72 Postoperative Nachsorge 7 Grundzüge der implantologischen OP-Verfahren Prinzip Kontrolle des Heilungsverlaufs, Erkennen von Risiken, die das Erreichen der Osseointegration gefährden. Vorgehen Wundkontrolle am 2. oder 3. postoperativen Tag: Mundhygieneinstruktion Desinfektion der Wunde mit H 2 O 2, ggf. Chlorhexidingel. Nahtentfernung 8 10 Tage postoperativ: Kontrolle des Interimsersatzes, dieser darf sich nicht auf der Schleimhaut über der Verschlussschraube abstützen Kontrolle auf Perforation des Weichgewebes besonders bei Einzelzahnimplantaten Auflage des Interimsersatzes an den Nachbarzähnen (z. B. mittels Maryland-Brücke) weich bleibende Unterfütterung des Zahnersatzes. Kontrolle 4 6 Wochen postoperativ: Mundhygiene bei offener Einheilung Kontrolle auf Perforation des Weichgewebes Ausschluss einer prothetischen Belastung auf Implantat/Augmentat Erneuerung der weich bleibenden Unterfütterung des Zahnersatzes. Arten von Interimsversorgungen Miniplastschiene mit Prothesenzähne Klammerprothesen mit Halte- und Stützklammern Maryland-Brücke aus Kunststoff oder metallverstärkt herausnehmbarer Zahnersatz mit Stabilisierung durch temporäre Implantate.
Bone spreading 73 Prinzip: nonablative, formkongruente Implantatbettpräparation und Schaffung einer Alveolarkammextension mit Verdichtung der Spongiosa an der Knochen-Implantat-Schnittstelle. Ziel: Alveolarkammextension horizontal bei schmalen transversalen Knochenangebot Indikation: Schmale Alveolarkämme mit einer Mindestbreite von ca. 3 mm und Knochen der Dichteklasse D3 und D4 nach Misch Material: chirurgisches Standardinstrumentarium Knochenspreizer, z. B.: Osteotom Set (Fa. Steri Os) Summers Osteotom Set (Fa. Implant Innovations) Knochenspreizer (Fa. Ustomed) Dilatatoren Set (Fa. Osteo Ti) Bone condenser (Fa. Dentsply Friadent) Implantatinstrumentarium des jeweiligen Herstellers Operative Technik 1. Schnittführung: Nach oral versetzte Schnittführung im geplanten Implantationsbereich, welche im Bereich der Nachbarzähne im Sulcus gingivae fortgeführt wird. Im zahnlosen Alveolarbereich wird mit kurzen, vestibulären Entlastungsschnitten gearbeitet. 2. Schlitzung der Kortikalis: Die bedeckende Kortikalis wird mit einer feinen Lindemann-Fräse oder Diamantscheibe in mesiodistaler Richtung in einer Breite von ca. 2 4 mm geschlitzt. 3. Schaffung einer Pilotbohrung: Im Zentrum des Alveolarfortsatzes wird eine feine, initiale Pilotbohrung mit einer grazilen Lindemann-Fräse vorgenommen. 4. Einsatz der Knochenspreizinstrumente: Die Anwendung der Instrumente erfolgt immer sukzessive in aufsteigender Größe per Hand oder mit vorsichtigen Hammerschlägen über das Arbeitsende des Instruments entlang des Pilotkanals bis zur gewünschten Aufbereitungstiefe. Die Spreizung und Kondensierung des Knochens erfolgt durch vorsichtige Dreh- und Schwenkbewegungen. Hierbei wird der Knochen soweit aufgedehnt, bis das nachfolgende Instrument zu ca. einem Drittel eingeführt werden kann. Beendigung des Verfahrens, wenn auf der Kammhöhe der Durchmesser des zu inserierenden Implantats erreicht ist. Merke: Schwierig zu handhaben sind Unterkiefer-Alveolarfortsätze mit sehr ausgeprägter kortikaler Begrenzung und nur schmalem spongiösem Zentrum. Hier wird dann die geschaffene kortikale Längsschlitzung ggf. an den Enden T-förmig erweitert. 5. Präparation des Implantatbettes: letzte Präparationsschritte mit dem jeweiligen Norminstrumentarium des Herstellers und Einsetzen des Implantats (spezifisches Instrumentarium nach den Angaben des Implantatherstellers benutzen)
74 Bone spreading a b c d e f Abb. 8.1a f Bone spreading. a Nach vestibulär gestielte, marginale, palatinale Schnittführung für Mobilisation und Deckung des verbreiterten Kieferkammes. b Osteotomie des Kieferkammes mit einer Lindemann-Fräse im zentralen Bereich mit anschließender Pilotbohrung. c e Schrittweise Aufdehnung des Kieferkammes durch rotierende und schwenkende Bewegungen der Instrumente. f Nahtverschluss nach tiefer und breiter Entlastung des Mukoperiostlappens durch Periostschlitzung. 6. Nahtverschluss: Durch Einzelknopfnähte und ggf. Matratzennaht erfolgt der Wundverschluss. Bei sehr stark aufgeweitetem Knochen wird der primäre Wundverschluss durch eine Periostschlitzung des Lappens erleichtert. 7. Nachbehandlung: Nahtentfernung nach 5 7 Tagen Reinigung des Wundgebiets mit H 2 O 2 3%.
