www.bipolar-online.de Arzt und Patient im Dialog Die gemischte Episode im Rahmen einer bipolaren Erkrankung: Diagnose und Behandlung www.pfizer.de Pfizer PHARMA GmbH, Pfizerstraße 1, 76139 Karlsruhe
Sehr geehrte(r) Frau/ Herr Doktor, etwa 30% aller bipolar Erkrankten leiden an gemischten Episoden, einer Mischform der bipolaren Störung. Gemischte Episoden sind gekennzeichnet durch im schnellen Wechsel oder gleichzeitig auftretende depressive und manische Symptome. Die Betroffenen sind in gleichem Maße ruhelos und depressiv, angetrieben und deprimiert, euphorisch und verängstigt, wodurch das Suizidrisiko besonders hoch ist. Diese Broschüre möchte Ihnen anhand von Patientenkasuistiken eine Hilfestellung bei der Diagnose der gemischten Episode geben und Ansätze für einen Dialog mit den betroffenen Patienten liefern. Dies ersetzt nicht die Lektüre medizinischer Fachliteratur. Alles Gute wünscht Ihr Team von Pfizer Neuroscience Impressum Konzept und Beratung: arcus Institut, Berlin Layout: Targis Healthcare Communications Germany Mit freundlicher Unterstützung von Pfizer Pharma GmbH, Karlsruhe 2 3
Die gemischte Episode ANNA, 26 Jahre, Kauffrau, merkte es zunächst an ihrer Stimmung, die immer gedrückter wurde: sie war einfach immer weniger fröhlich und ungezwungen, sie dachte nur an bedrückende und negative Dinge, freute sich kaum noch und begann plötzlich scheinbar ohne Grund zu weinen und traurig zu werden. Dann wurde sie immer ängstlicher und vorsichtiger, traute sich weniger zu und das Leben schien ihr immer weniger lebenswert. Gleichzeitig merkte sie, wie ihre Gedanken und ihr Sprechen immer schneller wurden Freunde kamen nicht mehr mit, sie war immer schon viel weiter, wenn sie sich unterhielten. Sie wurde auch immer unruhiger und spürte, dass sie kaum noch müde wurde, und sich irgendwie aufgedreht und getrieben fühlte. Und das alles passt nicht zusammen. GERD, 53 Jahre, Angestellter, merkte zunächst nur dass er sich immer besser fühlte, sich immer mehr zutraute, Projekte wie Auslandsreisen ins Auge fasste: alles ging ihm ganz leicht von der Hand, er war so gut drauf wie Jahre nicht mehr. Gut, seine Frau Angela, meinte, er sei reizbarer als früher, schneller genervt, würde immer so schnell Auto fahren und sei auch sonst irgendwie nicht mehr der alte Gerd. Dann merkte Gerd, wie ihm vieles gleichgültiger wurde, sein Antrieb nachließ und er nichts mehr richtig gern tat. Er und seine Familie wurden zu dem beunruhigt, da sich der Antrieb nach wenigen Tagen besserte, um nach kurzer Zeit wieder zu erlahmen. Gerd war aber weiter reizbar und hatte immer noch die Vorstellung, er würde jetzt endlich einmal etwas ganz Großes auf den Weg bringen. Und auch das passt nicht wirklich zusammen. TINA, 31 Jahre und Lehrerin, und MICHAEL, 44 Jahre und Biologe, kannten Depressionen und Manien aus der Vergangenheit. Auch wenn es schwer war: sie hatten sich damit abgefunden an einer bipolaren Erkrankung zu leiden und waren medikamentös gut eingestellt. Alles ging gut, bis bei beiden plötzlich zur gleichen Zeit Beschwerden auftraten, die einfach nicht zusammen in diese Phase passten. TINA bekam wieder eine depressive Gleichgültigkeit, fühlte sich leicht schuldig und schwach und fühlte sich gleichzeitig immer angespannt und nervös, erregt und aufgedreht, konnte nicht mehr schlafen und ging allen durch ihre Überdrehtheit auf die Nerven. MICHAEL konnte sich immer weniger konzentrieren, sein Denken geriet außer Kontrolle, er wurde immer rücksichtsloser und leichtsinniger bei Aktienanlagen, im Straßenverkehr, einfach überall und fühlte sich gleichzeitig so klein und verletzlich, traute sich so wenig zu und wurde so ängstlich wie er es nur aus seiner depressiven Zeit kannte Und auch das passt alles nicht wirklich zusammen. 4 5
