Teil II Allgemeine Behandlungsgebiete 21. Plastische und Wiederherstellungschirurgie. Rudolph und V. Studtmann H. Tscherne und G. Rege Einführung Der Begriff "Plastische und Wiederherstellungschirurgie" löst in der Öffentlichkeit, und hier ganz besonders bei den Medien, automatisch das vermeintliche Synonym "Schönheitschirurgie" aus. Dies gilt aber nicht nur für die Laien, sondern auch für viele ärztliche und nicht-ärztliche Angehörige operativer Disziplinen. So war es auch nicht sehr überraschend, als selbst der Nestor der modernen Handchirurgie bei einem Vorgespräch zu seiner beabsichtigten Ehrung durch eine wissenschaftliche Gesellschaft die Plastische und Wiederherstellungschirurgie ebenfalls mit der kosmetischen Chirurgie gleichsetzte. Eine der wesentlichen Ursachen dafür ist einerseits die Schwierigkeit einer exakten Definition der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie und andererseits die Unmöglichkeit, dieses weitgespannte Gebiet nur einer operativen Disziplin zuzuordnen, obwohl immer wieder von einigen Fachgebieten ein Alleinvertretungsanspruch erhoben wird. Ein weiterer Anhaltspunkt für diese Schwierigkeit ist der lange Weg von den historischen, schon antiken Anfängen dieses Gebietes bis zur Gründung einer wissenschaftlichen Gesellschaft. Es ist nur wenig bekannt, daß bereits vor etwa 3300 Jahren in Ägypten wiederherstellende Operationen im Gesichtsbereich durchgeführt wurden [21]. Obwohl Zeis bereits vor über 130 Jahren die deutsche Bezeichnung "Wiederherstellungschirurgie" kreiert hatte [10], kam es erst im Jahre 1955 während der 72. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in München unter dem damaligen Präsidenten Bürkle de la Camp zur Gründung der "Arbeitsgemeinschaft für Plastische, Ästhetische und Wiederherstellungschirurgie". 1961 entstand daraus die "Sektion für Plastische und Wiederherstellungschirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie". Hans von Seemen, der eigentliche Promotor dieser Entwicklung, führte damals aus: "Es soll erstrebt werden, daß die sich teilweise abzeichnende Absplitterung von Spezialgebieten der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie vermieden wird. Aber darüber hinaus wäre es erwünscht, und wir erstreben zu erreichen, daß sich der Sektion für Plastische und Wiederherstellungschirurgie auch Mitglieder anderer operativer Fachgebiete (so u.a. der Gynäkologie, der Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Ophthalmologie, der Orthopädie, der Urologie), in denen entsprechende Plastische und Wiederherstellungschirurgie gepflegt wird, anschließen" [10]. Wir sehen, daß bereits damals versucht wurde, die negativen Folgen einer Aufteilung der Chirurgie in zu viele, zu kleine und damit oft kaum überlebensfähige Fachrichtungen zu vermeiden.
Folgerichtig fand 1963 die Gründung der "Deutschen Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie", deren erste Jahrestagung zusammen mit dem Jahreskongreß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in München durchgeführt wurde, statt. Das Ziel, die operativen Fächer zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit auf diesem Gebiet zusammenzufassen und ein zentrales Kongreßthema jeweils aus der Sicht der verschiedenen Fachrichtungen zu bearbeiten, wurde zum charakteristischen Merkmal dieser Jahrestagungen. Die Interdisziplinarität kommt seither auch in den jährlich von Fach zu Fach wechselnden Präsidenten und gleichermaßen in der interdisziplinären Programmgestaltung zum Ausdruck. Daß trotz der zahlreichen wissenschaftlichen Informationen durch Kongresse, Fachbücher und -zeitschriften selbst unter zahlreichen Ärzten die Plastische und Wiederherstellungschirurgie vielfach noch mit der Schönheitschirurgie gleichgestellt wird, liegt auch an den höchst unterschiedlichen Definitionen dieses Arbeitsgebietes. Claude Verdan formulierte 1980 das Ziel der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie: "Ziel ist, fehlendes Gewebe zu rekonstruieren oder zu ersetzen und einer zerstörten Region wieder ihre ursprüngliche anatomische Form zu verleihen. Der Plastische Chirurg ist somit genötigt, seine Fähigkeiten auf zahlreichen Gebieten und nicht nur auf die Abdeckung mit Integument auszuweiten". Und weiter: "Dies verlangt bei bestimmten Körperstellen ein wahres künstlerisches Integument." Eine sehr klare Beschreibung der Aufgaben und Ziele