Versorgung eines zahnlosen Oberkiefers nach dem All-on-six-Konzept

Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept 365 Sigmar Schnutenhaus Versorgung eines zahnlosen Oberkiefers nach dem All-on-six-Konzept INDIZES Angulierte Implantate, All-on-four-Konzept, All-on-six-Konzept, dreidimensionale Diagnostik, schablonengeführte Implantologie, zahnloser Kiefer Einleitung: Die Rehabilitation zahnloser Kiefer stellt von jeher hohe Anforderungen an das Behandlungsteam. Der Autor beschreibt ein in seiner Praxis seit fünf Jahren regelmäßig angewendetes chirurgisches Protokoll (All-on-six) und dessen prothetischen Versorgungsvarianten. Material und Methode: Eine erfolgreiche implantatprothetische Versorgung erforderte eine exakte prothetische Planung, die optimale chirurgische Umsetzung der Planung und ein bewährtes Konzept für die prothetisches Versorgung. Neben dem chirurgischen Vorgehen und den möglichen Komplikation werden in diesem Artikel die Planung sowie die schablonengeführte Implantatinsertion beschrieben und unterschiedlich aufwändige prothetische Versorgungen dargestellt. Schlussfolgerungen: Das All-on-six-Konzept ist ein in der Praxis bewährter Therapieweg, durch welchen in vielen Fällen auf augmentative Maßnahmen verzichtet werden kann. Die konsequente Anwendung des navigierten Implantierens führt zu optimalen Ergebnissen und erlaubt indikationsbezogen ein minimalinvasives Vorgehen. Verschiedene Varianten der prothetischen Versorgung ermöglichen einen hochwertigen Zahnersatz, der auch unter wirtschaftlichen Erwägungen für den Patienten eine interessante Behandlungsmöglichkeit darstellt. Sigmar Schnutenhaus Dr. med. dent., MSc Breiter Wasmen 10 78247 Hilzingen Tel. +49 7731 182755 Fax +49 7731 182766 E-Mail: info@schnutenhaus.de Einleitung Die implantatprothetische Versorgung bei vollkommener Zahnlosigkeit gewinnt in der Praxis zunehmend an Relevanz. Auch wenn die Zahlen der Patienten mit totaler Zahnlosigkeit in den vergangenen Jahren in Deutschland abgenommen haben, so sind in der Altersklasse von 65 bis 74 Jahren noch 22,6 % der Bevölkerung zahnlos (DMS IV 2005). In der Altersklasse der 35 bis 44 Jährigen liegt die totale Zahnlosigkeit bei 1,4 % 1,2. Im Berichtszeitraum der beiden Mundgesundheitsstudien ist die Zahl der Patienten, die mit Implantatkonstruktionen versorgt waren von 0,7 % auf 2,6 % angestiegen. Die Vorteile einer Implantattherapie gegenüber einer konventionellen totalprothetischen Versorgung liegen unter anderem in der Resorptionsprophylaxe, festsitzenden oder bedingt herausnehmbaren Zahnersatz einzugliedern oder einen herausnehmbaren Zahnersatz zu stabilisieren. Die Entscheidung, ob ein festsitzender oder herausnehmbarer implantatretinierter Zahnersatz eingegliedert wird, ist gemeinsam mit dem Patienten im Vorfeld zu treffen. Vor- und Nachteile, wie Kaukomfort, Sprachbildung, Reinigungsmöglichkeit, psychische Akzeptanz und Ästhetik sind zu diskutieren 3. Alternativ sollten auch die Kostenunterschiede der Versorgungsfomen, die sich durch Implantatzahl und Komplexität der Manuskript Eingang: 20.01.2014 Annahme: 10.10.2014

366 Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept zahntechnischen Leistungen ergeben, mit dem Patienten abgesprochen werden 4. Gründe gegen eine konventionelle Totalprothese können zum Beispiel ein unbefriedigendes Kauvermögen, psychische Belastung und soziale Beeinträchtigung sein 5,6. Neben dem erhöhten finanziellen Aufwand bestehen außer den grundsätzlich in jedem Einzelfall abzuwägenden Kontraindikationen (z. B. schwere Herz-, Kreislauferkrankungen, Einnahme von Bisphosphonaten, schwere Gerinnungsstörungen, therapeutisch nicht eingestellte Stoffwechselerkrankungen, starke Raucher, Alkohol- oder Drogenbabusus oder schwerwiegende psychische Erkrankungen 7 11 ) keine Einschränkungen für die implantologische Versorgung zahnloser Kiefer. Die Anforderungen an eine Therapie, sind in den meisten Fällen eine möglichst kurze Behandlungsdauer, ein geringer chirurgischer Aufwand, die patientenindividuell vorliegende monetären Gegebenheiten, die in die Wahl des Therapieweges einfließen. In nachfolgenden Ausführungen werden praxisorientierte Erfahrungen angelehnt an das Chirurgieprotokoll All-on-four (von P. Maló 2003 12 ) vorgestellt. Zudem werden in dieser Publikation drei prothetische Versorgungsmöglichkeiten vorgestellt; je nach finanzieller