Strukturierte Informationssammlung (SIS) Fallbeispiel Ambulante Pflegeinrichtung Aufnahme eines pflegebedürftigen Menschen mit körperlichen Einschränkungen
Strukturierte Informationssammlung SIS ambulant Version 1.1 Beschreibbares Feld 2 Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte BMG Version 1.1/2105
Funktion der SIS und Risikomatrix ambulante Pflege Version 1.1 3 Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte BMG Version 1.1/2105
Fallbeispiel: Aufnahme von Herrn Herbert Morgenrot in einem ambulanten Pflegedienst (orientierte pflegebedürftige Person) Das Ehepaar Morgenrot lebt seit über 40 Jahren in ihrem Häuschen mit Garten auf dem Lande, in dem sie ihre beiden Kinder groß gezogen haben und sie blicken auf schöne, gemeinsame Jahre zurück. Vor ca. 2 Jahren erlitt Herr Morgenrot einen Schlaganfall und war einige Wochen im Krankenhaus, sowie in einer Rehabilitationseinrichtung. Trotz rechtzeitiger medizinischer Hilfe und der rehabilitierenden Maßnahmen blieben körperliche Einschränkungen (linksseitige Halbseitenlähmung) sowie eine Sprachstörung (Aphasie) zurück. Hindrichs/Seniorenstift Kronthal 4 Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte BMG Version 1.1/2105
Fallbeispiel: Aufnahme von Herrn Herbert Morgenrot in einem ambulanten Pflegedienst (orientierte pflegebedürftige Person) Die Erkrankung hat das Leben des Ehepaars sehr verändert Während Herr Morgenrot sehr unter dem Verlust seiner Fähigkeiten leidet, kommt seine Frau immer häufiger an ihre körperlichen und psychischen Grenzen. Seit einigen Wochen kommt ein ambulanter Pflegedienst ins Haus, um die ärztlich angeordneten Kompressionsstrümpfe an- und auszuziehen, sowie den zu Hause entstandenen Dekubitus Grad 2 an Sakralbereich zu versorgen. Hindrichs/Seniorenstift Kronthal 5 Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte BMG Version 1.1/2105
Feld A Feld A Name der pflegebedürftigen Person, Zeitpunkt und Art des Gesprächs (Erstgespräch / Folgegespräch), Handzeichen der Pflegefachkraft, die das Gespräch geführt und die SIS ausgefüllt hat. Empfehlung: Die Zeile der Unterzeichnung durch die pflegebedürftige Person/Angehörige/Betreuer wird als Ausdruck der gegenseitigen Verständigung zur Einschätzung der aktuellen Situation genutzt. Feld zur Kennzeichnung - ob es sich um ein Erstgespräch oder ein Folgegespräch handelt Feld zur Erfassung des Namen der pflegebedürftigen Person Feld zur Erfassung des Datums wann das Gespräch durchgeführt wurde Feld zur Erfassung des Handzeichen der durchführenden Pflegefachkraft Feld zur Unterschrift durch die pflegebedürftige Person und/oder seiner Angehörigen/Betreuer (Optionales Feld) 6 Es bleibt der Einrichtung freigestellt, ob auch eine Bestätigung durch die pflegebedürftige Person/Angehörige/Betreuer erfolgt.