sowie eine ausgezeichnete Definition der unterschiedlichen Aufgabengliederungen enthält die Satzung des Berufsverbandes Plastische und Rekonstruktive Chirurgie: I) Plastische und Rekonstruktive Chirurgie ist die operative Neu- oder Umbildung sowie Rekonstruktion von Körperteilen oder Organen zur Herstellung adäquater Form und Funktion. Zu unterscheiden sind: a. die Konstruktive Plastische Chirurgie zur Beseitigung angeborener Fehlbildungen und ihrer Folgen; b. die Rekonstruktive Plastische Chirurgie zur Wiederherstellung von Körperteilen oder Organen, die durch Unfall, Krankheit oder Eingriffe beeinträchtigt sind; c. die Ästhetische Plastische Chirurgie zur Verbesserung konstitutions-, wachstums- oder altersbedingter Beeinträchtigungen des Erscheinungsbildes. Als Ergänzung gehört nach unserem Dafürhalten noch dazu die Definition der Kosmetischen Chirurgie: d. die Kosmetische Chirurgie zur "Verschönerung" eines an und für sich normalen Äußeren bei gesunden Menschen. II) Im Hinblick auf den Gesamtorganismus erfordern diese Aufgaben der Plastischen und Rekonstruktiven Chirurgie wegen der spezifischen Probleme aller Körperregionen den interdisziplinären Zusammenschluß der differenten operativen Gebiete. Eingriffe der ersten beiden Gruppen a) und b) sind medizinisch indiziert. Dem wird durch vollständige Kostenübernahme durch die Kostenträger Rechnung getragen. In der
Ästhetischen und Kosmetischen Chirurgie ist die Indikationsstellung in der Regel besonders verantwortungsvoll, da es sich hierbei meist um gesunde Menschen und nicht - zumindest präoperativ nicht - um "Patienten" handelt, weil sie lediglich eine Änderung ihres an und für sich normalen Äußeren wünschen. Dabei darf man sicher unterstellen, daß auch Altersveränderungen normale Vorgänge sind. Das ist auch der Grund, weshalb Operationswillige dieser Kategorie die Kosten für derartige Eingriffe selbst übernehmen müssen. Historische Entwicklung Nach Tabouis [21] haben sich bereits vor 3300 Jahren ägyptische Chirurgen in der Epoche der 18. Dynastie zu Beginn des Neuen Reiches in Ägypten mit plastisch-rekonstruktiven Eingriffen an den Ohren beschäftigt. Es würde zu weit führen, aus der von der Antike bis heute reichenden großen Zahl alle bedeutenden Wegbereiter der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie vollständig aufzuzählen. Deshalb seien nur einige der bedeutendsten Geburtshelfer und Paten dieser Entwicklung erwähnt. Wenn für die Chirurgen im allgemeinen der schreckliche Spruch des Heraklit vom "Krieg, der der Vater aller Dinge sei" zutrifft, so gilt dies ganz besonders für die Entwicklung der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie. Hinzu kam als weiteres wichtiges Stimulans die besonders im Altertum, in bestimmten Weltregionen aber bis in die Neuzeit hinein geübte Bestrafung von Verbrechern durch Abschneiden von Nasen, Ohren, Fingern und Händen. So ist es auch nicht verwunderlich, daß bereits in Indien zwischen 1200 und 700 vor Chr. in der Ayorweda u.a. als ein Routineeingriff Rhinoplastiken bzw. sogar noch weiter differenzierend Otoplastiken und Cheiloplastiken erwähnt wurden, um die so gestraften Verbrecher wieder gesellschaftsfähig zu machen [21]. Die Kenntnisse über die Rekonstruktion der vielzitierten "Indischen Nase" - es wird allerdings vermutet, daß diese Technik ursprünglich aus China eingeführt wurde - kamen auf Handelswegen gegen Ende des 14. Jahrhunderts nach Sizilien zur Familie Branca (Abb. 1). Der Vater gab seine Kenntnisse an seinen Sohn Antonio Branca weiter, der diese Technik sogar mit Hautübertragung vom Arm modifizierte. Diese Kunst der Nasenrekonstruktion gelangte anschließend in die Hände der Familie Bojani de Tropaea in Kalabrien, die dadurch im Neapel des 15. Jahrhunderts berühmt wurde [21]. Bekannter noch wurde Tagliacocci (1546-1599), der die Verfahren der Rhinoplastik von Branca und Bojani 1587 und 1597 publizierte. Diese Verfahren fanden besonders wegen der verstümmelnden Kriegs- und Bestrafungsverletzungen im Gesicht zunehmend mehr Operateure, und dies trotz der desolaten hygienischen und anästhesiologischen Verhältnisse zugleich mit einer bewundernswerten Entwicklung der Hauttransplantationen. E. Zeis aus Dresden, ein Schüler Dieffenbachs, veröffentlichte 1838 sein Handbuch der Plastischen Chirurgie, in dem er erstmalig die Bezeichnung "Wiederherstellungschirurgie" verwendete.