Situation kann somit patientenspezifisch agiert werden. duktion der Implantatanzahl muss durch weitere, möglichst randomisierte klinische Studien belegt werden. Zudem sollte vom Behandler beachtet werden, dass es momentan keine Empfehlung für eine festsitzende Versorgung im Oberkiefer auf vier Implantaten gibt 4. Die daraus eventuell erwachsenden forensischen Aspekte sollten in einer persönlichen Risikobewertung in die Therapieentscheidung mit einbezogen werden. Bei einer konsequent prothetisch ausgerichteten Implantatplanung und der Umsetzung mittels schablonengeführter Implantation ist die Versorgung in einem hohen Maße standardisierbar und reproduzierbar. Einschränkungen liegen in der korrekten chirurgischen Insertion und systembedingten Abweichungen der navigierten Implantation 23,24. Durch die Möglichkeit der provisorischen Sofortversorgung sowie der gaumenfreien Versorgung wird ein hoher Patientenkomfort erreicht 25. Das Behandlungskonzept kann durch die Vermeidung augmentativer Maßnahmen und standardisierter, auf CAD/ CAM-Technik basierter zahntechnischer Umsetzung zu wirtschaftlich abgemessenen Bedingungen angeboten werden. Dies bietet auch den Patienten eine Chance, denen implantatprothetische Versorgungen ansonsten nicht zugänglich wären 26. All-on-six-Konzept Die Modifikation zum ursprünglichen All-on-four- Konzept nach Maló 12 liegt in der Anzahl der Implantate in den Oberkiefer werden sechs statt vier Implantate eingebracht. Die Aufteilung der Implantate erfolgt nach dem Schema: vier Implantate im Frontzahn- bzw. im Prämolarenbereich und zwei abgewinkelte Implantate im Seitenzahnbereich. Die bisher vorliegenden Studien lassen Langzeitergebnisse entsprechend den Erfolgswerten konventioneller vergleichbarer Implantat-Versorgungen erwarten. Für die Implantat-Überlebensraten werden Werte von 94,8 % bis 99,0 % angegeben 13 21. Einschränkend muss die geringe Zahl an Studien, teilweise die Qualität der Studien und insbesondere auch die geringen Fallzahlen genannt werden. Ebenso liegen nur wenige Studien mit einem Beobachtungszeitraum von fünf und mehr Jahren vor 14,22. Die Re- Angulierte Implantate Bei einer begrenzten vertikalen Knochenhöhe ist die Verwendung angulierter Implantate eine Therapiealternative zur chirurgisch-rekonstruktiven Implantattherapie. Mit der schrägen Einbringung der Implantate im posterioren Bereich tangential zur lateralen Kieferhöhlenwand und im Frontzahnbereich zum Ausgleich der Implantat-/Zahnachse, soll der vorhandene Knochen optimal genutzt und aufgrund der divergierenden Implantatachsen eine maximale prothetische Abstützung gewährleistet werden (Abb. 1). Durch die konsequente Orientierung der Implantatachsen an der prothetischen Planung und dem vorhandenem Knochen können augmentative Maßnahmen in vielen Fällen vermieden werden. Somit wird die Compliance für die Implantation gesteigert; viele Patienten schrecken vor umfangreichen Augmentationen zurück und lehnen eine solche Therapie

Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept 367 ab. Der Einsatz von angulierten Implantaten hat sich klinisch bewährt und kann als Alternative zu axial inserierten Implantaten gesehen werden 27 30. Dreidimensionale Diagnostik Gerade bei der Rehabilitation zahnloser Kiefern stößt man häufig auf Grenzbereiche, in welchen die konventionelle, nicht schablonengeführte Insertion von Implantaten aufgrund mangelnden Knochenvolumens oft nur mit hohem Aufwand (knochenaufbauende Maßnahmen) vorgenommen werden kann. Die präimplantologische Beurteilung der Morphologie, der anatomischen Strukturen und die Möglichkeit der virtuellen Operationsplanung erlauben eine bestmögliche Ausnutzung des Knochenangebots unter prothetisch orientierter Positionierung der Implantate. Augmentationen können dadurch häufiger vermieden werden und der Knochen (z. B. im Bereich der lateralen Kieferhöhlenwände) optimal genutzt werden. Bei diesen komplexen chirurgischen Eingriffen sind dreidimensionale Verfahren der herkömmlichen Bildgebung überlegen 31. Die Vorteile der dreidimensionalen Diagnostik, einer darauf basierenden Planung sowie der schablonengestützten Insertion sind: 1. Die relevanten anatomischen Strukturen können dargestellt werden, ohne dass eine Eröffnung der Kieferhöhle oder die Darstellung der Foramina mentale erfolgen muss. 2. Schon vor dem Eingriff kann evaluiert werden, wie sich das Knochenvolumen in vertikaler sowie horizontaler Sicht darstellt. Eine intraoperative Entscheidung für die Insertion eines weiteren Implantats oder zusätzliche augmentative Maßnahmen kann verhindert werden 32. 