Empfehlung des RKI zum Vorgehen bei Verdachtsfall auf Neue Grippe (Influenza A/H1N1) Stand: 29.04.2009 20:23 Die Empfehlungen dieses Dokumentes gelten für die Anfangsphase des Auftretens von Fällen mit der Neuen Grippe (Influenza A/H1N1), so lange die Inzidenz niedrig ist. Ggf. notwendige Änderungen werden bekannt gegeben. 1. Ziele dieses Dokumentes Den Ärzten und Gesundheitsämtern Hinweise auf die wichtigsten diagnostischen und Infektionsschutz-Maßnahmen bei Verdacht auf Neue Grippe (Influenza A/H1N1) zu geben. 2. Maßnahmen Verdachtsfälle Bei Erfüllung der Falldefinition ( www.rki.de) für einen möglichen Fall/Verdachtsfall sind folgende Maßnahmen einzuleiten: 2.1 Infektionsschutz für medizinisches Personal Zum Schutz des medizinischen Personals in der ambulanten Praxis, im Krankenhaus, für den Transport im und außerhalb des Krankenhauses: siehe Empfehlungen des Robert Koch-Instituts für die Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf Influenza 2.2 Meldung als Neue Grippe -Verdachtsfall Der Verdacht auf Vorliegen einer Neuen Grippe (Influenza A/H1N1) beim Menschen ist dem örtlichen Gesundheitsamt namentlich zu melden. Formular: www.rki.de. Der Fall ist als Verdachtsfall für eine Neue Grippe zu behandeln, bis entweder eine andere, gesicherte Ursache für die Erkrankung nachgewiesen wurde, z.b. Influenza vom Typ B, oder ein Referenzlabor mit der Möglichkeit für den Nachweis von Neuer Grippe (Influenza A/H1N1), die Probe aus den Atemwegen als negativ befundet hat. Beim Nachweis von Influenza sollte eine Änderungsmeldung erfolgen. 2.3 Diagnostik 2.3.1 Probenabnahme - Unter Einhaltung adäquater persönlicher Schutzmaßnahmen Abnahme eines Abstriches mit je einem Tupfers aus - Rachen - linkem Nasenloch - rechtem Nasenloch. - Alternativ: Abnahme von Nasenspülflüssigkeit. Vorgehen: Prozedur vor dem ersten Mal am besten trocken üben: Patient soll den Kopf zurücklegen und K -Laute aussprechen. Diese K -Laute bewirken, dass die hinteren Nasenöffnungen geschlossen bleiben, wenn isotonische NaCl-Lösung instilliert wird. 1/5
5 ml NaCl 0,9% unter Zuhilfenahme einer 5 ml Einwegspritze aufziehen. Den Patienten den Kopf zurückbeugen lassen und, während der Patient dauernd K - Laute ausspricht, sehr langsam 5 ml NaCl 0,9% in das erste Nasenloch langsam einspritzen. Der Patient soll danach, wenn möglich, 5-10 Sekunden in der Position mit zurückgebeugtem Kopf verbleiben und weiterhin K -Laute sprechen. Danach soll sich der Patient wieder nach vorne beugen, so dass das wieder heraustropfende Nasenspülwasser direkt aus dem Nasenloch in einem Probenbecher aufgefangen werden kann. Die gleiche Prozedur im anderen Nasenloch wiederholen. Aus dieser Probe kann der Schnelltest durchgeführt werden, und der Rest kann an das entsprechende Labor versandt werden, so dass keine weitere Probe abgenommen werden muss. 2.3.2 Influenza Schnelltest - Durchführung eines Schnelltestes mit einer der Proben aus einem der Nasenlöcher. - Sollte der Schnelltest positiv auf Influenza A sein, so ist dies auf dem Meldungsformular an das Gesundheitsamt zu vermerken (Meldung nach 7 IfSG und Übermittlung nach 12 IfSG). - ist der Abstrich positiv auf Influenza B, so ist der Fall lediglich beim Gesundheitsamt als (saisonale) Influenza-Erkrankung zu melden. Darüber hinaus wären in diesem Fall keine weiteren Maßnahmen durchzuführen. 