Erst eine akzeptable Anästhesie ermöglichte der gesamten Chirurgie, besonders aber der Plastischen Chirurgie, eine ungeahnte Weiterentwicklung [21]. In Leipzig brachte Karl Thiersch 1886 sein grundlegendes Werk über Hautverpflanzungen heraus. In Glasgow folgte 1875 der Augenarzt Reisberg-Wolfe mit der Transplantation eines Vollhautlappens, einer Methode, die der Chirurg Fedor Krause 1893 mit seiner Veröffentlichung über Vollhautlappentransplantationen ergänzte. Später ging das Verfahren als Wolfe-Krause-Lappen in die Terminologie ein. In Deutschland waren es am Anfang des 20. Jahrhunderts Lexer, Joseph und E. Rehn, die die Plastische Chirurgie weiterentwickelten. Padgett und Hood erfanden 1939 das erste klinisch brauchbare mechanische Dermatom (Abb. 2), welches über zahlreiche Modifikationen zum heute elektrisch bzw. pneumatisch betriebenen Dermatom mit auswechselbaren Klingen und einer präzisen Seiten- und Höheneinstellung für die Stärke der zu transplantierenden Hautlappen weiterentwickelt wurde. Ganz wesentliche Schritte waren auch die Verbesserung der Aseptik sowie später die Einführung der Antibiotika und Sulfonamide. Ein weiterer ganz wesentlicher Schub für die plastisch-rekonstruktive Chirurgie war die Entwicklung mikrochirurgischer Operationstechniken, die die freie Transplantation von mikrovasculären bis hin zu neurovasculär-gestielten Transplantaten ermöglichten. Diese Erfolge gipfelten in der Transplantation von Zehen als Fingerersatz sowie in der Replantation von Teilen der oberen und unteren Extremitäten unter einem sehr großen organisatorischen und personellen Aufwand, aber mit aufsehenerregenden Ergebnissen, die zum Teil den grundlegenden Arbeiten von Marc Iselin, Sterling Bunnell und Jörg Böhler mit ihren Veröffentlichungen über moderne Handchirurgie im allgemeinen und die Sehnenchirurgie im besonderen zu verdanken sind. Spezielle Techniken, Instrumente und Hilfsmittel in der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie: Entwicklung und Status quo Mikrochirurgie Die Mikrochirurgie ist eine spezielle Operationstechnik, die inzwischen in vielen Fachdisziplinen Eingang gefunden hat. Grundvoraussetzung für unter mikroskopischer Sicht durchgeführte Operationen war die Entwicklung entsprechender Vergrößerungsoptiken. Eine erste wurde 1912 von Rohr für die Firma Carl Zeiss, Jena, als Lupenbrille mit 2facher Vergrößerung entworfen und vornehmlich in der Ophthalmologie eingesetzt. Das erste von Nylon und Holmgren 1922 entwickelte binokulare Operationsmikroskop fand erst 20 Jahre später Anwender in der Augen- und HNO-Heilkunde [22].
Das erste Operationsmikroskop mit Beleuchtung des OP-Gebietes durch das Objektiv, das OPMI I, wurde 1953 von H. Littmann entwickelt. Die operationstechnischen Grundlagen der heutigen Mikrochirurgie wurden in den 60er Jahren entwickelt. Die spezielle Technik mikrochirurgischer Gefäßnähte (Abb. 3) ist mit den Namen Jacobsen und Suarez (1960), die der mikrochirurgischen Nervenchirurgie (Abb. 4) mit den Namen Smith, Chaffee, Numoto und Samii verbunden. Mikrochirurgische Operationstechniken werden in der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie insbesondere bei der Transplantation gefäßgestielter Lappen aus Muskulatur, Haut oder Knochen oder auch einer Kombination von 2 oder 3 Gewebestrukturen zur Deckung von durch Unfall oder Erkrankung erworbenen Gewebedefekte eingesetzt. Diese Technik erlaubt aber auch freie Lappenverpflanzungen mit mikrochirurgischer Reanastomosierung von Gefäß- und ggf. sogar von Gefäß-Nerven-Bündeln. Dies gilt ebenso für die Deckung von Weichteil- und Knochendefekten wie für die Rekonstruktion längerstreckiger Nervendefekte. Abgetrennte Gliedmaßen können bei entsprechenden Wundverhältnissen mikrochirurgisch replantiert oder sekundär durch Gewebetransfer mit funktionell ansprechenden Ergebnissen wiederaufgebaut werden. Aber auch bei Läsionen besonders im Gesicht mit größeren oder großen Defekten ist die mikrochirurgische freie Lappentransplantation die Therapie der Wahl. Instrumentarium Mit der Entwicklung mikrochirurgischer Operationstechniken wurde ein entsprechendes Instrumentarium der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie erforderlich. Neben der konventionellen offenen Chirurgie setzen sich seit 20-30 Jahren mehr und mehr die endoskopischen bzw. minimal-invasiven Operationstechniken mit einer revolutionären Neuentwicklung von Endoskopen und speziellen Instrumenten durch. Technisch ist heute nahezu jede Körperregion endoskopisch zugänglich, Probleme bestehen in diesem Bereich aber noch von seiten der Hygiene. Die hochempfindlichen Instrumente und Geräte mit langen dünnen Röhren und verwinkelter Mechanik sind nur schwer oder gar nicht zu säubern, damit auch nicht einwandfrei zu desinfizieren und zu sterilisieren, da die Grundvoraussetzung einer einwandfreien Desinfektion und Sterilisation der Zugang zu allen inneren und äußeren Oberflächen ist. Ein meist sehr teurer Ausweg sind Einmalinstrumente, die zunehmend angeboten werden [16]. Nahtmaterial Beim Nahtmaterial haben Catgut und ähnliche Naturmaterialien ausgedient. Sowohl beim resorbierbaren als auch beim nichtresorbierbaren Nahtmaterial haben sich Kunststoffe durchgesetzt. Seit 1970 wird Polyglykolsäure (Dexon(r)), seit 1974 Polyglactin 910 (Vicryl(r)) als resorbierbares synthetisches Nahtmaterial angeboten. Wegen seiner deutlich verzögerten Resorption werden Fäden aus Poly-(p)-dioxanone (PDS(r)) vornehmlich für Band- und Sehnennähte verwandt.
