Fortschritte der Psychotherapie Manuale für die Praxis herausgegeben von Dietmar Schulte, Kurt Hahlweg, Jürgen Margraf und Dieter Vaitl ISBN 978-3-8017-2215-9 9 783801 722159 Eifert Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) Das Buch vermittelt anhand zahlreicher Beispiele, wie Therapeuten ihren Klienten helfen können, mit mehr Freundlichkeit auf ihr ungewolltes inneres Erleben zu reagieren und sich gleichzeitig auf die Verfolgung von Lebenszielen zu konzentrieren, die bisher oft dem Management von Ängsten, Sorgen, Depressionen und anderen Belastungen zum Opfer gefallen sind. Therapeuten lernen auch, wie sie Klienten dabei unterstützen können, sanft mit ihren Gefühls- und Gedankenbarrieren sowie mit Hindernissen bei der Einhaltung der getroffenen Handlungsvorsätze umzugehen. Der Band beschreibt, wie erfahrungsbezogene Übungen, Metaphern, Achtsamkeitstechniken und Verhaltensaktivierungsprogramme in einen umfassenden Therapieansatz integriert werden können, der sich auf viele gängige psychische Probleme anwenden lässt. FPT 45 D ieser Band liefert eine Einführung in die Grundlagen der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) und stellt störungsübergreifende therapeutische Strategien konkret und praxisnah dar. Anstatt Symptome zu beseitigen und Störungen zu korrigieren, zielt die ACT darauf ab, eine größere psychologische Flexibilität durch das Lernen von achtsamer Akzeptanz zu entwickeln und einen Fokus auf engagiertes lebenszielorientiertes Handeln zu legen. Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychother pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Ps chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte de Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Georg H. Eifert Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschr te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychother pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Ps chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte de Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschr te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychother pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Ps chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte de Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschr te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychother pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Ps chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte de Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschr te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychother pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Ps Akzeptanz- und CommitmentTherapie (ACT)
Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)
Fortschritte der Psychotherapie Band 45 Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) von Prof. Dr. Georg H. Eifert Herausgeber der Reihe: Prof. Dr. Dietmar Schulte, Prof. Dr. Kurt Hahlweg, Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Dieter Vaitl Begründer der Reihe: Dietmar Schulte, Klaus Grawe, Kurt Hahlweg, Dieter Vaitl
Akzeptanz- und CommitmentTherapie (ACT) von Georg H. Eifert Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen STOCKHOLM
Prof. Dr. Georg H. Eifert, geb. 1952. 1973 1979 Studium der Psychologie in Bochum. 1983 Promotion in Frankfurt. Anschließend wissenschaftliche Tätigkeiten an verschiedenen deutschen sowie amerikanischen und australischen Universitäten, u.a. Professor für Psychologie an der James Cook University in North Queensland, Australien, der West Virginia University in Morgantown und an der University of Hawaii in Honolulu. Seit 2002 Direktor der Abteilung für Psychologie an der Chapman University in Orange, Kalifornien. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. 2011 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen Stockholm http://www.hogrefe.de Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Copyright-Hinweis: Das E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Der Nutzer verpflichtet sich, die Urheberrechte anzuerkennen und einzuhalten. Illustrationen: Joseph Ciarrochi und David Mercer Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar Format: PDF ISBN 978-3-8409-2215-2
