Modernes Wundmanagement Grundsätze, Wundauflagen und Lokaltherapeutika Dr. Wiltrud Probst, Apotheke Kliniken Landkreis Heidenheim Berlin 19. November 2014 Wund-Management 5 Schlüssel zum modernen Wund-Management Wundauflagen Wundtherapeutika Anwendungen W.Probst-11-2014 1
5 Schlüssel zum modernen Wund-Management 1. Wundbeurteilung 2. Kausaltherapeutischer Ansatz 3. Identifikation von Störfaktoren 4. Die saubere Wunde Voraussetzung zur Heilung 5. Idealfeuchtes Wundklima Smola H., Dtsch. Ärztebl. 2001, 98(43): 2802-2809 Kujath P, Dtsch. Ärztebl. 2008, 105(13): 239-48 5 Schlüssel zur modernen Wundversorgung 1. Wundbeurteilung Akute Chronische Wunde? Welche Heilungsphase? Wie sieht der Wundgrund aus? Anzeichen einer Infektion? Form: oberflächlich/tief/unterhöhlt? Exsudat: massiv/mäßig/wenig/kein? Wundrand? Wundumgebung? W.Probst-11-2014 2
Wundheilungsphasen Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Aus: Hartmann: Kompendium Wunde und Wundbehandlung, 1998; Fotos: A. Vasel-Biergans 5 Schlüssel zur modernen Wundversorgung 1. Wundbeurteilung Akute Chronische Wunde? Welche Heilungsphase? Wie sieht der Wundgrund aus? Anzeichen einer Infektion? Form: oberflächlich/tief/unterhöhlt? Exsudat: massiv/mäßig/wenig/kein? Wundrand? Wundumgebung? W.Probst-11-2014 3
5 Schlüssel zur modernen Wundversorgung 2. Kausaltherapeutischer Ansatz Behandlung der Grunderkrankung Chirurgische Versorgung Chronische Wunde Lokaltherapeutika Wundauflagen Chronische Wunden 4,5 Millionen Menschen leiden in Deutschland an chronischen Wunden W.Probst-11-2014 4
Leitliniengerechte Therapie S3-Leitlinien Lokaltherapie chronische Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus chronische venöse Insuffizienz, Dtsch. Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung DGfW, 2012 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, Osnabrück 2009, www.dnqp.de Ulcus cruris venosum - S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum (AWMF/2009) - Kahle B, Herrmanns HJ, Gallenkemper G (2011), Evidenzbasierte Therapie chronischer Beinulcera, Dtsch. Ärztebl. 108 (14), 231-7 Diabetisches Fußsyndrom - S3-Leitlinie: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2 Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen (Febr. 2010) www.diabetes.versorgungsleitlinien.de Dekubitus DNQP, Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Osnabrück 1. Aktualisierung 2010, www.dnqp.de 5 Schlüssel zur modernen Wundversorgung 3. Identifikation von Störfaktoren Faktoren mit Einfluss auf die Wundheilung Größe, Tiefe Fremdkörper Sauerstoff Nährstoffe Lage Mechanische Belastung Arzneimittel Wundauflage Feuchtigkeit Temperatur lokale Faktoren Lebensalter Immunstatus Ernährungsstatus Begleiterkrankungen Grunderkrankung allgemeine Faktoren Arzneimittel Strahlenexposition psychosoziale Faktoren W.Probst-11-2014 5
5 Schlüssel zur modernen Wundversorgung 4. Die saubere Wunde Voraussetzung zur Heilung Frei von: Belägen Nekrosen Schmutz Infektion/Kolonisation Wound Bed Preparation Ziel: gut durchbluteter, stabiler Wundgrund mit wenig Exsudat Maßnahmen: Wiederherstellung des bakteriellen Gleichgewichts Nekrosenabtragung Exsudatkontrolle Korrektur der gestörten Zellfunktion Wiederherstellung des biochemischen Gleichgewichts TIME-Konzept: Tissue, Infection, Moisture, Edge Falanga, V, Wound Rep Reg 2000, 8(5): 347-52 Schultz, GS et al., Wound Rep Reg 2003,11: 1-28 Positionsdokument-EWMA: Wound Bed Preparation in Practice (2004) Positionsdokument-EWMA: Kriterien zur Erkennung von Wundinfektionen (2005) http://www.wuwhs.com/consensus.php 2008 W.Probst-11-2014 6