Kennen Sie das? Patienten, die eine Vielzahl von psychischen und körperlichen Beschwerden haben, die nicht richtig zusammenzupassen scheinen. Beschwerden, die kein klares, homogenes, klinisches Krankheitsbild ergeben, die aber erhebliches Leiden bei den Menschen verursachen, die diese Symptome haben. Diese Patienten erwecken im Behandler oft sehr starke Aufmerksamkeit und das intensive Bemühen, den leidenden Patienten zu verstehen und ihm zu helfen. Was kann sich hinter diesem Beschwerdebild verbergen? Die Antwort können Sie im Bereich der bipolaren Erkrankung finden. In diesem Spektrum gibt es auch gemischte Beschwerden als Erscheinungsbild (ICD 10: F 31.6), das häufig zu wenig beachtet wird. Gemischte Beschwerden bedeutet ja, dass gleichzeitig oder in sehr rascher Folge Beschwerden aus dem Bereich Depression und (Hypo-)Manie auftreten. Dieses synchrone Auftreten sorgt für ein oft verwirrendes Erscheinungsbild: Neben diesem Wunsch kann im Behandler auch ein Gefühl von Ratlosigkeit und Irritation entstehen und er fragt sich: Depression Gemischte Episode Manie wie passen diese Beschwerden zusammen? welche Behandlung ist indiziert? Die vielfältigen Beschwerden wirken ja auf den ersten Blick wie ein leibhaftiger Widerspruch in sich und werfen die Frage auf, ob die üblichen pharmako-therapeutischen Maßnahmen hier angezeigt und ausreichend sind. Der Patient ist z.b. von seiner Stimmung her eindeutig depressiv und voller negativer Gedanken, daneben aber gereizt und mit verstärktem Antrieb oder er zeigt ein anderes verwirrendes Bild wie wir es in den Fallbeispielen beschrieben haben. Der Anteil der Patienten mit gemischten Beschwerden ist lange stark unterschätzt worden Studien belegen, dass bis zu einem Drittel der bipolaren Patienten unter gemischten Beschwerden leiden. wichtig! 6 7
Was macht es dem Behandler oft so schwer, das Störungsbild schnell zu erkennen und die Patienten zielgerichtet zu behandeln? Gerade eine schnelle und wirksame Behandlung ist aber bei diesen Patienten dringend erforderlich, denn Folgendes liegt vor: wichtig! Einerseits liegt das daran, dass die widersprüchlichen Beschwerden selbst eine schnelle diagnostische Einordnung erschweren, wobei alltägliche Stimmungsschwankungen und wenn es sich um medizierte Patienten handelt die Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten noch erschwerend ins Gewicht fallen. Andererseits sind die Kriterien für die Diagnose einer bipolaren Erkrankung, gemischte Episode, nicht so eindeutig: die Kriterien unterscheiden sich im ICD, DSM und neueren Studien hinsichtlich der Länge des Auftretens und der Zahl der gleichzeitig vorhandenen Beschwerden erheblich wir werden darauf in unserer nächsten Information für Sie ausführlicher eingehen. Erhöhtes Suizidrisiko Das Suizidrisiko bei Patienten mit gemischten Beschwerden ist deutlich höher als bei anderen Patientengruppen aus dem bipolaren Spektrum. Erhöhte Chronifizierungsgefahr Die Gefahr der Chronifizierung der Erkrankung ist bei diesen Patienten ebenfalls höher als bei anderen Patientengruppen aus dem bipolaren Spektrum. Erhöhtes Switchrisiko Das Risiko eines Switch aus der Depression in die Manie ist bei diesen Patienten ebenfalls höher als bei anderen Patientengruppen aus dem bipolaren Spektrum. So hat es der Behandler oft schwer von einem gemischten Beschwerdebild des Patienten zu der Diagnose einer gemischten Episode einer bipolaren Erkrankung zu kommen und die angemessene Pharmakotherapie einzuleiten. 8 9
Auf einen Blick: Gemischte Episode im Rahmen einer bipolaren Erkrankung werden in ihrer Prävalenz oft unterschätzt, Patienten mit gemischten Beschwerden weisen vermehrte Risiken (erhöhtes Suizidrisiko, erhöhte Chronofizierungsgefahr, erhöhtes Switchrisiko) im Vergleich zu anderen Patientengruppen aus dem bipolaren Spektrum auf, Patienten mit gemischten Beschwerden brauchen eine besonders differenzierte und mehrgleisige Pharmakotherapie, da die Standardmedikation bei diesen Patienten keinen optimalen Effekt hat. Über neue Wege bei der medikamentösen Behandlung von Patienten mit gemischten Beschwerden und der Optimierung dieser Behandlung durch ein gezieltes Programm zur Verbesserung der Selbststeuerung dieser Patienten möchten wir Sie gern in den folgenden Broschüren auf dem Laufenden halten. Quellen zu bipolar-gemischten Episoden: Marneros A. Neues Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen. Thieme 2004,119ff Strakowski SM et al. Suicidality among patients with mixed and manic bipolar disorder. Am Journal Psychiatry 1996;153(5):674ff Rihmer Z et al. Bipolar disorders and suicidal behaviour. bipolar disord 2002;4(Suppl1):21-25 Hlastala SA et al. Bipolar depression: an underestimated treatment challenge. Depress Anxiety 1997,5(2):73-83 10 11