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Inhaltsverzeichnis 1 Beschreibung des ACT-Therapieansatzes........ 1 1.1 Ziele und Fokus von ACT.......................... 1 1.2 Theoretisch-philosophische Wurzeln.................. 3 1.2.1 Relationsbildungstheorie (RBT)..................... 3 1.2.2 Funktion- und Kontextorientierung................... 3 1.3 ACT ist Teil der Evolution der Verhaltens therapie....... 4 1.3.1 Die behaviorale und kognitiv-behaviorale Phase........ 4 1.3.2 Die dritte Welle : Akzeptanz und Veränderung........ 5 2 ACT- Störungsmodell und Therapieprozesse...................................... 6 2.1 Was verursacht psychisches Leiden?.................. 6 2.2 Störungsrelevante Prozesse......................... 8 2.2.1 Erlebensvermeidung............................... 9 2.2.2 Kognitive Fusion................................. 11 2.2.3 Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft........................................ 13 2.2.4 Festhalten am Selbstkonzept........................ 13 2.2.5 Mangelnde Werteklarheit........................... 14 2.2.6 Untätigkeit und beharrliches Vermeidungs verhalten..... 15 2.3 Behandlungsprozesse und -ziele..................... 16 2.3.1 Akzeptieren und bereit sein......................... 17 2.3.2 Kognitive Defusion............................... 19 2.3.3 Im Hier-und-Jetzt präsent sein....................... 21 2.3.4 Beobachter-Selbst: Selbst als Kontext................. 22 2.3.5 Klärung von Lebenswerten und -zielen................ 23 2.3.6 Engagiertes entschlossenes Handeln.................. 25 2.3.7 Psychische Flexibilität............................. 25 3 Diagnostische Überlegungen und Fallkonzeptualisierung.......................... 26 3.1 Ein transdiagnostischer und integrativer Ansatz......... 26 3.1.1 Allgemeine Indikationsstellung...................... 26 3.1.2 Ein transdiagnostischer Ansatz...................... 27 3.1.3 Ein integrativer Ansatz............................ 29 3.2 Diagnostik und Messung von Therapieprozessen........ 29 3.3 Fallkonzeptualisierung............................. 31 V
4 Behandlungsstrategien und -methoden.......... 33 4.1 ACT ist ein flexibler Therapieansatz.................. 33 4.2 Haltung und Kernkompetenzen des Therapeuten........ 34 4.3 Behandlungsstrategien und -ziele.................... 36 4.3.1 Behandlungsfokus auf Erleben und direkter Erfahrung... 36 4.3.2 Behandlungsorientierung des Klienten................ 38 4.3.3 Aufgeben der Kontroll- und Bekämpfungsagenda....... 40 4.3.3.1 Kreative Hoffnungslosigkeit........................ 41 4.3.3.2 Unterscheidungslernen: Wann funktioniert Kontrolle und wann nicht................................... 44 4.3.3.3 Kontrolle in der Außenwelt und der Innenwelt.......... 47 4.3.4 Klärung von Lebenswerten und -zielen................ 50 4.3.4.1 Was sind Werte?................................. 50 4.3.4.2 Erleben von zentralen Werten....................... 51 4.3.4.3 Verpflichtung von Klient und Therapeut............... 52 4.3.4.4 Abklärung konkreter Intentionen (Absichten)........... 53 4.3.5 Lernen von Akzeptieren, Achtsamkeit und Bereitschaft... 54 4.3.5.1 Entwicklung von Akzeptieren durch Achtsamkeit....... 55 4.3.5.2 Entwicklung von Bereitschaft....................... 58 4.3.5.3 Förderung von Mitgefühl........................... 61 4.3.6 Kognitive Defusion und Beobachter-Selbst............ 66 4.3.6.1 Kognitive Defusion: Lösen aus Gedankenverstrickungen................................... 66 4.3.6.2 Förderung des Beobachter-Selbst.................... 72 4.3.7 Verhaltensaktivierung Entschlossenes wertorientiertes Handeln........................................ 75 4.3.7.1 Konkrete und erreichbare Ziele setzen................ 76 4.3.7.2 Verhaltensschritte logisch und hierarchisch anordnen.... 77 4.3.7.3 Verhaltensverpflichtung und -durchführung............ 77 4.3.7.4 Werte in schwierigen Situation ausleben............... 78 4.3.8 Exposition im Rahmen von ACT..................... 79 4.3.8.1 Kontext und Ziel von Exposition in der ACT........... 80 4.3.8.2 Arten von Expositionsübungen...................... 