3. In vielen Fällen ist ein schonender, minimalinvasiver Eingriff ohne Lappenbildung möglich. Dies ist zum Beispiel bei Patienten mit erhöhter Blutungsneigung eine sinnvolle Therapieoption 33. 4. Bereits in der Planung können entsprechend abgewinkelte Abutments eingebunden und dadurch kann die prothetische Kongruenz der Implantate unterstützt werden. Die Lokalisation der Implantate im Verhältnis zum vorhandenen Knochen und der Implantat untereinander können so optimal geplant werden 34. Als Nachteile der dreidimensionalen Bildgebung sind hier die noch immer hohen Kosten eines DVT-Geräts und somit der DVT-Aufnahmen genannt, sowie eine gegenüber der zweidimensionalen Bildgebung höhere Strahlenbelastung 35. Die medizinische Notwendigkeit der 3-D-Röntgenanalyse bei der Anwendung des hier beschriebenen Verfahrens, im Vergleich zu einer 2-D-Röntgenaufnahme mit Referenzkörpern, kann jedoch als begründet angesehen werden. Das spezielle chirurgische (schablonengeführte Implantation) und prothetische, komplexe Therapiekonzept rechtfertigen die Indikation der erhöhten Strahlenbelastung durch das DVT 34,36. Vor der Einführung der digitalen Volumentomografie (DVT) in die Zahnmedizin wurden Informationen vorwiegend aus Panoramaaufnahmen gewonnen. Wenngleich nützlich, liefern diese Aufnahmen zum Beispiel keine Informationen über die vestibuloorale Ausdehnung des Alveolarkamms. Der Chirurg muss sich auf seine intraoperative Einschätzung verlassen oder weitere Röntgenaufnahmen in einer zusätzlichen Aufnahmeebene durchführen lassen. Nicht selten wird erst während des Eingriffs ein unzureichendes Knochenangebot vorgefunden. Dreidimensionale Bilddatensätze hingegen erlauben eine virtuelle Planung und schaffen damit wichtige Voraussetzungen, die bei einer konventionellen Planung mittels OPG- und Modellanalyse nicht möglich sind. Virtuelle Planung und Navigationsschablone Um die dreidimensionalen Planungsdaten für den chirurgischen Eingriff nutzbringend zu übertragen, ist eine Navigationsschablone zu fertigen. Diese wird Abb. 1 Die distalen Implantate werden in einem Neigungswinkel von 32 (abhängig von dem Winkel des jeweiligen Implantatherstellers, hier Dentaurum Implants) eingebracht. Der Knochen lateral der Kieferhöhlenwand kann so optimal genutzt werden.

368 Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept Abb. 2 Die Planung der Implantatpositionen und Achsenneigung erfolgt nach prothetischen Erfordernissen. Die optimale Ausnutzung des vorhandenen Knochens kann virtuell bestimmt werden. Abb. 3 Mittels der 3-D-Planung und der Verwendung eines anguliert gesetzten Implantats konnte an der Kieferhöhle vorbei geplant werden. Das konventionelle Vorgehen verlangt für die Insertion des Implantats parallel zur lateralen Kieferhöhlenwand, die Fensterung der Kieferhöhle und die Abtastung der Kieferhöhlenwand 38,39. je nach System entweder im Labor hergestellt oder direkt aus der Planungssoftware auf digitalem Weg entworfen und CAD/CAM-gestützt gefertigt. Für die Herstellung der Schablone sind das dreidimensionale Bild (DVT) beziehungsweise der DICOM-Datensatz sowie die digitalisierten Daten (STL) des Situationsmodells (mit prothetischer Zahnaufstellung) ausschlaggebend. Für die Fertigung der Schablone gibt es verschiedene Vorgehensweisen. Ein effizienter Weg ist das digitale Vorgehen. Hierfür wird die DVT- Aufnahme ohne Röntgenschablone vorgenommen. Nach einer ersten Beurteilung der Ausgangssituation am dreidimensionalen Bild und der Evaluation, ob das angestrebte Verfahren umsetzbar ist, erfolgen die Modellherstellung sowie die Aufstellung der Zähne in idealer prothetischer Situation. Mit einem Modellscanner werden die Daten digitalisiert (STL) und mit den DVT-Daten übereinander gelagert. Die Genauigkeit hierbei ist abhängig von der korrekten Überlagerung von DVT- und Modelldaten, der intraoperativen Passung und der Lagestabilität während der Operation. Daher sollte die Planung auch mit ausreichenden Sicherheitszonen erfolgen, da durchschnittliche Abweichungen von bis zu 0,85 mm zu erwarten sind 37. Entsprechend des All-on-six-Konzepts werden vier Implantate im Frontzahn- bzw. im Prämolarenbereich und zwei abgewinkelte