5 Schlüssel zur modernen Wundversorgung 5. Das idealfeuchte Wundklima Ein idealfeuchtes Wundmilieu fördert die Wundheilung: Winter GD (1962), Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 193: 293-4 Moderne Wundauflagen = hydroaktive Wundauflagen Charakteristika: Erhalten ideal-feuchtes Wundmilieu Erlauben O 2 -Austausch Managen das Exsudat Verkleben nicht mit der Wunde Sind teuer W.Probst-11-2014 7
Moderne Wundauflagen Alginate Hydrokolloide Schaumstoffe Hydrogele Semipermeable Folien Silberhaltige Wundauflagen Alginate [AlgiSite M, Kaltostat, SeaSorb Soft, Sorbalgon, Sorbsan, Trionic,...] Material: Calcium(Natrium-)- Alginat aus Braunalgen Merkmale: Umwandlung trockener Ca-Alginate in lösliche Na-Alginate Aufsaugen von viel Flüssigkeit + Blutstillung Sekundärverband notwendig Kompresse auf Wundgröße bringen W.Probst-11-2014 8
Alginate Variationen: Vliesartige Kompresse oder watteartige Tamponaden Bevorzugter Einsatz: Mäßig bis stark nässende, blutende, infizierte Wunden Tiefe Wunden - gut tamponierbar Hydrokolloide [Algoplaque, Comfeel plus, Compeed, Hydrocoll, Varihesive,] Material: Selbstklebende, quellende Masse + Polyurethan- Film/Schaumstoff Merkmale: Aufrechterhalten eines feuchtes Wundklimas Selbstklebend --> keine sekundäre Fixierung notwendig Exsudataufnahme unter Umwandlung der klebenden Hydrolkolloidmasse in ein Gel --> Blasenbildung W.Probst-11-2014 9
Hydrokolloide Variationen: unterschiedliche Haftkraft, Formen, z.t. zusätzlicher Fixierrand Exsudataufnahmevermögen abhängig von der Schichtdicke Bevorzugter Einsatz: Feuchthalten flacher, leicht bis stark sezernierender Wunden (Ulcus cruris, Schürfwunden, Blasen, Verbrennungen) Nicht bei infizierten, bedingt bei infektionsgefährdeten Wunden einsetzbar Schaumstoffe [Allevyn, Biatain, Mepilex, Permafoam, Tielle,...] Material: Polyurethan- Weichschaumkompressen + Polyurethanfilm Merkmale: Hohes Exsudataufnahmevermögen mit vertikalem Ableiten und Halten Schonung der Wundumgebung bei geringer/fehlender Haftkraft W.Probst-11-2014 10
Schaumstoffe Variationen: Cavity-Formen für tiefe Wundhöhlen (Dekubitus) Selbstklebend (adhesive) oder nicht klebend (non-adhesive) mit eingebetteten Superabsorber- Partikel (Polyacrylate) - Festhalten hoher Flüssigkeitsmengen, selbst unter Druck [Cutinova hydro] Bevorzugter Einsatz: Feuchtigkeitsregulation mäßig bis stark sezernierender Wunden (Ulcus cruris, Dekubitus) Oberflächliche und tiefe Wunden Hydrogele [z.b. Hydrosorb, IntraSite Gel, Nu-Gel, Purilon, Suprasorb G ] Material: Polymere mit 30-70% Wasseranteil Merkmale: Hoher Wasseranteil hält die Wunden feucht Kühleffekt, z.t. auch schmerzlindernd W.Probst-11-2014 11
Hydrogele Variationen: transparente Kompressen mit/ohne Fixierrand Gele in Tuben zum einmaligen Gebrauch Bevorzugter Einsatz: Aufweichen von Nekrosen und Belägen Feuchthalten schwach bis mäßig sezernierender Wunden (Schürfwunden,Verbrennungen 1./2. Grades) Semipermeable Wundfolien [Askina Derm, Hydrofilm, OpSite flexigrid, Polyskin, Tegaderm,...] Material: Transparente Polyurethan-Membrane Merkmale: Selbstklebende, hauchdünne Membran ohne Saugkapazität Semipermeabel: O 2 + Wasserdampfaustausch Variationen: Unterschiedliche Schichtdicke, Elastizität, Wasserdampfdurchlässigkeit Bevorzugter Einsatz: Oberflächliche, nicht nässende Wunden (Operationsnähte) Fixierung von Kompressen, Alginaten, Hydrogelen, EMLA ) W.Probst-11-2014 12