Die Ehefrau von Herrn Morgenrot erzählt beim Erstgespräch Mein Mann hatte vor 2 Jahren einen Schlaganfall. Er kann nicht mehr sprechen, kann aber alles gut verstehen und er reagiert auf Fragen und Ansprache. In den letzten 2 Jahren konnten wir die Pflege noch alleine bewältigen und Frau Schmitz von Ambulanten Pflegedienst kam alle 6 Monate zum Beratungsgespräch für die Pflegekasse. Seit einigen Wochen kommt Frau Schmitz nun täglich zum Verbandswechsel und für die Kompressionsstrümpfe. Hindrichs/Seniorenstift Kronthal Körperlich wird die Pflege von meinem Mann immer schwerer und ich habe es ja so im Kreuz und schaffe das nicht mehr alleine. 7
Die Ehefrau von Herrn Morgenrot erzählt beim Erstgespräch Deshalb würden wir gern Ihr Angebot in Anspruch nehmen für eine weitere Hilfestellung. Mein Mann war sein Leben lang ein sehr aktiver Mensch, er hat unser Häuschen fast ganz alleine gebaut. Fremde Hilfe mussten wir bisher nicht in Anspruch nehmen, aber nun geht es einfach nicht mehr anders. Hauptsache wir können in unserem Häuschen bleiben in ein Heim zu ziehen, das wäre für uns das Schlimmste. Hindrichs/Seniorenstift Kronthal Herr Morgen blickt seine Ehefrau an und nickt zustimmend. 8
Feld B Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet als auch geschlossen werden. Bei stark kognitiv beeinträchtigten Personen kann dieses Gespräch auch stellvertretend mit den Angehörigen und/oder mit dem Betreuer/der Betreuerin geführt werden. Dies wird entsprechend vermerkt. Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: sowohl bei der pflegebedürftigen Person, als auch bei der Pflegefachkraft im Hinblick auf individuelle Wünsche, die gegenseitige Wahrnehmung zur Situation und zur Gestaltung der Pflege und Betreuung als Ausdruck der Selbstbestimmung. 9
Feld B Direkte Zitate und wortgetreue Informationen von dem Pflegebedürftigen werden hier dokumentiert! Die Angaben des Pflegebedürftigen zu seinen Hauptproblemen, seinen Wünschen und Unterstützungsbedarf aus seiner Sicht! Kennt oder sieht der Pflegebedürftige Risiken bei sich selber? Ergänzend können in diesem Bereich Informationen von Angehörigen und Betreuern erfasst werden. 10
Feld C1 Die Themenfelder 1 6 dienen der Dokumentation der pflegefachlichen Einschätzung und Beobachtung zum Unterstützungsbedarf der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit dem häuslichen Umfeld, den Ressourcen, der Thematisierung möglicher Risiken und der Erfassung pflegerelevanter biographischer Informationen. Die Erkenntnisse aus den Themenfeldern haben einen unmittelbaren Bezug zu der Risikomatrix (C2) und werden deshalb in dieser erneut aufgeführt (Kontextkategorien). Wenn aus fachlicher Sicht in einem der 5 Themenfelder ein Risiko angesprochen wird, welches die pflegebedürftige Person anders einschätzt, oder mit den Vorschlägen zur Risikobegrenzung nicht einverstanden ist, ist dies zu vermerken. Dies gilt auch, wenn ein Themenbereich nicht benötigt wird, oder auf Grund einer besonderen Situation nicht angesprochen werden kann. Im Feld C1 wird in der Regel im Themenfeld 6 die jeweilige Zusammenarbeit zwischen Pflegedienst und der Familie festgehalten. (Achtung: Abweichung stationär/ambulant) 11
Feld C1 Themenfeld 1: kognitive und kommunikative Fähigkeiten Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren, zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen. Hier ist auch das Auftreten von herausfordernden Verhaltensweisen wie z.b. nächtlicher Unruhe, Umherwandern (Weglaufen) oder aggressiv-abwehrendes Verhalten zu beschreiben. Die Pflegefachperson sollte möglichst prägnant diesbezüglich die pflegerische Situation mit Handlungsund Gestaltungsräumen der pflegebedürftigen Person, ihren Kompetenzen, Gewohnheiten, Risiken und fachlichen Erfordernissen festhalten. Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu erkennen? 12