Implantate im Seitenzahnbereich geplant. Das vorhandene Knochenangebot soll optimal genutzt werden, ohne zusätzlich chirurgische Maßnahmen (z. B. Sinuslift) vornehmen zu müssen. Gleichzeitig soll durch die Angulation des endständigen Implantats die Länge des distalen Freiendglieds reduziert werden. In den hier dargestellten Patientenfällen wurde mit dem tiologic-implantatsystem (Dentaurum, Ispringen) gearbeitet. Die zum System gehörigen abgewinkelten Abutments (AngleFix) bieten eine optimale Möglichkeit, die Implantatpositionen im Molarenbereich strategisch so zu planen, dass die prothetische Versorgung zu der vorgegebenen Zahnstellung gestaltet werden kann. Die exakte Planung der Achsen der Aufbauteile und damit der Implantatpositionen ist wichtig, um die gemeinsame Einschubrichtung zur Eingliederung der Brücke in einem Stück zu ermöglichen (Abb. 2). Mit dem navigiertem Inserieren der Implantate soll die Fensterung der Kieferhöhle zur Darstellung der lateralen Wandung umgangen werden. Abbildung 3 zeigt, wie mithilfe des dreidimensionalen Bilds und des abgewinkelten Implantats an der Kieferhöhle vorbei geplant wurde. Chirurgisches Vorgehen Trotz des navigierten Inserierens der Implantate ist ein Erfolg nicht garantiert. Verschiedene Parameter und Limitationen sind zu beachten. Beispielsweise muss die Implantatplanung 1:1 in eine Navigationsschablone umgesetzt werden. Das techniksensible Vorgehen bedarf höchster Präzision aller Beteiligten. Das Design der Schablone muss vor der Herstellung mit dem Chirurgen besprochen werden. Hier sind behandlerspezifische Vorlieben und Kriterien wie zum Beispiel die Extension der Schablone zu be-

Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept 369 achten. Es hat sich bewährt, den Gaumen mit der Schablone ähnlich einer Totalprothese flächig zu gestalten. Zudem ist auf eine gute Zugänglichkeit für den Chirurgen sowie die Assistenz zu achten. Auch ist eine ausreichende Kühlung während der Insertion der Implantate zu gewährleisten. Zu einem Problem kann eine eventuell unzureichende Mundöffnung des Patienten werden. Diesen Aspekt gilt es vor der Herstellung der Schablone zu bedenken. Gerade bei abwinkelten Implantaten im posterioren Bereich kann eine ungenügende Mundöffnung zum Ausschlusskriterium werden. Durch die beengten Platzverhältnisse können unter Umständen während der Aufbereitung des Implantatbetts sowie dem Einbringen des Implantats Schwierigkeiten auftreten (Abb. 4). Um die prothetischen Vorgaben plangemäß umsetzen zu können, ist die korrekte Position des Implantats in seiner Rotationsachse zu finden. Eine Fehlstellung kann erhebliche Divergenzen bei der Verwendung von bis zu 32 angulierten Abutments zur Folge haben. Das Vorgehen bedarf eines genauen Abgleichens des inserierten Implantats mit dem Aufbau, welcher zur Kontrolle auf das Implantat aufgeschraubt und selbiges ggf. nachjustiert wird. Dieses zeitintensive, sehr präzise Arbeiten zahlt sich in der ideal gestalteten prothetischen Versorgung aus. Insertion der Implantate Die Navigationsschablone sollte während der Implantatinsertion ähnlich einer gut passenden Prothese sitzen. In Abhängigkeit der Ausprägung des Kieferkamms verwenden wir ein bis drei Hilfsimplantate zur Bestimmung der eindeutigen Position bei der Überlagerung des DVTs mit dem Ausgangsmodell und dem Wax-Up-Modell. Zudem kann so die korrekte Position der Bohrschablone intraoperativ überprüft werden. Klinisch bewährt hat sich die Verwendung eines zentralen Hilfsimplantats (i- Plant, C.Hafner, Pforzheim) in Regio 11/21, das zur Referenzierung vor der DVT-Aufnahme eingebracht wird. Distale Hilfsimplantate im Tuberbereich können nach Erfahrung des Autors zu einem vorzeitigem Lockern und somit dem Verlust von Informationen (Schablone) führen. Die temporären Hilfsimplantate Abb. 4 Der schwierigste Part des chirurgischen Vorgehens ist die exakte Positionierung des distalen Implantats, insbesondere in der korrekten Rotationsstellung zur Aufnahme des angulierten Abutments. sind generell so zu setzen, dass sie den chirurgischen Eingriff nicht behindern. Der Zugang zum Knochen erfolgt bei ausreichend befestigter Gingiva minimalinvasiv via Stanzung. Dieses Vorgehen zeichnet sich durch geringe postoperative Schmerzen und Schwellungen aus. Nach der Stanzung wird die Schablone vorübergehend aus dem Mund entnommen und der Stanzkegel entfernt. Für