und Klinische Epidemiologie Gliederung A. Warum eigentlich Pay-for-Performance? B. Wo liegen die Probleme? Anreizstrukturen und Fehlanreize im Rahmen der qualitätsorientierten Vergütung PD Dr. M. Lüngen C. D. Wie kann man sie lösen? Ein Vorschlag. Seite 2 Warum brauchen wir Pay-for-Performance (PfP)? Bis 2003: Wie lange benötigt der Versorger? Erlöse = f(verweildauer,...) Ab 2003/04: Was macht der Versorger? Erlöse = f(diagnose, Prozedur,...) PfP: Wie gut macht es der Versorger? Erlöse = f(,...) Haben wir bereits Pay-for-Performance? Krankenhaus A Gute Krankenhaus B Schlechte Patientenzahlen Seite 3 Abstimmung mit den Füßen ist indirektes PfP. Aber: Wer kennt die? Ex-post Abstimmung mit den Füßen (schlechte ist bereits eingetreten). Ebenso: DRG vergüten nicht mehr jede Komplikation und jede Überversorgung Seite 4
Zwei Kritikpunkte an PfP, oder Warum haben wir noch kein volles PfP? Was sind die offenen technischen Fragen? Evidenz für (Kosten-) Wirksamkeit? Akzeptanz der Ärzte? 1. Welcher Tarif?,, beides? Empirische Studien zeigen gemischte Evidenz. haben wir immer schon erbracht! 2. Welche Ziele? Relativ, Absolut? Kein Goldstandard für bestes Design vorhanden. Public Reporting eventuell ebenso gut? Bürokratie! Was kann der Arzt dafür, wenn der Patient ungesund lebt! kann man nicht messen. 3. 4. Welche Indikatoren? Welche Höhe in? Struktur, Prozess, Ergebnis? Seite 5 Seite 6 Tarif: für gute Tarif: für schlechte gut gut angemessen angemessen schlecht schlecht Erlös Erlös Regel Regel Seite 7 Seite 8
Tarif: für schlechte Vorschlag 1: Befristeter bei schlechter gut angemessen schlecht Wird erstmalig sziel verfehlt, kann statt des ein beantragt werden. Diskussion um Kosten guter wird aufgegriffen. Erlös maximal 1 Jahr Dauer, nur alle 5 Jahre beantragbar. Vorlage eines smanagement-planes durch Versorger. Regel Veröffentlichung der Standorte. Seite 9 Seite 10 Welche Indikatoren? Struktur, Prozess oder Ergebnis? oder / Relative oder Absolute Schwelle? Struktur/ Prozess Prozesse brauchen geringen Follow-up Zeitraum. Non-Compliance der Patienten kann besser dokumentiert werden. Relation zu Ergebnis muss gegeben sein. Versorger befürworten Struktur/ Prozessmessungen Ergebnis Der Arzt ist nicht in seiner Behandlungsweise eingeschränkt. Risikoadjustierung notwendiger. Große Fallzahlen notwendiger. Die Gesellschaft befürwortet Ergebnismessungen Wie gut muss das Messverfahren sein? sziele (absolute Schwelle) sänderung (relative Schwelle) Falsch positive oder negative bringen kaum Klageverfahren Zuvor bereits gute Versorger brauchen sich nicht mehr anzustrengen. Auch für Versorger in sozial schwachen Gebieten lohnt Anstrengung. Ständiger Impuls zur Verbesserung möglich. Falsch positive bringen garantiert Klageverfahren Abstellen der Mängel muss im Einflussbereich des Krankenhauses liegen. Guter Schutz vor Minderqualität. Seite 11 Seite 12
Anzahl Fälle Wie kann PfP ausgestaltet werden? Einführung Wachstum Sättigung Auslaufen Vorschlag 2: / Etablierte Verfahren sollten beherrscht werden. Ein wird fällig, wenn dies nicht der Fall ist. Dazu könnten Prozessparameter aus Leitlinien abgeleitet werden. Neue Verfahren Suchprozess nach optimaler Behandlung. Ergebnismessungen mit Seite 13 Ausgereifte Verfahren. Fehler sollten nicht mehr vorkommen. Klinische Studien / Leitlinien vorhanden. Bestes Verfahren bekannt. Prozessmessungen mit Zeitverlauf Neue Verfahren durchlaufen einen Suchprozess nach bester Behandlung. Dauerhaften Impuls über (beispielsweise beste 20% ). Da beste Prozesse noch nicht bekannt sind, sollte auf Ergebnisparameter abgestellt werden. Seite 14 Wie hoch sollte der / ausfallen? Groß genug, um Steuerungswirkung zu entfalten. Klein genug, um nicht in die Insolvenz zu führen ( Chance der Nachbesserung ) Kombination von PfP mit Mehrmengenausgleich überschreitung Konzept der Grenzkosten versus Durchschnittskosten wird zunehmend wichtiger zur Mengensteuerung im stationären aber auch ambulanten Bereich. Liegen die variablen Kosten bei 30%, wäre dies die Obergrenze für einen. unterschreitung Fixkostenausgleich vereinbartes Fallzahl Seite 15 Seite 16
Kombination von PfP mit Mehrmengenausgleich Neue Verfahren Vorschlag 3: Tarifhöhe und können die Mehr- und Mindermengenausgleiche abmildern oder auch verstärken. Etablierte Verfahren Regelvergütung Ein Versorger mit Mindermengen, jedoch sehr guter, wird zwei Ausgleiche additiv zuerkannt bekommen. Ein Krankenhaus mit Mehrmengen, jedoch schlechter, wir doppelt belastet. sabschlag szuschlag Seite 17 Seite 18 Zusammenfassung Warum haben wir noch kein volles PfP? Etablierte Verfahren Innovative Verfahren Ergebnisparameter. Relative Schwellenwerte (sverbesserungen). Prozessparameter. Zuschlag für 1 Jahr möglich. Feste Schwellenwerte (sziele). Evidenz für (Kosten-) Wirksamkeit? Empirische Studien zeigen gemischte Evidenz. Kein Goldstandard für bestes Design vorhanden. Evaluationen Public Reporting eventuell können ebenso hier gut? Abhilfe schaffen. Akzeptanz der Ärzte? haben wir immer schon erbracht! Bürokratie! Was An kann medizinische der Arzt dafür, wenn der Patient ungesund lebt! Inhalte angepasste Tarife kann können man nicht messen. Abhilfe schaffen. Seite 19 Seite 20
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 21