Feld C1 Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen. Wichtig ist dabei, die fachliche Einschätzung/Beschreibung der Möglichkeiten des Pflegebedürftigen, sich durch Bewegung in angemessenem Umfang Anregung verschaffen zu können, sowie an der Alltagswelt teilzuhaben und teilzunehmen. Der Aspekt des herausfordernden Verhaltens muss dabei berücksichtigt werden. Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung, bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen? 13
Feld C1 Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person durch ihre gesundheitliche Situation/ihre Einschränkungen und Belastungen und deren Folgen, einen pflegerisch fachlichen Unterstützungsbedarf benötigt. Insbesondere sind die individuellen Belastungsfaktoren, die therapeutischen Settings, die Compliance oder der Handlungsbedarf und die eventuellen Unterstützungsbedarfe bei der Bewältigung von Risiken und Phänomenen z. B. Schmerz, Inkontinenz oder deren Kompensation zu beschreiben und hinsichtlich ihrer krankheits- und therapiebedingten Anforderungen einzuschätzen. Es geht nicht um die ausschließliche Aufzählung von Diagnosen und ärztlichen Therapien/Medikamente, die bereits in anderer Weise erfasst und dokumentiert sind. Leitfrage: Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege- und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor? 14
Feld C1 Themenfeld 4: Selbstversorgung Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ausscheidung, Essen und Trinken etc. selbstständig/mit Unterstützung zu realisieren. Ziel ist die Unterstützung größtmöglicher Autonomie, Selbstverwirklichung und Kompetenz. Eventuelle (fachliche und ethische) Konflikte zwischen den obengenannten Werten und die Verständigungsprozesse sind nachvollziehbar zu beschreiben. Leitfrage: Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden, zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt? 15
Feld C1 Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren (häuslichen) Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbstständig/mit Unterstützung gestalten kann und wer sie ggf. dabei unterstützt (privates Umfeld). Leitfrage: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? 16
Feld C1 Themenfeld 6a: Haushaltsführung (ambulant) Leitgedanke: Die selbstständige oder mit Unterstützung erfolgte Organisation und Bewältigung des eigenen Haushalts der pflegebedürftigen Person wird individuell und situationsgerecht erfasst und beschrieben. Sie betreffen z. B. Einkaufen, Kochen und Waschen etc. Die erfolgte Abstimmung mit Angehörigen über ein arbeitsteiliges oder aufgabenorientiertes Vorgehen in der Versorgung wird ebenfalls erfasst. Hierbei kann es auch um die nachvollziehbare Beschreibung von Konflikt-, Risiko- und Aushandlungssituationen gehen, die sich infolge psychischer und sozialer Pflege-, Wohn- und Lebenssituationen ergeben. 17
Feld C2 ambulant: Einschätzung von pflegesensitiven Risiken und Phänomenen im Kontext der Themenfelder Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich: Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern. Wird die Kategorie ja angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu der Kategorie vertiefende Einschätzung notwendig (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht. Das Feld Sonstiges dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall. Abschließende Überprüfung der fachlichen Entscheidungen in der Matrix, inwieweit diese durch Informationen in den Themenfeldern gestützt sind. 18
Varianten zur Strukturierung der Maßnahmenplanung Ambulant Pflegeorganisation in Kombination mit Leistungskomplexen Leistungskomplexe in Kombination mit Themenfeldern 19
Maßnahmenplanung für Herrn Herbert Morgenrot 20
Maßnahmenplanung für Herrn Herbert Morgenrot 21 Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte BMG Version 1.1/2105
Maßnahmenplanung für Herrn Herbert Morgenrot 22 Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte BMG Version 1.1/2105
Berichteblatt für Herrn Herbert Morgenrot 23
Eine Chance für die grundlegende Neugestaltung der Pflegedokumentation Eine Chance für die grundlegende Neugestaltung der Pflegedokumentation S.Hindrichs / Seniorenstift Kronthal Herbert Morgenrot 24 Zeit zu beginnen ist jetzt!