Silberhaltige Wundauflagen [Acticoat Absorbent, Aquacel Ag, Atrauman Ag, Contreet- H/Schaumverband, Hansaplast med Silver, Silvercel, Urgotüll SAg,...] Merkmale: Ag + Breites antibakterielles Wirkungsspektrum durch Ag + -Ionen Wirkung bereits bei sehr geringer Konzentration (0,01 µg/ml) Geringe Tendenz zur Resistenzbildung Teure Produktgruppe Silberhaltige Wundauflagen Variationen: Typ der Wundauflage Art der Silbertechnologie und damit verbundene Silberfreisetzung Kombination mit Kohle [z.b. Actisorb 220 Silver] Bevorzugter Einsatz: Infizierte und infektionsgefährdete Wunden (Diabet. Fußsyndrom, Verbrennungswunden, Ulcus cruris, Dekubitus) W.Probst-11-2014 13
Lokale Wundtherapeutika Spüllösungen Wundantiseptika [Lokalantibiotika] Enzyme zur Wundreinigung Spüllösungen Isotonische Kochsalzlösung Ringer-Lösung 250 ml: diverse Anbieter 100 ml: Fa. Braun 15 ml: TenderWet -Solution W.Probst-11-2014 14
Das ideale Wundantiseptikum Umfassendes Wirkspektrum Remanenz (postantisept. Effekt) Keine Resistenzbildung Schnell wirksam Geringe lokale Toxizität Keine Resorption Schmerzfrei in der Anwendung Kaum Nebenwirkungen Farblos umfassendes Wirkspektrum Das ideale Wundantiseptikum PVP-Iod Octenidin Polihexanid Remanenz --- keine Resistenzbildung schnell wirksam mind. 1(-5) Min. Keine Resorption / geringe Toxizität schmerzfrei in der Anwendung kaum Nebenwirkungen mind. 1 Min 10 15 Min. --- ( ) ---- farblos ---- W.Probst-11-2014 15
Antiseptika zur Wundbehandlung Polyvidon(PVP)-Iod (Betaisodona, Braunol, Repithel Octenidin (Octenisept, Octenilin ) Polihexanid (Lavasorb, Lavanid -, Serasept, Prontosan,Urgosan, neu: Hansaplast Wundspray) Obsolet, entbehrlich: Chlorhexidin (Hansamed Spray, Bepanthen antisept. Wundcreme) Farbstoffe: Kristallviolett, Rivanol, Brillantgrün, Merbromin,u.a. Konsensusempfehlung: Kramer A et al., ZfW 2004, 3: 110-120 PVP-Jod Komplex in wässriger Lösung oder Gelen bis zu 10% PVP-Iod-Gehalt (in 3%iger hydrosomaler Zubereitung im Repithel breites Wirkungsspektrum - gute Wirksamkeit Preisgünstig Gefärbt Einschränkungen: Wirksamkeit durch Blut, Exsudat und Eiter (Eiweißfehler) Vorsicht bei Iod-Allergie, Schilddrüsenerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit (Iodresorption) Nicht bei Säuglingen < 6 Monate anwenden (Iodresorption)! Nicht direkt zusammen mit Octenisept anwenden (Hautverfärbung) W.Probst-11-2014 16
Octenidin [Octenisept /Octenilin Lösung, Gel] zugelassenes Wund- und Schleimhautdesinfektionsmittel Breites Wirkungsspektrum - hohe Wirksamkeit Farblos Gute Verträglichkeit (bei bestimmungsgemäßer Anwendung)! Stört nicht die Wundheilung Keine Einschränkung für Kinder und Säuglinge Nicht unter Druck in Wundhöhlen anwenden!! Nicht zusammen mit PVP-Iod anwenden Hautfärbung Stellenwert: Octenidin ist geeignet zur kurzzeitigen Anwendung auf Grund mikrobieller Kontamination (z.b. nach Trauma) oder auf kolonisierten oder infizierten akuten Wunden Konsensusempfehlung, Kramer A et al., ZfW 2004, 3: 110-120 Octenisept Rote Hand Briefe: 2008, 2009 und 2011 Stellungnahme 05/2011 Fa. Schülke Sicherheit in der Anwendung: Um möglichen Gewebeschäden vorzubeugen, darf das Präparat nicht unter Druck ins Gewebe eingebracht bzw. injiziert werden. Bei Wundkavitäten muss ein Abfluss jederzeit gewährleistet sein (z.b. Drainage, Lasche) (Fachinfo) W.Probst-11-2014 17