Beim nichtresorbierbaren Nahtmaterial führte die Entwicklung über Nylon (1936), Perlon (1938) und Polyester (1950) zum monofilen Polypropylen (Natta 1956, Prolene(r)), welches heute in verschiedenen Modifikationen für Hautnähte verwendet wird. Hautnahtverschlüsse mit Klammern aus Metall verkürzen den Zeitbedarf für den Wundverschluß erheblich. In der Sehnenchirurgie werden weiter Nähte aus Metall mit deutlich größerer Reißfestigkeit gegenüber dem übrigen Nahtmaterial verwendet [4]. Transplantationschirurgie In der Transplantationschirurgie ist es seit 12 Jahren sowohl durch die HIV-Infektionen als auch durch andere über Blut übertragbare Erreger zu erheblichen Problemen gekommen. Es dürfen keine infizierten Organe oder Gewebe transplantiert werden. Bei HIV-negativen Spendern bleibt bei jeder Transplantation jedoch ein gewisses Restrisiko, da HIV-Infektionen erst 3-12 Monate nach Infektion serologisch nachgewiesen werden können. Dieses Risiko ist zwar bei vitaler Indikation für Organempfänger akzeptabel, nicht jedoch bei nicht-vitaler Indikation. Bei allen anderen allogenen Transplantaten muß die HIV-Problematik deshalb sorgfältig bedacht werden. Dies gilt insbesondere auch für die Knochenbank. Bei mindestens -70 tiefgefrorener Knochen muß innerhalb eines Zeitraumes von 9 Monaten verwendet, danach verworfen werden. Neben anderen Kontrollen muß eine Überprüfung des HIV-Status des Spenders vor der Spende und 6 Monate danach durchgeführt werden, bevor der Knochen zur Transplantation freigegeben werden kann. Wegen eines nicht zu vernachlässigenden Restrisikos einer HIV-Übertragung muß die Indikation zur allogenen Knochentransplantation sehr sorgfältig abgewogen und, wenn immer möglich, auf autogenen Knochen zurückgegriffen werden [11]. Dies gilt selbstverständlich auch für alle anderen Gewebe. Synthetische, xenogene Materialien haben Gewebe von menschlichen Spendern noch nicht befriedigend ersetzen können. Es besteht aber kein Zweifel, daß die Zukunft den xenogenen Implantaten gehören wird. Verbrennungsmedizin Die Verbesserung intensivmedizinischer Therapiemöglichkeiten hat zu einer deutlichen Erhöhung der Überlebenschancen nach schwerer Verbrennung geführt. Während vor 50 Jahren jeder 2. Patient mit einer Verbrennung von mehr als 50% Körperoberfläche verstarb, hat heute ein junger Patient mit einer Verbrennung von 70% der Körperoberfläche eine Überlebenschance von ebenfalls 50% [5]. Infolgedessen bestehen auch sehr hohe Anforderungen an die Wiederherstellung nach Verbrennungsschäden. Dies gilt nicht nur für Defekte an der Körperoberfläche, sondern auch für Folgeschäden wie ausgedehnte Narbenbildungen, Gelenkkontrakturen und andere Schäden an den Extremitäten [9]. Das Hauptproblem ist die Wiederherstellung einer intakten Körperoberfläche. Bei Verbrennungen bis zu 50% der Körperoberfläche kann mit autogener Spalthaut mit einer
Meshrate (Maschenaufweitung) von bis zu 1:3 gedeckt werden, nachdem die Nekrektomie bis in ausreichend durchblutetes Gewebe erfolgte. Begleitende Frakturen sollen primär versorgt werden, wenn eine konservative Therapie nicht möglich ist. Verzögerte Frakturversorgung oder Verfahrenswechsel sind bei den hochkontaminierten Brandwunden wegen der Infektgefahr in der Regel nicht möglich. Da Schwerstbrandverletzte wegen des schlechten Allgemeinzustandes nicht immer primär versorgt werden können, besteht die Notwendigkeit, Fehlheilungen, Defekte oder Gelenkkontrakturen erst nach Abheilung aller Wunden zu korrigieren. Noch Jahre nach dem Verbrennungsunfall können schrumpfende oder exulzerierende Narben weitere wiederherstellende Maßnahmen erfordern. Sind die angrenzenden Hautareale intakt, können diese nach vorheriger Expanderaufdehnung zum Verschluß der Defekte nach Narbenexzision verwendet werden (Abb. 5). Auch Verschiebelappen