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
SIS ambulant Erstgespräch Folgegespräch Strukturierte Informationssammlung Herbert Morgenrot 09.05.2015 K.T. Berta Morgenrot (Ehefrau) Name der pflegebedürftigen Person Gespräch am Handzeichen Pflegefachkraft pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Mein Mann hatte vor 2 Jahren einen Schlaganfall. Er kann nicht mehr sprechen, kann aber alles gut verstehen und er reagiert auf Fragen und Ansprache. In den letzten 2 Jahren konnten wir die Pflege noch alleine bewältigen und Frau Schmitz vom ambulanten Pflegedienst kam alle 6 Monate zum Beratungsgespräch für die Pflegekasse. Seit einigen Wochen kommt Frau Schmitz nun täglich zum Verbandswechsel und für die Kompressionsstrümpfe. Körperlich wird die Pflege von meinem Mann immer schwerer, und ich habe es ja so im Kreuz und schaffe das nicht mehr alleine. Deshalb würden wir gern Ihr Angebot in Anspruch nehmen für weitere Hilfestellung. Mein Mann war sein Leben lang ein sehr aktiver Mensch, er hat unser Häuschen fast ganz alleine gebaut. Fremde Hilfe mussten wir bisher nicht in Anspruch nehmen, aber nun geht es einfach nicht mehr anders. Hauptsache, wir können in unserem Häuschen bleiben in ein Heim zu ziehen, das wäre für uns das Schlimmste. Herr Morgen blickt seine Ehefrau an und nickt zustimmend. Themenfeld 1 kognitive und kommunikative Fähigkeiten Aphasie, verbale Kommunikation nicht möglich. Herr Morgenrot verständigt sich durch Kopfbewegungen. Gesprochenes versteht er. Durch die linksseitige Halbseitenlähmung ist das Sichtfeld von Herr Morgenrot eingeschränkt, dadurch ist die Orientierung im Raum für ihn erschwert. Sehschwäche ist durch Brille (letzter Augenarztbesuch vor einem halben Jahr) kompensiert. Themenfeld 2 Mobilität und Beweglichkeit F R Linksseitige Halbseitenlähmung. Herr Morgenrot kann einige Schritte gehen, wenn eine Person ihn begleitet und linksseitig stützt. Er kann kurzzeitig stehen, wenn er einen fest Haltepunkt hat. Sonst nutzt er den Rollstuhl, auch innerhalb der Wohnung. Sitzposition ist nach links geneigt. Transfer Bett - Rollstuhl ist nur mit personeller Hilfestellung möglich. Rollstuhl: Linker Fuß steht auf der Fußstütze, mit rechtem Fuß und der rechten Hand bewegt er den Rollstuhl vorwärts. Der linke Arm liegt auf einem kleinen Kissen. Eigenbewegungen beim Liegen und Sitzen. Bett/Sofa: Liegt vorwiegend auf dem Rücken, mit erhöhtem Oberkörper (bevorzugte Lagerung). Beratung: Durchführung von Positionswechseln am Tag und in der Nacht zur Druckentlastung, sowie ein Anti-Dekubitus-Kissen im Rollstuhl Erhaltung und Förderung der Mobilität durch tägliche, mehrfache Stehübungen und Krankengymnastik zweimal in der Woche zu Hause Themenfeld 3 krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen U W Die Schlaganfallfolgen stellen für Herrn Morgenrot eine große, körperliche als auch seelische Belastung dar. Dekubitus Grad 2 am Sakralbereich seit März 2015 zu Hause entstanden und wird durch den ambulanten Pflegedienst seit 3 Monaten täglich versorgt. Herr Morgenrot leidet unter einer venösen Insuffizienz und Wassereinlagerung in beiden Beinen - er trägt seit Jahren Kompressionsstrümpfe, die seine Frau ihm an- und auszieht. Seine Ehefrau richtet die Medikamente und stellt sie Herrn Morgenrot dreimal am Tag hin. Herr Morgenrot nimmt sie dann selbst ein. Auf die Frage nach Schmerzen schüttelt Herr Morgenrot den Kopf, auch seine Frau bestätigt: "Schmerzen scheint er nicht zu haben, nur manchmal verzieht er das Gesicht beim Ankleiden des Pullovers." --> BEOBACHTUNG! Verständigungsprozesse: Verbandswechsel nach ärztlicher Verordnung (VO) einmal täglich durch den ambulanten Pflegedienst. An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe am Morgen und Abend durch den ambulanten Pflegedienst. 