2.3.3 Bestätigungsdiagnostik Bei Influenza A-positivem oder negativem Schnelltest sollen die Rachen- und die zweite Nasenabstrichprobe an ein Labor geschickt werden, das in der Lage ist, eine Diagnostik auf neues Grippevirus A/H1N1 durchzuführen. Im Zweifelsfall können die Proben unter Beilage eines Erhebungsbogens ( www.rki.de, oder beim örtlichen Gesundheitsamt verfügbar) geschickt werden an das: Nationales Referenzzentrum für Influenza Am Nordufer 20 13353 Berlin Bei positivem Test auf Neue Grippe muss unabhängig davon, ob bereits eine Meldung nach 7 IfSG vom befundenden Arzt erfolgte, eine Ergänzungsmeldung über den Nachweis an das zuständige Gesundheitsamt und von dort (gemäß 12 IfSG) über die Landesbehörde an das Robert Koch-Institut (RKI) erfolgen. Zusätzlich zur elektronischen Übermittlung sollte das Gesundheitsamt unverzüglich eine Faxmitteilung an die zuständige Landesbehörde (die an das RKI weiterleitet) senden. 2.3.3.1 Probenversand Proben verdächtiger Influenza A/H1N1 Patienten sind als biologischer Stoff Kat. B (UN-Nr. 3373) zu klassifizieren und nach Maßgabe der Verpackungsanweisung P650 gemäß ADR / IATA DGR zu verpacken. Bei gewissenhafter Einhaltung dieser 2/5
Anweisung wird ein hoher Sicherheitsstandard beim Transport erfüllt. Die Verpackung besteht aus 3 Komponenten: 1. Probengefäß (z.b. Monovette) = Primärverpackung 2. Schutzgefäß (flüssigkeitsdicht verschraubtes Plasteröhrchen mit saugfähigem Material) = Sekundärverpackung 3. Einem möglichst gefütterten Umschlag aus reißfestem Material oder einer entsprechenden kistenförmigen Verpackung aus Pappe = Umverpackung. Diese Verpackungen sind von einschlägigen Spezialfirmen beziehbar. Die verschlossenen Versandstücke sind mit UN 3373 zu kennzeichnen. Ein Versand mit der Deutschen Post ist als Maxi-Brief möglich. 2.4 Therapie Alle Fälle, die die Falldefinition als Verdachtsfall, mit oder ohne Laborbestätigung erfüllen, sollen bis zum Ausschluss einer Neuen Grippe mit antiviralen Arzneimitteln therapiert werden. Nach bisherigem Kenntnisstand (25.04.2009) ist das neue Grippevirus A/H1N1 suszeptibel gegenüber den Neuraminidasehemmern Oseltamivir und Zanamivir, aber resistent gegenüber Amantadin. Antivirale Substanzen zum Einsatz in der Therapie der Influenza sind: Therapie Oseltamivir Alter 1-12 13-64 65 und älter Kinder ab 1 Jahr: 15 kg 30 mg 2 x tgl. > 15 kg bis 23 kg 45 mg 2 x tgl. > 23 kg bis 40 kg 60 mg 2 x tgl. > 40 kg 75 mg 2 x tgl. 75mg zweimal pro Tag 75mg zweimal pro Tag Zanamivir Kinder ab 5 Jahren: 2 x tgl. 2 Inhalationen (2 x 10 mg) innerhalb von 36 Stunden nach Symptombeginn. 2 x tgl. 2 Inhalationen (2 x 10 mg). 2 x tgl. 2 Inhalationen (2 x 10 mg. Quellen: EMEA/H/C/402 European Public Assessment Report Tamiflu vom 12.04.2006-09-01 Fachinformation Tamiflu, Stand Januar 2006 Fachinformation Relenza, Stand Oktober 2005 2.5 Infektionsschutzmaßnahmen für den Haushalt In den folgenden Konstellationen sind unmittelbar Infektionsschutzmaßnahmen einzuleiten, die ggf., wenn das Ergebnis des Labors den Verdacht auf Influenza entkräftet, wieder aufgehoben werden können: (1) Klinische Symptomatik mit Falldefinition Neue Grippe + Exposition zu labordiagnostisch bestätigtem Fall von Neue Grippe (Influenza A/H1N1) (2) Nachweis von Influenza A + Exposition in betroffenem Land oder Region (s. Webseite der WHO www.who.org) 3/5