oder gefäßgestielte Lappen werden zur Defektdeckung eingesetzt (Abb. 6). Implantate Implantate sind heute in der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie unverzichtbar geworden. Allerdings muß wegen der allgemeinen Zunahme von Allergien in zunehmendem Maße bei der Wahl der Implantate die allergische Disposition des Patienten berücksichtigt werden. Allergien gegen Metallimplantate, zumeist eine Nickelallergie, können die Ursache einer frühzeitigen Lockerung oder eines schleichenden Spätinfektes sein. In solchen Fällen muß auf Implantate aus Titan oder solche mit Titanbeschichtung ausgewichen werden. Bei der Implantation muß aber die geringere Festigkeit und Elastizität reiner Titanimplantate berücksichtigt werden. In der Gelenkendoprothetik finden zementierte und zementfrei implantierte Prothesen zunehmende Verbreitung. Bei zementfreier Implantation entfällt die schädigende Wirkung des Knochenzementes auf den Knochen und eventuell erforderliche Wechseloperationen werden wesentlich erleichtert. Die Oberflächenersatzprothesen des Kniegelenkes sind ein wesentlicher Fortschritt gegenüber den starren Scharnierprothesen. Zementfreie Implantationstechniken haben hier aber gegenüber dem Hüftgelenk noch erhebliche Defizite bezüglich der Lockerungsrate und Spätfolgen. Die Endoprothetik an anderen Gelenken wie Schulter, Ellbogen oder Finger bleibt bei mäßigen Ergebnissen weiterhin auf ausgesuchte Einzelfälle beschränkt. Silikon fand millionenfach sowohl in injizierbarer Form als auch als silikongelgefülltes oder solides Implantat bis 1992 weltweit uneingeschränkt Verwendung. 1992 hat die amerikanische Gesundheitsbehörde Food and Drug Administration (FDA), 1993 auch das deutsche Bundesgesundheitsamt die medizinisch indizierte Verwendung silicongelgefüllter Implantate unter eine strenge Kontrolle gestellt, die Verwendung aus kosmetischer Indikation verboten bzw. dringend davon abgeraten und diese Restriktionen bis heute unverändert aufrecht erhalten [14]. Die Gründe für diese Restriktionen sind die große Zahl von Patienten mit z.t. erheblichen, schweren Nebenwirkungen nach Implantation von
Silikonimplantaten. Ersatzimplantate aus Polyurethan scheiden wegen der bekannten karzinogenen Wirkung aus. Laserchirurgie Die Laserchirurgie in ihren vielfältigen Modifikationen ist zu einer wertvollen Ergänzung des Instrumentariums in der Plastischen und Wiederherstellungs-chirurgie geworden. Für den CO2-Laser wurden computergestützte Handstücke entwickelt, die einen ultrakurz gepulsten Laserstrahl gleichmäßig über eine bestimmte Fläche führen und so eine schonende Gewebeabtragung mit einer Schichtdicke von 0,1 mm und weniger ohne thermische Schädigung des verbleibenden Gewebes ermöglichen. Hypertrophe Narben, Narbenkeloide oder störende Faltenbildungen können präzise abgetragen bzw. geglättet werden [17, 23]. Die Neuentwicklungen Rubin- und Alexandrit-Laser werden vornehmlich zur Entfernung von sehr tiefen Laientätowierungen eingesetzt. In mehreren Sitzungen wird der in die Haut eingebrachte Farbstoff durch kurze, hochenergetische Strahlung zerstört und anschließend vom Organismus abtransportiert. Die Hautoberfläche wird dabei nicht geschädigt. Eine sekundäre erst- und zweitgradige thermische Schädigung heilt im weiteren Verlauf weitgehend folgenlos aus, so daß keine Narben verbleiben. In der periarthroskopischen Gelenkchirurgie haben sich der 1320 nm Neodym:YAG- und der Holmium:YAG-Laser etabliert. Bei einer Strahlführung mit einer 0,2-0,6 mm dünnen "bare fibre" können auch enge Abschnitte selbst kleiner Gelenke mühelos erreicht und Druckschäden an Meniskus und Knorpel, die von der Verwendung mechanischen Instrumentariums her bekannt sind, können vermieden werden. Im Gegensatz zur Synovialektomie mit dem Shaver unter Gefahr von Nachblutungen koaguliert