Bone condensing 75 Prinzip: nonablative, formkongruente Implantatbettpräparation mit einer Verdichtung der Spongiosa im Bereich der Knochen-Implantat-Schnittstelle. Ziel: dichtere Knochen-Implantat-Schnittstelle und primärstabile Implantation Alveolarkammextension horizontal und vertikal bei ausgeprägt schmalem transversalem und geringem vertikalem Knochenangebot. Indikation: Knochen der Dichteklasse D3 und D4 nach Misch zur Verbesserung der Primärstabilität des Implantats schmale Alveolarkämme mit einer Mindestbreite von ca. 3 mm geschlossener Sinuslift, d. h. Anhebung des Sinusbodens ohne lateralen Zugang mit einer vertikalen Knochenhöhe von mindestens 6 mm im Oberkiefer-Seitenzahnbereich, zur Insertion von mindestens 10 mm langen Implantaten aus funktioneller Sicht. Material: chirurgisches Standardinstrumentarium Bone Condenser, z. B.: Summers Osteotom Set (Fa. 3I Implant Innovations) Bone Condenser (Fa. Dentsply Friadent) Osteotom Set (Fa. Nobel Biocare) Implantatinstrumentarium des jeweiligen Herstellers entsprechender Hammer xenogenes Knochenersatzmaterial (z. B. Algipore, Bio-Oss). autologe Knochenspäne Operative Technik 1. Schnittführung: nach palatinal versetzte Schnittführung im geplanten Implantationsbereich, die im Bereich der Nachbarzähne im Sulcus gingivae fortgeführt wird (ggf. vestibuläre Entlastungsschnitte) krestale Entlastungsschnitte im zahnlosen Alveolarbereich. 2. Initialer Präparationsschritt: Die initiale Präparation der Kavität erfolgt beim geschlossenen Lift mit dem Instrument des kleinsten Durchmessers nach vorangegangener Körnung der geplanten Implantationsstelle mittels feinem Rosenbohrer und einer initialen Mobilisation des Kieferhöhlenbodens (Abb. 8.2). Bei ausschließlicher Alveolarkammerweiterung erfolgt der initiale Schritt mit einer Pilotbohrung (grazile Lindemann-Fräse). Merke: Der erfahrene Implanteur kann bei der Penetration der Kompakta durch die 1. Fräse am Widerstand der darunter liegenden Spongiosa die Strukturqualität des Knochens einschätzen. 3. Einsatz der Bone Condenser: Die Anwendung der Instrumente erfolgt immer sukzessive in aufsteigender Größe mit vorsichtigen Hammerschlägen streng in axialer Richtung und unter Beachtung einer Dehnungszeit des Knochens von etwa 3 min. Mit Hilfe von Knochenersatzmaterialien kann zusätzlich zu der Spongiosa aus der Nachbarregion der Sinusboden intern eleviert werden. Beendigung des Verfahrens, wenn auf der Kammhöhe der Durchmesser und die gewünschte Länge des zu inserierenden Implantats erreicht ist.
