die Schockabgabe selbst. Die Überlebensrate im Beobachtungszeitraum (52 Monate) betrug 99,2 %, die Tragezeit betrug durchschnittlich 52,6 ± 69,9 Tage und die Compliance war mit durchschnittlich 19,9 ± 4,7 Stunden pro Tag gut. Dabei war die Compliance umso besser, je länger die Patienten die LifeVest trugen. 8 Patienten starben nach erfolgreichem Terminieren von VT/VF wegen rezidivierender VT/VF, 17/23 Patienten sind mit dokumentierter Asystolie verstorben (die LifeVest verfügt dzt. über keine Schrittmacherfunktion). Derzeit tragen ca. 15.000 Patienten die LifeVest (ca. 500 Patienten in Deutschland), in den letzten 3 Jahren wurden ca. 1.200 indizierte Schocktherapien abgegeben. In Europa wurden bisher 4.000 Patienten mit diesem Device versorgt, die meisten (95 %) in Deutschland; in Österreich haben im letzten Jahr ca. 50 Patienten die LifeVest getragen. Seite 3 von 5
Eigene Erfahrungen: Wir haben an unserer Abteilung dieses System seit 2008 bisher bei 14 Patienten verwendet (die Indikationen waren in 7 Fällen Patienten mit ICMP in der Phase der ICD-Evaluierung nach MI bzw. nach ICD-Explantation (Abb. 4), bei 2 Patienten eine neu diagnostizierte DCMP und bei insg. 5 Patienten eine HCMP, primäres VF, eine genetisch bedingte CMP und eine Myokarditis). Unsere Erfahrungen waren hinsichtlich der Compliance sehr gut (21,1 Std./Tag), es gab keine Schocktherapien, einige Patienten haben das Tragen der LifeVest nachts als etwas störend empfunden. In Österreich werden die anfallenden Kosten (Monatsmiete 2.800 Euro) nur vereinzelt vom Krankenversicherungsträger übernommen, es bleibt aber zu hoffen, dass dieses Device, das eine kostengünstige Alternative zum stationären Monitoring für gefährdete Patienten darstellt, in Zukunft als Heilbehelf verschreibbar sein wird. Seite 4 von 5
Quellen: 1 Moss AJ et al. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators, Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996; 335:1933 40 2 Moss AJ et al., Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877 83 3 The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators, A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337:1576 83 4 Hohnloser SH et al., Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351:2481 8 5 Steinbeck G et al., Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361:1427 36 6 Solomon SD et al., Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005; 352:2581 8 7 Chung MK et al., Aggregate National Experience with the Wearable Cardioverter- Defibrillator: Event Rates, Compliance and Survival. J Am Coll Cardiol 2010 Jul 13; 56(3):194 203 Seite 5 von 5