der 1320 nm Neodym:YAG-Laser Blutgefäße bis zu einem Durchmesser von 1 mm problemlos. Die nach mechanischer Synovialektomie oft schmerzhafte Mobilisation des behandelten Gelenkes mit Krankengymnastik und Übungen auf der elektrischen Bewegungschiene, um frühe Verklebungen zu vermeiden, gestaltet sich nach Lasersynovialektomie deutlich einfacher. Kontrollarthroskopien 6 Monate nach Lasersynovialektomie zeigen eine reizlos verheilte Synovialis ohne störende Narbenbildungen [15]. Die Glättung degenerativ geschädigten Gelenkknorpels mit dem Laser erscheint makroskopisch wie eine Versiegelung. 1994 stellten wir mit Lehmann vom Anatomischen Institut der Universität Münster die ersten elektronenmikroskopischen Nachuntersuchungen unserer Patienten 9 Monate nach Laserbehandlung vor [13]. Nach anfänglichem Zelluntergang hatte sich 9 Monate später ein proliferierender hyaliner Knorpel, dessen Regenerationsprozeß noch nicht abgeschlossen war, wieder aufgebaut. Diese Wirkung auf degenerativ geschä digten Gelenkknorpel konnte bisher mit keinem anderen Verfahren erzielt werden. Computertechnologie
Bier stellte 1996 ein computerunterstütztes Navigationssystem aus der MKG-Chirurgie (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie) vor, bei dem eine dreidimensionale CT- oder MRT- Darstellung des Schädels über ein Kamerasystem intraoperativ mit dem Situs synchronisiert und mit einem speziellen Zeiger die Lage eines Instrumentes in Echtzeit auf dem dreidimensionalen Bild dargestellt wird. Bei präoperativer Festlegung zum Beispiel einer Osteotomielinie in der 3D-Darstellung wird intraoperativ ein robotergeführtes Instrument exakt an der festgelegten Position die Osteotomie durchführen. Dies ist um ein vielfaches genauer als mit einer freihand vom Operateur geführten Säge [2]. Als praktikabel erwiesen hat sich bereits das allerdings nicht ganz so aufwendige ROBODOC System zur Auffräsung des Femur in der Hüftendoprothetik. Bei der Planung von formverändernden Eingriffen insbesondere im Gesichtsbereich und zur Verlaufskontrolle des Behandlungsergebnisses wird von Kakoschke et al. aus Essen ein Computerprogramm zur Herstellung dreidimensionaler Oberflächendarstellung erarbeitet, das genaue Messungen der Oberflächen und möglicher Asymmetrien zur präoperativen Planung oder postoperativen Verlaufskontrolle erlaubt [7]. Die unten noch einmal zusammengefaßten Grundlagen für die Ausübung der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie heute haben wesentlich zu der rasanten Entwicklung beigetragen: räumliche Gegebenheiten (Ausstattung und Anlage der Operationssäle, Intensiveinheiten, Anästhesie etc.), die moderne Aseptik, von der sterilen Bekleidung über Reinraumtechniken, Einwegartikel bis hin zu den verschiedenen Möglichkeiten der Desinfektion und Sterilisation, Antibiotika, Sulfonamide, Antiseptika, feinstes und hochspezialisiertes Instrumentarium, feinstes atraumatisches Nahtmaterial, zuverlässige Klebetechnik, ausgefeilte moderne Hilfsmittel wie Lupenbrille, Operationsmikroskop, computergesteuerte Geräte zur Diagnostik und Therapie, bildgebende Verfahren zur prä- und intraoperativen Rekonstruktionshilfe, ausgefeilte gewebeschonende Operationstechniken, Implantate aus Silikon und anderen Elastomeren, Epithesen, fachliche Kompetenz aufgrund entsprechender Aus-, Fort- und Weiterbildung. Hinzu kommt speziell im Hinblick auf die ästhetisch-kosmetische Chirurgie in den Überflußländern eine Epoche mit monetärem und wissenschaftlichem Reichtum [12]. Diskussion Unter Berücksichtigung der nahezu unbegrenzten technischen Möglichkeiten und einer unübersehbaren Zahl von z.t. hochspezialisierten Operationsmethoden in allen Bereichen des menschlichen Körpers ist es klar, daß die Ausübung dieses großen Gebietes unmöglich nur auf ein Fach beschränkt sein kann.