ein behutsames und schonendes Vorgehen bietet sich ein scharfer Löffel an. Nach dem Reponieren der Schablone werden die Implantate entsprechend des Bohrprotokolls inseriert. Das in gezeigten Situationen verwendete Implantatsystem (tiologic, Dentaurum, Ispringen) umfasst für die chirurgische Umsetzung eine Chirurgie-Kassette mit unterschiedlich langen Bohrern und Löffeln. Der Tiefenstopp wird über feste Markierungen am Bohrer sowie über die zugehörigen Löffel zum Einbringen in die Bohrhülsen gesichert. Provisorische Versorgung (Sofortversorgung) Bei dem beschriebenen Konzept werden die Abutments (AngleFix, Dentaurum, Ispringen) direkt nach der Insertion der Implantate eingesetzt (Abb. 5). Da bereits während der Planung der optimale Aufbau für die prothetische Versorgung gewählt wurde, kann dieser jetzt auf das primärstabile Implantat aufgeschraubt werden. In der Molarenregion sind in der Regel angulierte Abutments (32 ) indiziert; die anderen vier Implantate werden mit geraden Abut-

370 Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept Abb. 5 Die Implantataufbauten werden unmittelbar nach der Implantation eingeschraubt und im Verlauf der Therapie nicht mehr entfernt. Abb. 6 Am Tag nach der Implantation wird die provisorische Sofortversorgung eingegliedert. ments beziehungsweise im Frontzahnbereich je nach Bedarf mit 20 angulierten Abutments versorgt. Die Einheilung der Implantate erfolgte transgingival. Um den Patienten zeitnah festsitzend versorgen zu können, wird die Interimsprothese innerhalb kurzer Zeit (max. 1 Tag) in eine provisorische Sofortversorgung mit Sofortbelastung umgearbeitet. Eine erfolgreiche sofortige provisorische Belastung der Implantate setzt eine ausreichende primäre Stabilität voraus, der Autor hat 35 Ncm als unteres Limit gesetzt 40,41. Es hat sich bewährt, unmittelbar nach der definitiven Positionierung der Aufbauten eine Abformung mit einem individuellen Löffel vorzunehmen. Eine Bissnahme erfolgt mit speziellen Bissnahmekappen auf den Abutments mittels eines Silikonmaterials. Die Herstellung des provisorischen Ersatzes erfolgt im zahntechnischen Labor und wird am Folgetag eingegliedert (Abb. 6). Ein Vorteil dieses Verfahrens ist, dass die Aufbauten während der gesamten Einheilphase sowie für die definitive Versorgung nicht mehr entnommen werden. Das fördert die Einheilung der Implantate beziehungsweise die Ausbildung des periimplantären Weichgewebes und führt zu einem geringeren marginalen Knochenabbau 42. Prothetische Versorgung (3 Varianten) In der Regel ist im Oberkiefer ein drei- bis viermonatige Einheilphase indiziert. Danach kann bei entsprechend positiver Prognose mit der Umsetzung der definitiven Restauration begonnen werden. Je nach finanzieller Situation des Patienten kann die optimale Lösung angeboten werden. Als High-End-Variante kann ein Gerüst aus Zirkoniumoxid bezeichnet werden; die Verblendung erfolgt mit vollkeramischen Einzelkronen. Die Evidenz solcher Versorgung ist jedoch äußerst gering. So liegen bisweilen nur Kasuistiken 43 oder Studien mit unterschiedlichen Gerüstspannen vor 44. Neben Chipping der Verblendkeramik, werden hier Gerüstfrakturen beschrieben. Eine ausreichende Dimensionierung des Gerüsts ist daher strikt einzuhalten. Als preislich günstigere Option bietet sich die Verblendung eines Nichtedelmetallgerüsts mit einem Hochleistungspolymer an. Das dritte und mittlere Preissegment wäre das keramisch verblendete Nichtedelmetallgerüst. Hochwertige ästhetische Versorgung Die bedingt abnehmbare Brücke wird über ein CAD/ CAM-gefertigtes Zirkoniumoxidgerüst mit keramischen Einzelkronen realisiert. Für die präzise Übertragung der Abutmentpositionen auf das Modell und den daraus resultierenden Passiv-Fit werden die Übertragungspfosten im Mund mit einem lichthärtenden Kunststoff verbunden und die Situation abgeformt. Im Labor wird das Modell gefertigte und eine Ästhetikeinprobe (Wachsaufstellung) vorbereitet. Hierbei sind die bekannten ästhetischen sowie funktionellen Kriterien der Totalprothetik einzubeziehen. Ist die Situation zur Zufriedenheit aller, kann die Wachsaufstellung über ein Silikonschlüssel fixiert werden. Im Labor werden die Titan-Kappen für die Angle- Fix-Aufbauten entsprechend gekürzt, unter Vorlage des Silikonvorwalls das festsitzende Brückengerüst konstruiert und im CAD/CAM-Verfahren aus Zirkoniumoxid umgesetzt (Abb. 7).

Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept 371 Abb. 7 Das CAD/CAM-gestützt gefertigte Zirkoniumoxid- Gerüst. Die basalen Anteile werden mit Opaker bedeckt und mit zahnfleischfarbender Keramik verblendet. Abb. 8a Die aus Presskeramik hergestellt Kronen sind für das Verkleben mit dem Gerüst vorbereitet. Abb. 8b Der fertiggestellte Zahnersatz zeigt die optimale Platzierung der Implantate und damit der Schraubenkanäle. Abb. 8c Die Hygienefähigkeit des Zahnersatzes muss bei der Gestaltung berücksichtigt werden. Abb. 9 Die Versorgung führt zu einem natürlich wirkenden Zahnersatz basierend auf sechs Implantaten. Abb. 10 Nach einer Tragedauer von drei Monaten hat sich das Weichgewebe stabil an die keramische Restauration adaptiert. Das Gerüst wird so konstruiert, dass die basalen Anteile in Verblendkeramik gestaltet werden können. Die koronalen Anteile des Gerüsts sind für die Aufnahme von keramischen Einzelkronen (Lithiumdisilkat) präpariert, welche presskeramisch gefertigt und individualisiert werden (Abb. 8a bis c). Es folgen die Verblendung der basalen Gerüstbereiche und letztlich die Verklebung der einzelnen Segmente. Neben einem hohen ästhetischen Ergebnis ist die Weichgewebesituation an den keramischverblendeten, basalen Anteilen als positiv zu bewerten (Abb. 9 bis 11).

372 Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept Abb. 11 Das Röntgenbild nach einem Jahr zeigt stabile ossäre Verhältnisse um die Implantate. Abb. 12 CAD/CAM-gestützt gefertigtes Gerüst aus Nichtedelmetall. Abb. 13 Das Gerüst wird mit Verblendschalen aus Kunststoff verblendet. Abb. 14 Moderne Kompositmaterialien zeigen ein hohes Maß an Ästhetik. Bei eventuell notwendigen Korrekturen können die Kronen relativ einfach ausgetauscht werden. Eine neu angefertigte Krone kann mit einem Komposit-Befestigungszement auf das Zirkongerüst geklebt werden. Das separate Verblenden von Gingiva-Keramik und Kronen ist materialschonend; die Werkstoffe werden beim Brennen nur geringeren thermischen Belastungen ausgesetzt. Außerdem sind die Gestaltung der Approximalräume sowie die Reinigungsfähigkeit der basalen Bereiche bestens zu realisieren. Effiziente ästhetische Alternative Eine preislich günstigere Variation ist die Verblendung eines Nichtedelmetallgerüsts mit einem Hochleistungspolymer. Für die Herstellung des Gerüsts werden auf dem Modell (mit Gingivamaske) die Laboraufbauten (AngleFix, Dentaurum, Ispringen) aufgeschraubt und mit einer Trennscheibe entsprechend der Platzverhältnisse gekürzt. Eine feine Markierung am Labor-Abutment hilft, das Niveau der Schraube zu erkennen. Auch hier erfolgt die Aufstellung der Zähne nach bekannten Kriterien der Totalprothetik und wird letztlich über einen Silikonschlüssel fixiert. Dieser Schlüssel dient bei der Gerüstmodellation als Referenz für die Dimensionierung. Die Umsetzung in das Nichtedelmetall-Gerüst kann je nach System CAD/CAM-gestützt in einem Fertigungszentrum (Sinter-Laser-Melting-Verfahren) oder in der laboreigenen Fräsmaschine vorgenommen werden (Abb. 12). Alternativ ist der konventionelle Weg über die Gusstechnik möglich. An diesem Punkt sei der geforderte Passiv-Fit erwähnt, der insbesondere bei komplexen Implantat-Arbeiten für einen Langzeiterfolg garantiert werden muss. Die Verblendung des NEM-Gerüsts kann mit Komposit (z. B. mit Ver-

Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept 373 Abb. 15 Wichtig ist auch hier, dass bei der basalen Gestaltung auf eine gute Hygienefähigkeit geachtet wird. Abb. 16a Die Insertionstiefe des Implantats entscheidet, ob ein Teil des Implantats suprakrestal zu liege kommt oder sich die Implantat-Abutment-Verbindung subkrestal befindet. Abb. 16b Die subkrestale Lage des Implantats verhindert, dass der konische Aufbau eingebracht werden kann. Abb. 16c Nach einer modellierenden Osteotomie kann der Aufbau eingebracht werden. blendschalen) realisiert werden (Abb. 13). Auch hier ist den basalen Bereichen hohe Aufmerksamkeit zu zollen. Glatte Flächen und sauberere Übergänge sind Voraussetzung für einen lang anhaltenden Therapieerfolg (Abb. 14 und 15). Das beschriebene Vorgehen ist eine