Anfrage Häusliche 24 Stunden Betreuung und Pflege Erhebungsbogen für die Angebotserstellung Zur Auswahl bitte zugehörige Kästchen ankreuzen. Gekennzeichnete (*) Fragen sind Pflichtangaben. Schritt 1: Allgemeine Daten Über welches Modell wünschen Sie ein Angebot? Entsendung Arbeitgeber/Arbeitnehmer Wo soll die Betreuung/Pflege stattfinden? Deutschland Österreich Schweiz PLZ * Ort * Gewünschter Beginn der Betreuung/Pflege? * Schnellstmöglich in zwei Wochen in einem Monat Wunschtermin: noch unbekannt Betreuungsdauer langfristig nur für kurze Zeit steht noch nicht fest Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person Wohnfläche ca. in qm: Wohnsituation (nur beim Arbeitgeber-/Arbeitnehmermodell) angemietet Eigentum Region Großstadt Mittlere Stadt Kleinstadt Dorf Ländlich Haustiere Katze Hund Andere: 1 von 9
Schritt 2: Ihre Anforderungen an eine Betreuungskraft Zugehörigkeit der Betreuungskraft * Betreuung aus EU-Land Zwingend deutsche Betreuung Geschlecht keine Präferenz männlich weiblich Deutschkenntnisse bei Betreuungskraft aus dem EU-Ausland * Keine/Kaum Deutschkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig) Schwache Grundkenntnisse (Verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze) Mittlere Kenntnisse (Einfache Unterhaltung ist möglich) Gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich. Keine Garantie! Geringe Verfügbarkeit) Detaillierte Anforderungen an die Betreuungskraft/-kräfte Gewünschtes Alter Unwichtig 20-35 25-40 30-45 35-50 40-60 45-65 eigene Angabe: Betreuungskraft bevorzugt aus folgenden Ländern gewünscht: Polen Slowakei Tschechien Ungarn Rumänien Bulgarien baltische Länder andere EU-Länder: Erfahrung und Grad der Ausbildung (Häusliche Betreuung & Pflege) Grundkenntnisse Erste Erfahrung Langjährige Erfahrung Ist medizinisches Fachpersonal gewünscht (Examinierte/r Altenpfleger/in oder Krankenschwester/- pfleger? Ist ein Führerschein gewünscht? Unwichtig Rauchgewohnheit? Nicht toleriert Unwichtig Nur außerhalb der Wohnung Besondere Charakter-/Wesenseigenschaften (Zum Beispiel: dominant, ruhig, Kochkenntnisse...) Tierlieb Unwichtig 2 von 9
Schritt 3: Unterbringung der Betreuungskraft Wo erfolgt die Unterbringung der Betreuungskraft? * Gästezimmer freie/einlieger-wohnung Größe der Unterkunft in qm: Ist ein Internetanschluss vorhanden? Einrichtung der Unterbringung Bett, Bettwäsche, Schrank, Schritt 4: Angaben zur betreuenden/pflegenden Person (Leistungsempfänger) Wie viele Personen sind zu betreuen/pflegen? * 1 2 Hinweis: Bei zwei zu betreuenden/pflegenden Personen bitte den Schritt Angaben zur betreuenden/pflegenden Person (Leistungsempfänger) nochmals ausdrucken und ausfüllen. Person 1 Angaben zur Pflegestufe * Keine Pflegestufe Pflegestufe ist beantragt Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefall Folgende Pflegestufe wurde beantragt: falls DEMENZ vorhanden, bitte Checkbox markieren! Mobilität der zu betreuenden Person * Uneingeschränkt mobil Leicht gehbehindert Rollator ist notwendig Rollstuhl ist erforderlich Bettlägerig Muss die betreuende Person angehoben werden? * Wenn ja, kann die zu betreuende Person dabei mithelfen? Als Hilfsmittel vorhanden sind * Hebesitz Hebegurt Treppenlift Andere: Ist ein Überwachen und Aufstehen in der Nacht notwendig? * Noch nicht bekannt 3 von 9
Detaillierte Angaben zur betreuenden Person Titel Prof. Anrede Herr Dr. Frau Name Vorname Straße Hausnummer Adresszusatz PLZ Ort Telefon Fax Handy Mail: Geburtstag: Körpergewicht (kg): Körpergröße(cm): Verhältnis zum Ansprechpartner/Kontaktperson Mutter Vater Ehepartner Andere: Beliebte Beschäftigung/Hobbys: Besonderheiten im Umgang (Wesen, Charakter; Eigenschaften): Raucher 4 von 9