81 4.4 Probleme bei der Durchführung...................... 82 4.4.1 Barrieren und Rückschläge......................... 82 4.4.1.1 Lernen, Barrieren mitzunehmen..................... 82 4.4.1.2 Neuverpflichtung bei Rückschlägen Auf Kurs bleiben... 84 4.4.2 Mangelnde Bereitschaft............................ 85 4.4.3 Intensive Emotionen.............................. 85 4.4.4 Verhaltensdefizite (Mangelnde Fertigkeiten)........... 86 4.4.5 Probleme in der Haltung des Therapeuten............. 86 5 Effektivität von ACT............................ 87 5.1 Therapieerfolgsmessung........................... 87 5.2 Prozessforschungsergebnisse........................ 89 VI
6 Ausblick....................................... 89 7 Weiterführende Literatur........................ 91 8 Literatur....................................... 91 9 Anhang........................................ 97 Ressourcen zur ACT im Internet..................... 97 Akzeptanz- und Handlungsfragebogen (AAQ-Rev-16).... 98 Arbeitsblatt Beschriften Sie Ihren eigenen Grabstein.... 100 Arbeitsblatt Mein Lebenskompass.................. 101 Arbeitsblatt Werte und Ziele....................... 102 Karte: ACT-Fallkonzeptformular VII
1 Beschreibung des ACT-Therapieansatzes Menschen leiden. Sie erleben nicht nur Schmerz Leiden ist mehr (Hayes, 2007, S. 15). Steven Hayes, der führende Begründer von ACT, will mit diesen ersten Sätzen seines Buches ausdrücken, dass Menschen emotionalen Schmerz nicht nur einfach erleben. Sie kämpfen mit ihrem Erleben und tun oft alles Mögliche, um komplizierte Gefühle, quälende Gedanken, belastende Erinnerungen, beängstigende körperliche Empfindungen zu kontrollieren und möglichst zu beseitigen. Die langfristigen Kosten dieser emotionalen Vermeidungsprozesse maßgeblich durch sprachlich-kognitive Lernprozesse beeinflusst tragen wesentlich dazu bei, normalen Schmerz in klinisches Leiden zu transformieren. Das grundlegende Ziel der ACT ist es, Menschen zu helfen, Vermeidungsziele aufzugeben und ihren unproduktiven Kampf mit dem eigenen Erleben zu beenden. Stattdessen können sie lernen, ihre Energien auf das Ausleben eines von persönlichen Werten geleiteten Lebens zu richten und auf Annährungsziele zuzugehen. ACT geht davon aus, dass Symptomfreiheit weder eine Voraussetzung noch eine Garantie für ein solches Leben ist. Menschen leiden, wenn sie mit ihrem eigenen Erleben kämpfen 1.1 Ziele und Fokus von ACT Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie ist ein kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz, der darauf abzielt, Menschen beizubringen, emotionalen Problemen mit Achtsamkeit und Mitgefühl zu begegnen und gleichzeitig in ihrem Leben das zu verfolgen, was ihnen wirklich am Herzen liegt. Die Aussprache ACT ist wichtig, denn sie beschreibt, wofür ACT letztendlich steht: bewusste ACTion entschlossenes engagiertes und von Lebenszielen geleitetes Handeln. Im Kern soll die ACT den Menschen helfen, drei Dinge zu tun: sich selbst und andere mit Fürsorglichkeit akzeptieren, eine für sie selbst wertvolle Neuorientierung für ihr Leben wählen und Handlungen ausführen, die sie auf den Weg in diese Richtung führen. Statt mit dabei auftretenden unerwünschten Gedanken und Gefühlen zu kämpfen, lernen Klienten, diese Gedanken oder Gefühle zuzulassen und sie auf eine neue Weise als zu erlebende Erfahrungen anzuerkennen und zu akzeptieren. Im Prinzip verfolgt die ACT zwei Hauptziele: (1) das Akzeptieren von unerwünschten Gedanken und Gefühlen, deren Auftreten oder ACT steht für action = engagiertes Handeln 1