Octenidin Lösungen Octenisept 0,1% Octenidin + Phenoxyethanol 2% Zugelassenes Arzneimittel 3 Jahre nach Anbruch haltbar Octenilin Wundspüllösung 0,05% Octenidin Medizinprodukt 8 Wochen nach Anbruch haltbar Octenidin Wundgele Identische Zusammensetzung unterschiedliche Verpackung 0,05 % Octenidin Medizinprodukt Nach Anbruch 6 Wochen haltbar Octenisept Octenilin (steril) W.Probst-11-2014 18
Polihexanid PHMB (= Polyhexamethylenbiguanid) Breites Wirkungsspektrum Sehr gut gewebeverträglich! Farblos Einwirkzeit: 10-15 Min.! Stellenwert: geeignet zur wiederholten Anwendung auf chronische schlecht heilenden bzw. empfindlichen Wunden Mittel der 1. Wahl für schlecht heilende chronische bzw. für sehr empfindliche Wunden (z.b. Verbrennungen 2. Grades) sowie für Lavagen Hübner NO, Kramer A, Skin Pharmacol Physiol 2010, 23 (Suppl 1):17-27 Konsensusempfehlung, Kramer A et al., ZfW 2004, 3: 110-120 Zubereitungen mit Polihexanid* *außerdem in Wundauflagen, z.b. Suprasorb X + PHMB; Telfa-, Kerlix-, Excilon AMD, ** außerdem Hydrophiles Gel NRF, Macrogolsalbe NRF 0,04%, 0,1% u.a. ***auch z.b. als Pharmacur-, Urgosan-Wundspray im Handel **** neu als Hansaplast Wundspray im Handel W.Probst-11-2014 19
Antibiotika Systemische Anwendung bei klinischer Infektion! Lokale Anwendung: Wirkstoffe: Sulfadiazin-Silber, Neomycin/Bacitracin, Gentamicin, Metronidazol, Mupirocin, Fucidinsäure, Tyrothricin Nachteile: Schmales Wirkungsspektrum Hohes Risiko von Kontaktdermatitis (Neomycin, Bacitracin) Resistenzentwicklung Selektionierung von Keimen Mangelnde Penetration - Lipsky BA, Hoey C, Clinical Practice 2009, 49: 1541-9 - Cooper R, World Wide Wounds 2004, February 1-11 - Höger PH, Hautarzt 1998, 49(4): 331-47 - Sellmer W, Medizin&Praxis 2(1): 20-30 Fazit für die Praxis: Wundtherapeutika mit antimikrobieller Wirkung PVP-Iod, Octenidin und Polihexanid sind bei differenziertem Einsatz geeignet zur Anwendung bei infizierten, kritisch kolonisierten und infektionsgefährdeten Wunden Auf die bestimmungsgemäße Anwendung von Octenidin ist zu achten: darf nicht unter Druck ins Gewebe gebracht werden Die lokale Anwendung von Antibiotika hat mit wenigen Ausnahmen (z.b. Metronidazol) keinen Stellenwert mehr in der Wundbehandlung W.Probst-11-2014 20
Enzymatische Wundreinigung Sterile Fliegenmaden (Lucidia sericata) Wirkung: Enzymatisch/proteolytisch Antimikrobiell (bes. gram-positive Keime) granulationsfördernd Einsatz: Debridement bei - Ulcus cruris - Diabetischem Fußsyndrom - Dekubitus - Amputationswunden u.a. - uugelassenes verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel, nicht apothekenpflichtig - 3-5 Tage auf der Wunde Parnes A et al., Clinical Practice 2007, 61(3): 488-93, Nenoff P et al, Wien Med Wochenschr 2010 (21/22): 578-585 Hilfe für die Auswahl Vasel-Biergans A, Wundauflagen für die Kitteltasche, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 3. Aufl. 2010 Brandt H, Kerkmann R, Verbandstoffe für die Kitteltasche, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 3. Aufl. 2011 Van Hallern B, Kompendium Wundbehandlung, Verlag für Medizinische Publikationen, 18. Auflage 2012 http://www.medizinundpraxis.de/index.html HoppeConsult Kompendium Wundbehandlung, Produktdatenbank www.wundheilung.net W.Probst-11-2014 21