Verdan formulierte dies 1980: "Das Gebiet der Plastischen und Wiederherstellenden Chirurgie ist tatsächlich so groß, daß heute kein Chirurg mehr fähig ist, es ganz zu beherrschen." Die Bemühungen einiger Plastischer Chirurgen, den gesamten Bereich plastischrekonstruktiver Maßnahmen exclusiv für sich zu beanspruchen und dies den anderen Fachgebieten unter Hinweis auf ihre nur "loco-regionäre" Schmalspur abzusprechen, sind nicht sachgerecht und daher zurückzuweisen. Nur die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit aller operativen Fächer gewährleistet optimale Behandlungsergebnisse bei der Anwendung der zahlreichen verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Methoden. Zur verantwortungsvollen Ausübung einer modernen Plastischen und Wiederherstellungschirurgie im jeweiligen Fachgebiet gehören selbstverständlich eine entsprechende Aus-, Fort- und Weiterbildung. Dem wird heute durch die fachspezifischen Weiterbildungsordnungen, aber auch durch zahlreiche wissenschaftliche Tagungen, Operationskurse und Veröffentlichungen Rechnung getragen. Trotzdem ist es für eine heute in unserem Beruf essentielle Öffentlichkeitsarbeit unverzichtbar, darauf hinzuweisen, daß die auf dem sehr schmalen Grat der Seriösität wandelnde und dabei häufig auch strauchelnde Schönheitschirurgie nur einen kleinen Teilbereich auf dem großen Gebiet der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie darstellt. Die Rechtsprechung verlangt von den Schönheitschirurgen deshalb eine ganz besondere Sorgfalt bei Aufklärung, Diagnostik, Indikation und Therapie. Dies erfolgt immer unter dem Aspekt, daß hier gesunde Menschen operiert werden, bei denen nur, wie Gelbke [3] es ausdrückte, durch den Verlust des "Artenschemas", das Herausfallen aus der Norm, der Wunsch nach dem "corriger la nature" ausgelöst wird. Aus der historischen Entwicklung, insbesondere aber aus ihrer stürmischen Entwicklung im 20. Jahrhundert der Welt- und zahlreichen Nachfolgekriege mit Hunderten von Millionen Opfern geht eindeutig hervor, daß die Plastische und Wiederherstellungschirurgie essentieller Bestandteil einer modernen Unfallchirurgie ist. Dieser Forderung muß daher auch bei der notwendigerweise umfassenden Ausbildung zum Unfallchirurgen Rechnung getragen werden, da moderne Unfallchirurgie mehr beinhalten muß als nur Implantate an den verschiedenen ossären Strukturen des Körpers zu befestigen, Endoprothesen einzusetzen oder kleine und große Gelenke zu arthroskopieren. Zusammenfassung Die Plastische und Wiederherstellungschirurgie hat sich zu einem unverzichtbaren Bestandteil aller chirurgischen Fachgebiete entwickelt. Dem wurde 1963 auf Initiative von Hans von Seemen Rechnung getragen durch die Gründung der Deutschen Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie, die aus einer interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Plastische, Ästhetische und Wiederherstellungschirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie hervorgegangen ist. In dieser interdisziplinären Gesellschaft sind alle chirurgischen Fachgebiete vertreten, und sie dient der fachübergreifenden Diskussion und Zusammenarbeit sowie der Fortentwicklung plastisch-rekonstruktiver Maßnahmen.
Der rasante wissenschaftlich-technische Fortschritt in den vergangenen 50 Jahren bei gleichzeitig allgemein wachsendem Wohlstand hat zu einer explosionsartigen Weiter- und Neuentwicklung in allen Teilbereichen der Medizin geführt und damit auch spektakuläre Erfolge auf dem Gebiet der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie ermöglicht. Die Plastische und Wiederherstellungschirurgie ist jedoch kein Arbeitsbereich eines einzigen Fachgebietes, sondern unverzichtbarer Bestandteil aller operativer Fachgebiete. Literatur 1. Berufsverband Plastische und rekonstruktive Chirurgie e.v. 1989 Satzung, 2 2. Bier J (1996) Robotertechnik und Navigation in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie - Utopie oder realitätsbezogene Visionen. In: Rudolph H (Hrsg) Plastische und Wiederherstellungschirurgie - Qualitätssicherung, Komplikationen, Innovationen. Einhorn, Reinbek, S589-593 3. Gelbke H (1970) Die Bedeutung des Ästhetischen im Bereich des Lebens und der Medizin. Dtsch Ärztebl 47:3526-3529 4. Geldmacher J, Köckerling F (1992) Sehnenchirurgie. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, S 9-14 5. Heppert V, Hochstein P, Winkler H, Wentzensen A, Gennann G (1995) Die Priorität der Frakturversorgung beim Brandverletzten. In: Schmelzle R, Bschorer R (Hrsg) Plastische und Wiederherstellungschirurgie. Ein Jahrbuch. UniMed, Lorch Bremen, S 312-318 6. Jungbluth KH (1987) Entwicklung und heutiger Stand der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie in der Chirurgie. In: Pannike A, Rudolph H (Hrsg) Entwicklung und heutiger Stand der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie. Sasse, Rotenburg (Wümme), S 24-27 (Hefte zur Unfallchirurgie, Plastischen und Wiederherstellungschirurgie) 7. Kakoschke D, Gäbel H, Moersler M, Schettler D (1995) Photogrammetrische Objektivierung und Quantifizierung von Weichteilveränderungen. In: Rudolph H (Hrsg) Plastische und Wiederherstellungschirurgie - Qualitätssicherung, Komplikationen, Innovationen. Einhorn, Reinbek, S 203-206 8. Padgett EC (1939) Calibrated intermediat Skin Grafts. Padgett or Padget Hood Dermatom. Surg Gynecol Obstet 69:799 9. Partecke B, Pitzler D (1995) Sekundäre Rekonstruktion brandverletzter Hände. In: Schmelzle R, Bschorer R (Hrsg) Plastische und Wiederherstellungschirurgie - Ein Jahrbuch. UniMed, Lorch Bremen, S 300-304 10. Probst J (1987) Die Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie 1963-1987. Festrede zur 25. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie. In: Pannike A, Rudolph H (Hrsg) Entwicklung und heutiger Stand der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie. Sasse, Rotenburg (Wümme), S 6-11 (Hefte zur Unfallchirurgie, Plastischen und Wiederherstellungschirurgie) 11. Rudolph H (1992) Deutschsprachiger Arbeitskreis für Krankenhaushygiene 1990: Empfehlungen zur Durchführung allogener Knochentransplantate. In: Rahmanzadeh R, Meißner A (Hrsg) Störung der Frakturheilung. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 42-45
12. Rudolph H (1984) Aspekte der Ästhetik in der Chirurgie. In: Pfeiffer G (Hrsg) Die Ästhetik in Form und Funktion in der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 56-59 13. Rudolph H, Lehmann RR, Studtmann V, Schlichting C (1994) Elektronenmikroskopische Untersuchungen nach Behandlung degenerativer Knorpelschäden mit dem 1320 nm Neodym:YAG-Laser. Hefte Z Unfallchir 249:505-507 14. Rudolph H, Luitjens KD (1992) Gegenwärtige Bedingungen für Silikon- Implantationen. Demeter, Gräfelfing, April 93, S 16-19 (Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Nr. 5) 15. Rudolph H, Studtmann V (1992) Der 1320 nm Nd:YAG-Laser bei periarthroskopischen Eingriffen am Schultergelenk. In: Rahmanzadeh R, Meißner A (Hrsg) Unfall-und Wiederherstellungschirurgie des Schultergürtels. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 420-423 16. Rudolph H, Studtmann V (1993) Infektionsprophylaxe in der Minimal Invasiven Chirurgie (MIC). Acta Chir Austr 25 (Suppl )/101:50 17. Studtmann V, Rudolph H (1996) Operatives Vorgehen und intraoperative Komplikationen beim Skin Resurfacing. In: Rudolph H (Hrsg) Plastische und Wiederherstellungschirurgie - Qualitätssicherung, Komplikationen, Innovationen. Einhorn, Reinbek, S 601-605 18. Studtmann V, Rudolph H, Schefe F, Foitzik H (1988) Erfahrungen mit der Eigenbluttransfusion. Hefte Unfallheilkd 207:376-379 19. Tabouis GR (1928) Le Pharaon Tout Ank Amon, sa vie et son temps. Payot, Paris 20. Tagliacocci G: De curtorum chirurgia per insitionem. Gasparis Tagliacotii bononiensis, philosophi et medici praeclarissimi;... De cortorum chirurgia per insitionem, libri duo... Additis cutis traducis instrumentorum omnium, atque deligationumiconibus, et tabulis, Estudio: Fernando Ortis Monasterio, Mexico: M. Perrua, 1972, Pag. Mult. (Faksimile der Ausgabe v.v., Venedig 1957) 21. Verdan C (1980) Die Geschichte der Plastischen und Wiederherstellenden Chirurgie. In: Sournia, Poulet, Martiny (Hrsg) Illustrierte Geschichte der Medizin. Andreas & Andreas, Salzburg, S 2911-2932 22. Weber U, Greulich M, Sparmann M (1993) Orthopädische Mikrochirurgie. Thieme, Stuttgart New York, S 1-3 23. Westermann U, Osterhaus A, Merker HJ (1996) UltraPuls-Skin Resurfacing - Postoperative Behandlung und Komplikationsmanagement. In: Rudolph H (Hrsg) Plastische und Wiederherstellungschirurgie - Qualitätssicherung, Komplikationen, Innovationen. Einhorn, Reinbek, S 606-609 24. Zeis E (1838) Handbuch der plastischen Chirurgie. Vorw: Dieffenbach JF, Reimer G, Berlin 1838