Verschwinden zumeist nur schwer kontrollierbar sind, und (2) eine Neuorientierung und engagiertes Handeln zu bewirken, um ein wertegeleitetes Leben zu leben. In diesem Sinn geht es bei der ACT gleichzeitig um das Lernen von Akzeptanz und Veränderung. Merke: Behandlungsfokus der ACT ACT (als ganzes Wort gesprochen) ist ein aktueller störungsübergreifender Therapieansatz, der im Kern funktional verhaltensanalytisch orientiert ist. Auf der Grundlage neuerer sprach-lerntheoretischer Annahmen stehen im Zentrum der Behandlung: 1. Vermeidungsstrategien aufgeben und ungewolltes Erleben akzeptieren lernen sowie 2. auf von persönlichen Werten abgeleitete Lebensziele zugehen ( wertgeleitete Verhaltensaktivierung ). Akzeptieren von Gedanken und Gefühlen Das Aufgeben von Vermeidungsstrategien und das Akzeptieren und Zulassen von in der Regel schwer kontrollierbaren Gedanken und Gefühlen ist der erste und grundlegende Behandlungsschritt. Hierbei geht es um das Erlernen der Fertigkeit auf das Erleben von emotionalen Schmerzen und Belastungen nicht wie bisher mit Kontroll- und Vermeidungsverhalten zu reagieren. Worauf es ankommt, ist aversives Erleben zuzulassen und anzunehmen, und zwar nicht mit Resignation und Widerwillen, sondern mit Offenheit, Güte, Mitgefühl und Behutsamkeit. Das Erlernen dieser Fertigkeit dient dazu, den Kampf mit ungewollten Gedanken und Gefühlen zu untergraben und dadurch größere psychische Flexibilität und neue Handlungsmöglichkeiten zu schaffen. Chancen ergreifen durch Identifizieren von Werten Bei ACT geht es um die Balance von Akzeptieren und Verändern Beim zweiten Schritt lernen Klienten, ihre persönlichen Lebensziele (Werte) zu identifizieren und eine Richtung für ihr Leben bestimmen. Es geht darum, dass Menschen entdecken, was ihnen im Leben wichtig ist und ihnen wirklich am Herzen liegt was Sie schätzen und dann die Chance ergreifen und sich dafür entscheiden. Tun/Engagiertes Handeln Beim dritten Schritt geht es für Klienten darum zu lernen, engagiert zu handeln und sich zunehmend mehr und häufiger auf eine Weise zu verhalten, die sie in Richtung ihrer gewählten Lebenswerte voranbringt. Therapeuten helfen den Klienten, sich immer wieder erneut zu verpflichten (Commitment), das zu 2
verändern, was sie ändern können: ihr Verhalten. Klienten lernen dabei auch, auftretende Barrieren oftmals in Form von Symptomen gegebenenfalls auf ihren Weg mitzunehmen anstatt sie zu überwinden oder zu besiegen. Merke: ACT = Akzeptieren Chance ergreifen Tun Man kann mit dem ACT-Akronym sowohl auf englisch wie auf deutsch die drei Kernschritte und -themen dieses Ansatzes wie folgt zusammenfassen: A = Akzeptiere Gedanken und Gefühle (Accept thoughts and feelings) C = Chancen ergreifen/werte wählen (Choose values) T = Tun/engagiertes Handeln (Take action) 1.2 Theoretisch-philosophische Wurzeln 1.2.1 Relationsbildungstheorie (RBT) Die wesentliche theoretische und empirische Grundlage von ACT sind empirisch basierte Überlegungen zur Funktion der menschlichen Sprache, der Weitergabe symbolischen Wissens und von Erfahrungen, sowie der Rolle von Kognitionen bei fehlender Verhaltensflexibilität (Hayes, 1993). Theoretische Annahmen zur menschlichen Sprache und Kognition werden in der sogenannten Relational Frame Theory (Relationsbildungstheorie; Hayes, 2004; Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001) zusammengefasst und im Rahmen von Verhaltensanalysen empirisch untersucht (Rehfeldt & Barnes- Holmes, 2009). Zentral in diesem Zusammenhang ist, dass menschliche Kognitionen und Sprache eine Form gelernten Verhaltens und gelernter relationaler Netzwerke sind. Im Verlauf dieses Lernprozesses kann es vorkommen, dass ungünstige Relationen hergestellt oder abgeleitet werden, die wiederum einen ungünstigen Einfluss auf andere Relationen und offenes Verhalten nehmen können: Beispielsweise werden infolge der Vermeidung unangenehmer innerer Erfahrungen wie Angst, Schmerz oder depressiver Stimmung (Erlebnisvermeidung) die Verhaltens- und Handlungsressourcen eingeschränkt, was wiederum zu geringer psychischer Flexibilität und rigiden Verhaltensweisen führt. Dieser Prozess bildet die Grundlage für eine Vielzahl von Lebensproblemen bis hin zu psychischen Störungen. 1.2.2 Funktion- und Kontextorientierung Kognitive Verhaltenstherapeuten versuchen in der Regel Kognitionen direkt zu verändern. Ein solches Vorgehen ist eher mechanistisch anstatt funktional orientiert. Begriffe wie kognitive Umstrukturierung zeigen, dass es darum geht, die fehlerhaften kognitiven Strukturen und Inhalte (z. B. irrationale Gedanken) buchstäblich auszuwechseln und beispielsweise durch realisti- 3