preisgünstige Alternative und bietet ebenfalls wie die erste dargestellte Methode eine gute Reparaturfähigkeit. Dritte Möglichkeit Das NEM-Gerüst kann auch keramisch verblendet werden. Allerdings wird diese Variante für solche umfangreichen Versorgungen bei uns nicht mehr realisiert. Sollte es zu Frakturen der Keramik kommen, wird ein hoher Aufwand notwendig. Außerdem kann es zu technischen Komplikationen kommen, wenn die keramische Versorgung entsprechende Korrekturbrände überstehen muss. Diskussion In den Situationen, in welchen die Implantatinsertion über Mukosa-Stanzlöcher und ohne die Mobilisierung eines mukoperiostalen Lappens erfolgt, kann von einem minimalinvasiven Therapieablauf gesprochen werden. Dieses chirurgische Vorgehen ist jedoch im Einzelfall kritisch zu überprüfen und nur bei Situationen mit ausreichendem gefestigtem Gingivaund Knochenangebot zu wählen, da Abweichungen in der Implantatposition von bis zu 1 mm erwartet werden können. Zudem muss die Insertionstiefe kritisch überprüft und korrigiert werden 45. Große Wundflächen und damit verbundenen Schmerzen und Schwellungen sowie das Entfernen von Nähten werden hinfällig. Die Behandlung wird für den Patienten erträglicher, postoperative Einschränkungen werden minimiert und die berufliche sowie soziale Beeinträchtigung verkürzt 46,47.

374 Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept Die Frage nach der Insertionstiefe angulierter Implantate ist nach wie vor nicht abschließend geklärt. Zum einen kann das Implantat so gesetzt werden, dass die Implantatschulter maximal epikrestal liegt. Dies bedeutet jedoch, dass bedingt durch die Angulation ein Teil des Implantatkörpers nicht im Knochen steht (Abb. 16a bis c). Damit liegt die mikroraue Oberfläche des Implantats suprakrestal und stellt einen Risikofaktor für die Entstehung einer Periimplantitis dar 48. Die Fläche des Implantats, die nicht mit Knochen bedeckt wird, ist vom Angulationswinkel des Implantats abhängig. Setzt man das Implantat so tief, dass es vollständig von Knochen umgegeben ist, bedeutet dies, dass die Implantatschulter in Richtung der Angulation subkrestal zu liegen kommt. Die Verbindungsstelle zwischen Implantat und Abutment liegt somit unterhalb des Knochenniveaus. Dies kann zu Umbauvorgängen des Knochens führen. Zudem ist zu beachten, dass bei der Insertion des Implantats eine Modellation des Knochens vorzunehmen ist. Diese Osteotomie wird notwendig, um den konischen Aufbau einbringen zu können, da durch die Bohrergeometrie ein parallelwandiger Schacht entsteht. Aufgrund der hier notwendigen Inzision, ist bei einer Osteotomie das Konzept einer Flapless-Surgery teilweise aufzugeben. Eine Lösung könnte die Verwendung von Implantaten mit einem polierten Halsanteil sein. Die Tiefe kann dann so gewählt werden, dass die mikroraue Oberfläche vollständig im Knochen liegt und die Umbauprozesse des Knochens um den primär subkrestal liegenden Bereich des polierten Anteils abgewartet werden 49. Ein analoger Knochenabbau ist auch bei den Implantaten mit nur geringem maschinenpolierten Halsanteil zu erwarten, wenn diese subkrestal gesetzt werden. Das Abutment entspricht hier dem polierten Halsanteil, hinzu kommt jedoch noch der Mikrospalt zwischen Abutment und Implantat, der zusätzlich einen Knochenabbau induzieren kann 50. Zur Auswirkung der Insertionstiefe auf den periimplantären Knochenabbau liegen jedoch nur wenige Studien vor, die auch keine klare Handlungsanweisung geben 51. Das Konzept zur Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit vier und mehr Implantaten kann als sicher gewertet werden, so liegen die Implantatüberlebensrate nach 5 Jahren durchschnittlich bei 97,5 % und nach 10 Jahren bei 95,0 % 16,21. Diese wissenschaftliche Datenlage gibt dem niedergelassenen Zahnarzt forensisch die notwendige Sicherheit dieses Konzept anzuwenden. Neben Implantatverlusten ist technisches Versagen des Zahnersatzes als Komplikation zu nennen 52. So treten häufig Lockerungen von Schrauben auf 53 und Frakturen des Verblendmaterials nach 10 Jahren bei 66,6 % der Versorgungen 54. Als Alternative zur bedingt festsitzenden