Psychosomatik: Anamnese bei komplexen Symptomen Pierre Loeb (loeb@hin.ch) Alexander Kiss (akiss@uhbs.ch)
Übersicht Vorstellung Publikum: Ihr letzter Patient mit komplexen Symptomen Input: Anamnesetechniken +1 Studie Publikum: Abklärungsschematas: Wie brauchbar sind sie? Input: Evidezbasierte Abklärung Publikum: Umgang mit Unsicherheit/Fehldiagnosen Input: Damoklesschwert Fehldiagnose -wie häufig Publikum: Wie wichtig sind die Vorstellungen des Patienten? Input: Zu vermeidende Patientenkarrieren 2
Ihr letzter Patient mit komplexen Symptomen: - Kurze Schilderung des Patienten - Was ist das besondere an Ihrer Anamneseerhebung bei diesem Patienten? 3
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Ihr letzter Patient mit komplexen Symptomen: - Kurze Schilderung des Patienten - Was ist das besondere an Ihrer Anamneseerhebung bei diesem Patienten? 5
Clinical Diagnostic Reasoning / Klinisches diagnostisches Denken 24.08.2011 Anamnese bei komplexen Symptomen 6 Bowen, NEJM 2006
Am Anfang steht, die Story des Patient über seinen Beschwerden - Zuhören ist zentral! - Patienten zum Erzählen bringen! - Das Risiko ist das Überhören von Informationen! - Besonders wenn ich zu wissen glaube, worauf ich achten muss. (Filter: Alles wird ausgeblendet, was nicht in dieses Raster passt) 24.08.2011 Anamnese bei komplexen Symptomen 7
Anamnesetechnik bei komplexen Symptomen - Szenische Information (Haltung) - Patientenzentrierte Gesprächstechniken (Können) - Arztzentrierte Gesprächstechniken (Können) - Wechsel ankündigen (Können) 8
- 36 konsekutive Patienten bei 21 Hausärzten - Interaktion zwischen Patient/Arzt auf Tonband aufgenommen - Qualitative Studie 9
Welche Erklärungen bieten die Patienten an? 27/36 bieten die Möglichkeit an, über Erklärungen ihrer Beschwerden zu diskutieren sie äussern ihre eigene Unsicherheit Ich weiss halt nicht, was es sein könnte sie erwägen Erkrankungen als Ursache Manchmal frage ich mich, ob das wohl Rheuma ist? sie verwerfen Erkrankungen als Ursache Aber Krebs kann es ja nicht sein Sie bieten eine harmlose Ursache an Wahrscheinlich habe ich mir einen Muskel gezerrt 10
Was erzählen die Patienten noch? 23/36 erzählen über psychische und soziale Belastungs- Faktoren 14/23 erwähnen belastende Ereignisse, Arbeitslosigkeit, Probleme zu Hause 13/23 sprechen über emotionale Veränderungen (Stimmungsschwankungen, schlechte Laune, Weinen, Einsamkeit) Jeweils die Hälfte berichtet spontan/nach Nachfragen durch den Arzt 11
Wie reagieren die Ärzte auf die Erklärungen und Erzählungen ihrer Patienten? Sie ignorieren die Modelle der Patienten Sie äussern vorschnelle Beruhigung oder normalisierende Erklärungen (Verharmlosen und Banalisieren) Nur einmal hat ein Arzt sich spezifisch mit dem Modell des Patienten auseinander gesetzt und seine Erklärungen auf das Modell des Patienten bezogen 12
Was machen dann die Patienten? Nachladen : mehr Symptome präsentieren, Referenzen angeben, die Schwere des eigenen Leidens betonen, Beeinträchtigung im Alltag, in den Beziehungen, bei der Arbeit... bis endlich ein "neues" körperliches Symptom auftaucht, das dann über eine somatische Untersuchung oder eine Überweisung abgeklärt wird. 13
Wer bekommt eine somatische Intervention? 34/36 Patienten bekommen eine Intervention, 10/36 haben direkt danach verlangt Diese zehn Patienten "laden nach" mit lebhafter bis drastischer Schilderung von unerklärbaren komplexen Beschwerdebildern incl. Beschreibungen sozialer und emotionaler Auswirkungen der Beschwerden. Sie zitieren Beispiele, bei denen eine gravierende Erkrankung vorliegt (gerne aus dem Internet) Liefern eigene elaborierte Erklärungen 14
Ihr letzter Patient mit komplexen Symptomen: Evidenzbasierte diagnostische Pfade/ Abklärungsschematas Wie brauchbar in ihren Praxisalttag? 15
16 24.08.2011 8/29/2011 Anamnese Präsentationstitel bei komplexen in der Fusszeile Symptomen des Folienmasters definieren
17 8/29/2011 24.08.2011 Präsentationstitel Anamnese bei komplexen in der Fusszeile Symptomen des Folienmasters definieren
Reizdarmsyndrom - Anamnese 1. Alarmsymptome: - Gewichtsverlust - Rektale Blutungen - Nächtliches Aufwachen durch Syptome - Beginn der Symptome nach 50. LJ - Fieber 2. Familiäre Belastung: Kolonkarzinom (Verwandte 1. Grades vor 50. LJ), Ovarialcarcinom, CEDE und Zöliakie 18 Jones et al., Gut 2000
Reizdarmsyndrom: Status Alarmsymptome: - Abdominelle Resistenz - Rectale Resistenz - Rectale Blutung 19 24.08.2011 8/29/2011 Anamnese Präsentationstitel bei komplexen in der Fusszeile Symptomen des Folienmasters definieren Jones et al., Gut 2000
Ihr letzter Patient mit komplexen Symptomen: Wie bedeutsam ist Ihre klinische Erfahrung? (Wissen/Können) Ihr Umgang mit Unsicherheit? (Haltung) Ihre Erfahrung mit eigenen Fehldiagnosen 20
Damoklesschwert Übersehen einer schwerwiegenden Diagnose 21
- Organic neurological disease but with symptoms unexplained by it (26%); - Headache disorders (26%) - Conversion symptoms (motor, sensory or non-epileptic attacks) (18%). At follow-up (18 months) only 4 out of 1030 patients (0.4%) had acquired an organic disease diagnosis that was unexpected at initial assessment and plausibly the cause of the patients original symptoms. 22
Ihr letzter Patient mit komplexen Symptomen: Was wichtig sind die Vorstellungen des Patienten? 23
Zu vermeidende Arzt-Patient-Interaktion bei komplexen Symptomen Patient Befürchtungen, Beschwerden Krankenhaus Invasive Diagnostik (pot. iatrogen), unzureichende Erklärung und Therapie Hausarzt Limitierte Untersuchungen, unzureichende Erklärung und Therapie Facharzt Spezielle Diagnostik, unzureichende Erklärung und Therapie 24