Chronische Wunde Beurteilung: Flache Wunde Mäßiges Exsudat Schlecht granulierend /infektionsgefährdet Mazerierter Wundrand /Kallusbildung Diabetisches Fußsyndrom Foto: M.Kiss Maßnahmen: Druckentlastung Blutzuckereinstellung Chirurgisches Debridement Wundantiseptikum (z.b. Octenisept) Alginatwundauflage + Kompresse + Fixierung Bei Infektion: systemische Antibiotikatherapie: z.b. Amoxicillin/Clavulansäure Therapie der Haut- /Nagelmykose Akute Wunden Prinzip der Versorgung: 1. Wunde reinigen (ggf. desinfizieren) 2. Abdecken/Fixieren 3. Beobachten (Rötung/Schwellung/Überwärmung/Schmerzen) W.Probst-11-2014 22
Kriterien für Arztbesuch (innerhalb 6 Std.): Hohe Infektionsgefahr Wundreinigung bzw. Ausschneidung erforderlich Blutstillung erforderlich Wundnaht erforderlich Gelenkbeteiligung bzw. Sehnenverletzung Risikopatient Druckblase Nur Epidermis betroffen, Exsudatbildung, sehr schmerzhaft Maßnahmen: Blase - soweit möglich - belassen, ansonsten mit steriler Kanüle aufstechen und Exsudat ausfließen lassen Hydrokolloid (Compeed, Hydrocoll, DermaPlast Hydro Blasenpflaster, Hansaplast Blasenpflaster, Urgo Blasenpflaster, Ratioline Blasenpflaster usw.) W.Probst-11-2014 23
Verbrennung Grad 2a Gesamte Epidermis + obere Dermis betroffen, Rötung wegdrückbar, Blasenbildung, gefüllt mit Flüssigkeit sehr schmerzhaft Maßnahmen: Kleine Blase belassen, große eröffnen mit steriler Kanüle (ggf. abtragen) Desinfizieren (z.b. Polihexanid, Octenisept, PVP-Iod Gel/Lösung) Wundauflage: Hydrokolloid, Hydrogel-Wundauflage (DermaPlast Hydro Brandwundenpflaster) Polihexanid/Ocetindin/PVP-Iod Gel + Kompresse, Imprägnierte Wundgaze + Kompresse, Hydrotüll + Kompresse, Mepitel + Kompresse Schürfwunden Nur Epidermis betroffen, punktförmige Blutungen, Exsudatbildung, sehr schmerzhaft, ggf. verschmutzt (Schmutzpartikel usw.) Maßnahmen: Reinigen (ggf. sehr intensiv, Splitterpinzette) Desinfizieren (z.b. Octenisept) nicht verklebende Wundauflage, Auswahl abhängig von der Exsudatmenge: semipermeable Folie (OpSite Flexigrid, Leukomed T, Ratioline Duschpflaster) Hydrokolloid (DermaPlast Schürfwundenpflaster) Alginat Wundgaze + Kompresse Wundgel + Kompresse W.Probst-11-2014 24
Schnittwunde Geringer Gewebeverlust, stark blutend, Gefühl, Bewegung eingeschränkt? Maßnahmen: Wunde etwas ausbluten lassen verschmutzte Wunde unter fließenden Wasser abspülen (ggf. desinfizieren (z.b. Octenisept ) bei sehr starker Blutung verletzte Körperregion hochhalten oder Druckverband Wundschnellverband, je nach Bedarf auch Fingerkuppenverband, Fingerverband mit dezentralem Wundkissen (z.b. Curaplast Fingerverband/Lohmann) Fingerflex ggf. Wundnahtstreifen (Steristrip, Leukostrip ) wenn > 1 cm Arzt, innerhalb der ersten 6 Stunden nach Verletzung Wundversorgung aus der Haus-/Reiseapotheke Wunddesinfektionsmittel (Wässrige Lösung oder Hydrogel) ES-Kompressen Kanüle Rettungsdecke Pinzette Schere Handschuh W.Probst-11-2014 25
Geeignete Verbandmittel zur Selbstbehandlung Wundschnellverbände: mit umlaufender Klebekante Einzeln steril verpackt (z.b. Cosmopor ) Imprägnierte Wundgazen (z.b. Adaptic, Urgotül ) Binden aus elastischem Gewebe (z.b. Lastotel ) Heftpflaster in Rollenform (z.b. Leukosilk) Netzverbände (z.b. Stülpa-fix /Größe 3) Wundgel Wundmanagement: Beitrag des Apothekers Beratung im Bereich Produktvielfalt von Wundauflagen Auswahl und Anwendung der Produkte Bedenklichkeit inadäquater Produkte Selbstmedikation mit Erkennung der Grenzen Kontakt zu Wundfachambulanzen Complianceförderung Herstellung spezieller Rezepturen W.Probst-11-2014 26
Interdisziplinäre Zusammenarbeit Apotheker Arzt Pflege Fußpflege Patient mit Wunde Angehörige Ernährungsberater Physiotherapeuten Orthopädiemechaniker W.Probst-11-2014 27