(3) Nachweis von Influenza A + Subtyp nicht eruierbar (z.b. weil der Primer für das Neue Grippevirus nicht passt und das Labor nicht auf Neue Grippevirus zu testen vermag) (4) Nachweis von Influenza A + Nachweis des Subtyps H1N1(Schwein) 2.4.1 Isolierung des Haushalts Häusliche Absonderung des Erkrankten für 7 Tage, oder bei entsprechend schwerer Symptomatik Behandlung und Isolierung im Krankenhaus. Beim Transport ins Krankenhaus sollte dieses vorab informiert werden. Aktive Gesundheitsüberwachung für 7 Tage Der gesamte Haushalt sollte, soweit möglich, zu Hause bleiben und Kontakte außerhalb des Haushalts vermeiden. Sollte ein Haushaltsmitglied innerhalb dieser Zeit erkranken, wird die betreffende Person zum Krankheitsverdächtigen und die dafür vorgesehenen Maßnahmen sind durchzuführen. Entsprechende Zeiten, z.b. der Isolierung des Haushaltes, verlängern sich dann entsprechend. 2.4.2 Häusliche Verhaltensvorgaben Verdachtsfälle auf Neue Grippe A/H1N1 sollten über geeignete Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos aufgeklärt werden. Hierzu zählen insbesondere: (i) Eine sorgfältige Händehygiene, d.h. insbesondere vor (erkrankte Person) bzw. nach (nicht erkranktes Haushaltsmitglied) jedem körperlichen Kontakt zwischen der erkrankten Person und nicht erkrankten Haushaltskontakten; (ii) Hustenhygiene (iii) gegebenenfalls Mundschutz, so lange der Abstand zwischen erkrankter Person und Haushaltskontakt weniger als ca. 2m beträgt; (iv) wenn räumlich möglich: Schlafen in getrennten Schlafzimmern; (v) kein gemeinsames Einnehmen der Mahlzeiten, d.h. entweder räumlich oder zeitlich getrennt von den nicht erkrankten Haushaltskontakten 2.4.3 Maßnahmen für engste Kontaktpersonen Es wird empfohlen, dass das Gesundheitsamt die Einleitung einer Gabe von Neuraminidasehemmern zur Verhütung von Krankheit für engste Kontaktpersonen, d.h. die Mitglieder des Haushaltes, sowie in Einzelfällen wenigen weiteren Personen, z.b. dem außerhalb des Haushaltes wohnenden Lebenspartner, koordiniert. Die Durchführung sollte unter ärztlicher Kontrolle erfolgen. Voraussetzung für eine Gabe von Neuraminidasehemmern zur Verhütung von Krankheit ist, dass bei den betreffenden Personen noch keine Symptomatik vorliegt, die mit einer Erkrankung durch Neue Grippe vereinbar wäre. 4/5
Dosierung der Neuraminidasehemmer zur Verhütung der Neuen Grippe Oseltamivir: Kinder ab einem Jahr und Erwachsene Die Behandlung sollte so früh wie möglich innerhalb von 48 Stunden nach Kontakt mit der infizierten Person beginnen. Personengruppe Dosis in mg Oseltamivir Zeitraum Kinder von 1 12 Jahren < 15 kg > 15 kg bis 23 kg 30 mg 1 x tgl 45 mg 1 x tgl 10 Tage > 23 kg bis 40 kg > 40 kg 60 mg 1 x tgl 75 mg 1 x tgl Jugendliche ab 13 Jahren und 1 x tgl. 1 Kps. 10 Tage Erwachsene Tamiflu Quelle: EMEA/H/C/402 European Public Assessment Report Tamiflu vom 12.04.2006 Bei Personen mit schwerer Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung wie folgt erforderlich: Kreatinin-Clearance Empfohlene Dosis mit Oseltamivir bei Niereninsuffizienz zur Verhütung der Neuen Grippe > 30 ml/min 75 mg 1 x tgl. > 10 bis 30 ml/min 75 mg jeden zweiten Tag oder 30 mg Suspension einmal täglich 10 ml/min Nicht empfohlen Dialysepatienten Nicht empfohlen Quelle: Fachinformation Tamiflu, Stand Januar 2006 Bei Patienten mit Leberinsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich! Zanamivir: Kinder ab fünf Jahren und Erwachsene: 1-mal täglich 2 Inhalationen (entspricht 1-mal täglich 2 x 5 mg Zanamivir) über 10 Tage. Beginn so früh wie möglich und innerhalb von 36 Stunden nach Kontakt mit infizierter Person (Quelle: Fachinformation Relenza, Stand Dezember 2008). 5/5