76 Bone condensing D 3.0 D 4.5 a Abb. 8.2a c Bone condensing. a Nach der initialen Aufbereitung wird das Pilotinstrument für bis zu 2 mm Abstand zum Kieferhöhlenboden platziert, ohne den Knochen in dieser Regio zu mobilisieren. b Schrittweises Aufbereiten mit zirkulärer Verdichtung und basaler Anhebung der Kieferhöhlenschleimhaut. c Nach Anhebung und Augmentation im Bereich der Kieferhöhlenschleimhaut durch nicht komprimierbares Knochenersatzmaterial erfolgt die Implantatinsertion. b c Merke: Bei Überschreitung der Indikation ist eine Kompression der intraossären Gefäße und damit eine Verminderung der Blutversorgung des OP-Gebiets möglich (Komplikation bei der Einheilung des Implantats mit krestalen Knochenverlust oder Ausbleiben der Osseointegration). Wichtig: psychologische Führung und Kommunikation mit dem Patienten während des Eingriffs, d. h. vorsichtige Hammerschläge auf das Instrument und deren vorherige Ankündigung. 4. Implantation: Insertion eines primär stabilen Implantats durch letzte Präparationsschritte mit dem Norminstrumentarium des jeweiligen Herstellers. 5. Nahtverschluss: Wundverschluss durch Matratzen- und Einzelknopfnähte. Bei sehr stark aufgeweitetem Knochen wird der primäre Verschluss durch eine Periostschlitzung des Lappens erleichtert. 6. Postoperative Kontrolle: OPG und NNH-Aufnahme Aufrechterhaltung der präoperativ eingeleiteten antibiotischen Kurzzeitprophylaxe (Sobelin 300 3 /d oder Augmentan 4 /d) bis zur Nahtentfernung Rp.: Chlorhexidin 3 /d 7. Nachbehandlung
Alveolarkamm-Spaltosteotomie 77 Prinzip: prä- oder intraimplantologische Osteotomie des kollabierten Alveolarfortsatzes in der Ebene des Zahnbogenverlaufs mit anschließender Mobilisierung eines periostgestielten Knochensegmentes in transversaler Richtung und entsprechender Stabilisierung der gewonnenen Alveolarfortsatzbreite. Ziel: Verbreiterung des Alveolarfortsatzes in Form einer präimplantologischen Osteoplastik oder intraimplantologischen Osteoplastik (segmentales bone splitting ) mit der Möglichkeit einer Implantatinsertion in den eigenraumgeschaffenen Defekt. Indikation: singuläre oder mehrfache Implantationen in stark atrophierte Kieferkämme mit einer Mindestknochenstärke von ca. 2 mm und Mindestknochenhöhe von 10 mm präimplantologische Verbreiterung des stark atrophierten Kieferkammes mittels Interpositionstechnik. Material: chirurgisches Standardinstrumentarium diamantierte Trennscheiben klingenartige, flache Osteotommeißel (Mindestbreite am Arbeitsende ca. 5 mm) Osteotom-Sets Beispiele: Dilatatoren Set (Fa. Osteo Ti), Crestosplit Set (Fa. J. van Straten) entsprechender Hammer xenogenes Knochenersatzmaterial autologe Knochenspäne Operative Technik 1. Schnittführung: nach oral versetzte Schnittführung im geplanten Implantationsbereich, die im Bereich der Nachbarzähne im Sulcus gingivae fortgeführt und nach vestibulär entlastet wird. 2. Schlitzung der Kortikalis: Die bedeckende Kortikalis wird in der Mitte des Alveolarkammes mit einer feinen diamantierten Trennscheibe geschlitzt (Sicherheitsabstand zu den Nachbarzähnen mindestens 1 mm). Die Osteotomie wird anschließend mesial und distal der geplanten Implantatposition rechtwinklig durch die vestibuläre Kortikalislamelle bis an die Basis des Alveolarfortsatzes weitergeführt. 3. Erweiterung der Osteotomie und lamelläre Spaltung des Kieferkammes: Mit einem klingenartigen Flachmeißel (ca. 5 mm Breite am Arbeitsende) wird das Meißelblatt genau in der Kammmitte mit dosierten Hammerschlägen ca. 3 4 mm versenkt. Unter vorsichtiger Spreizung der vestibulären und palatinalen Knochenlamelle in transversaler Richtung wird der entstandene Doppelwinkel-Osteotomiespalt sukzessive flächig aufgedehnt. Die so geschaffene Aufdehnung des Alveolarkammes wird um 8 10 mm apikalwärts vertieft und gegen die mit Fingerdruck gesicherte palatinale (oder linguale) Knochenwand wird die vestibuläre Lamelle an ihrer apikal gelegenen Basis vorsichtig chirurgisch frakturiert und disloziert: Erzeugung einer längsseitigen Grünholzfraktur. Merke: Beide entstehenden Knochenblätter müssen stets mit der ernährenden Basis verbunden bleiben. Eine Ausweitung der Osteotomiespaltlinie in den parodontalen Bereich der Nachbarzähne sollte vermieden werden. 4. Präparation des Implantatbettes: In die verbleibende Spongiosa des apikalsten nichtfrakturierten Teils des Kieferknochens (hauptsächlich palatinale Lamelle) werden die letzten Präparationsschritte mit dem jeweiligen Norminstrumentarium vorgenommen und das Implantat wird primär-