verschraubten Versorgung besteht die Möglichkeiten, mit individuellen Einstück-Abutments aus Titan zu arbeiten. Diese Variante kann erfolgreich eingesetzt werden, wenn eine Sofortversorgung und Sofortbelastung nicht möglich ist oder nicht gewünscht wird. Zudem besteht hier die Möglichkeit festsitzend, zementiert die prothetische Versorgung einzugliedern, wenn auch hier neben den selben technischen Komplikationen (Schraubenlockerung und Frakturen des Verblendmaterials) noch die Gefahr der Dezementierung hinzukommt 55. Bei dieser Vorgehensweise kann auch eine Aufteilung der Brückengestaltung in kleinere Einheiten, z. B. in eine viergliedrige und zwei dreigliedrige Brücken erfolgen. Dieses Vorgehen kann auch Situationen mit suboptimal gesetzten Implantaten retten, wenn eine Verschraubung aus ästhetischen oder funktionellen Gründen nicht möglich ist. Die Erfolgsraten von verschraubten vs. zementierten festsitzenden Versorgungen zeigen keine signifikanten Unterschiede 56. Für die verschraubte Versorgung bei solch umfangreichen Rehabilitationen, spricht die einfacherer Reparaturfähigkeit bei Frakturen des Verblendmaterials. Zu den prothetischen Versorgungskonzepten ist die wissenschaftliche Datenlage jedoch begrenzt 57. Schussfolgerung Das dargestellte Vorgehen hat sich im Praxisalltag des Autors bewährt. Dem implantologischen Konzept (All-on-six) kommt zu Gute, dass die Divergenzen der Implantatachsen mit 20 oder 30 abgewinkelten Abutments überbrückt werden können. Somit werden auch bei weniger günstigen Ausgangssituationen ohne aufwändige chirurgische Eingriffe prothetisch sinnvolle Konstruktionen möglich. Die aktuelle Studienlage erlaubt eine sichere Übernahme des Konzepts mit 6 Implantaten in die Praxis.

Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept 375 Nicht zu unterschätzen sind jedoch die erforderlichen Kenntnisse und der zeitliche Aufwand der dreidimensionalen Röntgendiagnostik, der prothetischen Planungsphase sowie die Komplexität des chirurgischen Vorgehens. Das beschriebene Verfahren kann bei der richtigen Patientenselektion in Fällen empfohlen werden, bei denen Augmentationen vermieden werden sollen und bei denen wirtschaftliche Aspekte eine maßgebliche Rolle bei der Therapieentscheidung spielen. Danksagung Für die hervorragende Umsetzung der zahntechnischen Arbeiten und auch für die fotografische Dokumentation danke ich Herrn ZTM Dirk Bachmann, Bruchsal. Literatur 1. Micheelis W, Schiffner U. Vierte Mundgesundheitsstudie (DMS IV) 2005. 2006, Köln: Deutscher Zahnärzteverlag. 2. Micheelis W, Reich E. Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III) 1997. 1999, Köln: Deutscher Zahnärzteverlag. 3. Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque RF, Lund JP, Feine JS. 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Schnutenhaus Versorgung nach dem All-on-six-Konzept Restoration of the edentulous maxilla after the all-on-six concept KEYWORDS angulated implants, all-on-four concept, all-on-six concept, three-dimensional diagnostics, template-guided implant dentistry, edentulous Introduction: The rehabilitation of edentulous jaws is always highly demanding of the treatment team. The author describes his regularly applied surgical protocol (all-on-six) from the last 5 years of his practice and its prosthetic treatment options. Materials and methods: Successful implant therapy requires exact prosthetic planning, optimal surgical planning, and the implementation of a proven concept for prosthetic care. In addition to the surgical procedure, the possible complications, and the planning, template-guided implant placement is described, and different restorations are illustrated. Conclusions: The all-on-six is a proven concept in the practice of implant therapy and may be waived in many cases of augmentation procedures. The consistent application of the navigated implantation leads to optimal results and allows for specific indications a minimally invasive procedure. Different variants of the prosthetic plan also allow for high-quality dentures, which represents an interesting and cost-effective treatment option for patients.