Seite 1/5 Diplom-Ingenieur (FH) Architektur A. Berns, Frankfurter Straße 63, 57074 Siegen Diplom-Ingenieur (FH) ARCHITEKTUR Andreas Berns Telefon: 0271-7411472 Mobil: 0178-7242933 info@architektur-berns.de Datenerhebung für den Verbrauchs- Energieausweis (Wohngebäude) Hinweis: Der verbrauchsbasierte Energieausweis darf nicht ausgestellt werden für Wohngebäude mit weniger als fünf Wohneinheiten, deren Bauantrag vor dem 01.11.1977 gestellt wurde, es sei denn es erfolgte bereits eine energetische Sanierung mindestens auf das Wärmeschutzniveau der ersten Wärmeschutzverordnung von 1977. Zu dieser Datenerhebung stellen wir eine Ausfüllhilfe im PDF-Format zur Verfügung. Das Dokument soll Ihnen eine Hilfestellung bei der Erfassung Ihrer Daten sein und klärt die am häufigsten gestellten Fragen. Eigentümer und Objektanschrift Eigentümer: Anschrift Eigentümer: Telefon: E-Mail: Anschrift des Objektes: Anlass der Erstellung Vermietung Verkauf freiwillig Informationen zum Gebäude Gebäudetyp: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus gemischt genutztes Gebäude Freistehend Endhaus Mittelhaus Doppelhaushälfte Baujahr des Gebäudes :
Seite 2/5 Diplom-Ingenieur (FH) Architektur A. Berns, Frankfurter Straße 63, 57074 Siegen Anzahl der Wohneinheiten: Gebäudewohnfläche(beheizt): m² Gebäudenutzfläche A n (wenn bekannt): Das Gebäude ist unterkellert: Der Keller ist beheizt: Die Dachform ist: Das Dachgeschoss ist ausgebaut und beheizt: Bei ausgebautem Dach ist ein unbeheizter Dachboden vorhanden: Informationen zur Gebäudetechnik m² Flachdach Zeltdach Pultdach Sattel- oder Walmdach Art der Heizung: Zentralheizung Etagenheizung Einzelöfen (auch Kaminöfen) anderes System: als: Standardkessel Wärmepumpe Niedertemperatur-Kessel Nachtspeicher Brennwertkessel Feststoffkessel mit Heizkreis (Vorlauf/Rücklauf): Baujahr(e) der Heizung(en) (JJJJ): Leistung der o.g. Heizung(en) Baujahr(e) Brenner: Ergänzungen zur Heizungsanlage (z.b. für zusätzliche Anlagen): 35/28 C 55/45 C 70/55 C 90/70 C kw wie Baujahr Heizung ausgetauscht im hr Energieträger: Erdgas L Erdgas H Flüssiggas Öl Pellets/Stückholz Strom (Tag/Nacht) Warmwassererzeugung über: Heizung(en) Durchlauferhitzer (Elektr.) Durchlauferhitzer (Gas) Speicher (Elektr.) Ein Warmwasserspeicher Speicher (Gas) Wärmepumpe ist vorhanden mit einem Volumen von: ist vorhanden mit einem Volumen von: ist nicht vorhanden l (indirekt beheizt) l (direkt beheizt)
Seite 3/5 Diplom-Ingenieur (FH) Architektur A. Berns, Frankfurter Straße 63, 57074 Siegen Rohrleitungen (Heizung/Warmwasser) gedämmt: Thermostatventile an den Heizkörpern vorhanden: Hydraulischer Abgleich der Heizungen wurde durchgeführt: Die Heizung verfügt bereits über eine Solarkollektoranlage:, für Warmwasserbereitung m², für Heizungsunterstützung m², für Warmwasserbereitung und Heizungsunterstützung m² Eine Lüftungsanlage ist vorhanden: nein, es wird über Fensterlüftung gelüftet ja, aber ohne Wärmerückgewinnung ja, mit Wärmerückgewinnung Eine Kühlanlage ist vorhanden (z.b. Fest installierte Raumklimageräte etc.): nein ja Art, Hersteller, Typ, Baujahr: Energieverbrauch in m³/liter/kwh der letzten drei hre mit Angabe des Abrechnungszeitraums: z.b. nuar 2008 bis Dezember 2008 : 12345 kwh inkl. Warmwasserbereitung ohne Warmwasserbereitung
Seite 4/5 Diplom-Ingenieur (FH) Architektur A. Berns, Frankfurter Straße 63, 57074 Siegen Wurde zusätzlich mit einem Kaminofen geheizt, geben Sie bitte hier den Holzverbrauch pro hr in Kilogramm (kg) an: ohne Kaminofen mit Kaminofen (bitte Angaben machen) Von 20 bis 20 : Leerstände während der letzten drei hre (Wohnflächen und Zeiträume): keine Leerstände Leerstände vorhanden (bitte Angaben machen) Informationen zum Dämmstandard der Bauteile Die Bodenplatte der beheizten Kellerräume ist: Die Kellerdecke der unbeheizten Kellerräume ist: Die Außenwände sind: Die Fenster sind ausgestattet mit: Einfachverglasung, Baujahr: Isolierverglasung, Baujahr: Wärmeschutzverglasung, Baujahr: Das o.g. Material hat folgenden U-Wert, falls bekannt: W/m²K
Seite 5/5 Diplom-Ingenieur (FH) Architektur A. Berns, Frankfurter Straße 63, 57074 Siegen Die Zwischendecke zum Dach / Spitzboden ist: nicht isoliert isoliert mit ca. mm Dämmstoff: Das nicht ausgebaute Dach ist: nicht isoliert isoliert mit ca. mm Dämmstoff: Die Dachflächen des ausgebauten Dachgeschosses sind: nicht isoliert isoliert mit ca. mm Dämmstoff: Ein Foto des Gebäudes (Hauptansicht) kann, wenn gewünscht und vorhanden (Digital), in den Ausweis eingefügt werden. Foto einfügen Kein Aufpreis! (Foto bitte an info@architektur-berns.de mailen oder auf dem Postweg mit dem ausgefüllten Fragebogen zuschicken) kein Foto einfügen Ihre Anmerkungen: Die Datenerhebung erfolgte durch den Eigentümer. Ich bestätige hiermit die Richtigkeit der gemachten Angaben. Der Ausweisaussteller (Auftragnehmer) erstellt den Ausweis auf Grundlage der von mir gemachten Angaben und übernimmt keine Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Ich erteile den Auftrag für den Energieausweis zum Preis von 49 Euro zzgl. MwSt.. Ort, Datum Unterschrift Auftraggeber