1 x wöchentlich Medikamente richten durch den ambulanten Pflegedienst. T N E Themenf Themenfeld 4 Selbstversorgung Körperpflege: Herr Morgenrot führt die Körperpflege durch und setzt sich auf einen Duschstuhl vor das Waschbecken. Die Mundpflege sowie das Waschen des Gesichts und des Oberkörpers kann Herr Morgenrot alleine durchführen. Bei der restlichen Körperpflege braucht er personelle Hilfestellung, die hat bisher seine Ehefrau übernommen. Kleiden: Herr Morgenrot trägt leicht zu öffnende, legere Kleidung, z. B. Jogginghose, um die Urinflasche eigenständig nutzen zu können. Seine Ehefrau unterstützt ihn beim an- und auskleiden. Essen und Trinken: Frau Morgenrot bereitet alle Mahlzeiten für ihren Mann vor und stellt sie mundgerecht auf den Tisch, sowie die Getränke. Herr Morgenrot isst und trinkt dann selbstständig. Herr Morgenrot trinkt am Morgen immer 4 Tassen Kaffee und zum Abendbrot sein Gläschen Feierabendbier. Ausscheiden: Herr Morgenrot nutzt eine Urinflasche weitestgehend selbstständig, seine Ehefrau unterstützt ihn jedoch, da Urin schon häufig neben den Behälter floss. Urinflasche ist an der rechten Bettseite oder am Rollstuhl greifbar angebracht. In der Nacht legt Herr Morgenrot zur Sicherheit eine Inkontinenzeinlage ein (Kontinenzstatus abhängig erreichte Kontinenz). Verständigungsprozess: Unterstützung bei der morgendlichen und abendlichen Körperpflege, sowie beim An- und Ausziehen durch den ambulanten Pflegedienst. Themenfeld 5 Leben in sozialen Beziehungen 1 x wöchentlich - Duschen am Mittwoch durch den ambulanten Pflegedienst. Enge und vertraute Beziehung zur Ehefrau, diese hat Vorsorgevollmacht. Tochter und Sohn wohnen mit Familien in der Stadt und kommen hin und wieder am Wochenende zu Besuch. Herr Morgenrot liebte die Arbeit an seinem Haus (Beruf: Tischler) und im Garten, er fährt mit dem Rollstuhl so oft wie möglich nach draußen und schaut nach dem Rechten. Morgens liest er die Zeitung und am Abend schaut er Nachrichten. Mittags macht er ein Schläfchen - sitzend im Rollstuhl. Verständigungsprozess: Mittagsschlaf zukünftig auf dem Sofa zur Druckentlastung des Gesäßes (Beratung zur Dekubitusprophylaxe). Themenfeld 6 Haushaltsführung Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein weitere Einschätzung notwendig ja nein ja nein weitere Einschätzung notwendig ja nein 2.Mobilität und Beweglichkeit 3.krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4.Selbstversorgung 5.Leben in sozialen Beziehungen ja nein weitere Einschätzung notwendig ja nein ja nein Beratung nein weitere Einschätzung notwendig Ernährung Beratung ja 1.kognitive und kommunikative Fähigkeiten weitere Einschätzung notwendig Schmerz Beratung weitere Einschätzung notwendig Sonstiges Inkontinenz Beratung Sturz Beratung Dekubitus Beratung Konzept: Beikirch/Roes Nutzungsrechte: BMG Version 1.1/2015 Das Reinigen der Wohnung und den Einkauf, sowie das Kochen übernimmt die Ehefrau.