Liegen Allergien vor? Folgende Allergien: Liegen ansteckende Krankheiten vor? Folgende Krankheiten: Diagnosen (Mehrfachauswahl möglich) Demenz/Alzheimer Fluchttendenz Herz-/kreislauf Inkontinenz Amputationen Lähmung Multiple Sklerose Parkinson Herzinfarkt Schlaganfall Herzinsuffizienz Allg. Altersschwäche Hypertonie Asthma Dekubitus Ostoporose Rheuma Stoma Depression Diabetes insulinpflichtig Tumor Oberschenkelhalsbruch Katheter Schwerhörigkeit Marcumar-Patient Schluckstörungen Sturzgefahr PEG Sonstige: Orientierung Zeitlich Örtlich zur Person vorhanden zeitweise vorhanden nicht vorhanden vorhanden zeitweise vorhanden nicht vorhanden vorhanden zeitweise vorhanden nicht vorhanden Sprechen Hören Sehen Schlafen keine Probleme Sprachstörungen kann nicht mehr sprechen hört gut hört schlecht taub Hörgerät vorhanden sieht gut sieht schlecht blind Brille vorhanden keine Probleme gelegentliche Probleme Schlaf-/Wachrhythmus gestört Welche Hilfsleistungen sollen erbracht werden? Spazieren gehen Anspruchsvolle Konversation Gymnastik Stehen und Gehen An- und Auskleiden Einkaufen 5 von 9
Nahrungszubereitung Toilettengang Raumpflege Gartenpflege/Winterdienst Nahrungsaufnahme Körperhygiene Wäschepflege Versorgung Haustiere Zusätzliche Bemerkungen: Wie kann die zu betreuende Person die folgenden Tätigkeiten verrichten? An- und Auskleiden Gehen Aufstehen Nahrungsaufnahme Toilettengang Körperhygiene Tagesstruktur der zu betreuenden Person Wecken um: ausschlafen lassen Vormittags --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mittags --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nachmittags 6 von 9
Abends --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nachts --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? Wenn ja, wie häufig kommt der Pflegedienst und welche Aufgaben übernimmt dieser? Lebt die zu betreuende/pflegende Person allein? Wenn nein, wie viele weitere Personen leben im Haushalt? Fallen für die Person(en) zusätzliche Arbeiten für die Betreuungskraft an? Wenn ja, welche Arbeiten zum Beispiel? Unterstützen diese Personen die Betreuungskraft bei ihren Aufgaben? Wenn ja, wie sieht die Unterstützung aus? Welche Freizeitregelungen(freie Zeit/freie Tage) ergeben sich für die Betreuungskraft? 7 von 9
Schritt 5: Kontaktangaben Ansprechpartner Anrede * Herr Titel Prof. Frau Dr. Vorname * Name * Straße * Hausnummer * PLZ * Ort * E-Mail * Telefon Handy Fax Ihre telefonische Erreichbarkeit (z.b. 16-18 Uhr) Wer soll Vertragspartner werden, falls Sie sich nach Angebotserhalt für die Deutsche Seniorenbetreuung entscheiden sollten? Anfragesteller/Kontaktperson betreuungsbedürftige/pflegebedürftige Person Wie wurden Sie auf die Deutsche Seniorenbetreuung aufmerksam? übers Internet Empfehlung über Bekannte/Nachbarn/Freunde Pflegedienst/Sozialstation/Krankenhaus Presse (Zeitungen, Fachzeitschrift, etc.) Fernsehen ausgelegter Flyer/Infomaterial Stiftung Warentest andere: 8 von 9
Nähere Bezeichnung (Bitte geben Sie hier die nähere Bezeichnung an, über die Sie auf uns aufmerksam wurden (z.b. Mustermann, Krankenhaus Musterstadt, Fachzeitschrift, Musterratgeber, Google, etc.) Ort, Datum Unterschrift Wichtig: Mit dieser Unterschrift gehen Sie keinen Vertragsabschluss ein. Dieser Erhebungsbogen-/Fragebogen ist lediglich Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen und kostenfreien Angebotes. Sie können uns diesen ausgefüllten Erhebungs-/Fragebogen wie folgt zukommen lassen: per Fax an: 030/609 841 67 per E-Mail an: per Post an: nordost@deutsche-seniorenbetreuung.de Deutsche Seniorenbetreuung Kantstraße 92 10627 Berlin Sie haben noch weitere Fragen? Rufen Sie uns gerne unter Telefon 030/609 841 57 an oder schreiben Sie uns eine E-Mail an: nordost@deutsche-seniorenbetreuung.de 9 von 9