Q 9 Ø Formblatt Deckblatt Entsorgungsnachweis (E) Entsorgungsnachweis / ammelentsorgungsnachweis / V / V (auszufüllen durch den bfallerzeuger) r. (nicht vom ntragsteller auszufüllen) E Entsorgungsnachweis für besonders überwachungsbedürftige bfälle ammelentsorgungsnachweis für besonders überwachungsbedürftige bfälle V Vereinfachter achweis für überwachungsbedürftige bfälle V Vereinfachter ammelnachweis für überwachungsbedürftige bfälle ngaben zum bfallerzeuger Firma / örperschaft traße Z rt nsprechpartner elefon elefax Hausnr. oweit mehrere bfälle eines bfallerzeugers in derselben nlage entsorgt werden, können diese in einem Entsorgungsnachweis zusammengefaßt werden. Für jede nfallstelle ist ein gesondertes Formblatt "Verantwortliche Erklärung" auszufüllen. Die nfallstellen sind fortlaufend zu nummerieren; n der nnahmeerklärung des bfallentsorgers und - soweit zutreffend - der estätigung ist darauf ausdrücklich ezug zu nehmen. Dieser Entsorgungsnachweis enthält die Verantwortliche(n) Erklärung(en) VE bis VE CDEFED x1mm Für des bfallerzeugers (für Entsorgungsnachweis/ammelentsorgungsnachweis ausfüllen) ag, onat, ahr der Eingangsbestätigung Unterlagen vollständig blauf der Frist nach bs. der achwv ag, onat, ahr Verantwortliche Erklärung und nnahmeerklärung und estätigung (soweit aufgrund achwv erforderlich) gingen in opie an die zuständige ehörde am ag, onat, ahr
Q 9 Ø Formblatt Verantwortliche Erklärung (VE) Verantwortliche Erklärung für achweise bfallbeschreibung für bfallwirtschaftskonzept (nicht vom ntragsteller auszufüllen bei onzept/ilanz aus Deckblatt zu übertragen) bfallbeschreibung für bfallbilanz Folgeblatt ist beigefügt bfallbeschreibung für nzeige nach 11 achwv (auszufüllen durch den bfallerzeuger) Für jede nfallstelle und für jeden bfallschlüssel gesondert ausfüllen. 1 1.1 bfallherkunft (nicht ausfüllen bei ammelentsorgung) ) ezeichnung der nfallstelle 1. nlage ist nach mchg, r. palte des nhangs zur. mchv, genehmigt. nlagennummer nach mchg-genehmigung Zuständiger etriebsbeauftragter für bfall (aus Deckblatt für onzept/ilanz) 1. traße oder oordinaten Erzeugernummer 1. Z rt 1. 1. 1. nsprechpartner elefon elefax Die nzeige gemäß 11 achwv für die nfallstelle liegt der zuständigen ehörde vor: a ein wenn ja, nzeigennummer bfallherkunft (nur ausfüllen bei ammelentsorgung).1 undesland/undesländer in dem /denen der bfall eingesammelt wird. eförderernummer ame CDEFED x1mm traße oder oordinaten Z rt nsprechpartner elefon elefax 1) ) itte fortlaufend nummerieren etriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche nlage, Grundstück oder da betrieblich unabhängig ortsveränderliche technische Einrichtung.
Q CDEFED x1mm Formblatt Verantwortliche Erklärung (VE) (nicht vom ntragsteller auszufüllen bei onzept/ilanz aus Deckblatt zu übertragen).1 bfallbeschreibung etriebsinterne ezeichnung bfallschlüssel ) bfallbezeichnung ) Code ) (ur bei onzept / ilanz bei Verbringung außerhalb der undesrepublik Deutschland). bfall wurde vorbehandelt a ein bfallbeschreibung (Fortsetzung) (ur ausfüllen bei VE für achweise) 9 Ø. onsistenz fest stichfest pastös/schlammig/breiig staubförmig flüssig. Geruch Farbe. Deklarationsanalyse(n) ist / sind beigefügt (nicht für onzept / ilanz): a ein nfall und bgabe des bfalls.1 enge des bfalls ilanzjahr/ 1. onzeptjahr. onzeptjahr. onzeptjahr. onzeptjahr. onzeptjahr..1 ) bgabehäufigkeit einmalig mehrmalig Verantwortliche Erklärung (ur ausfüllen bei VE für achweise) Wir versichern, daß die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten ngaben zutreffen. Wir werden nur bfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den ngaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. t/a. rt ag, onat, ahr echtsverbindliche Unterschrift des bfallerzeugers ) ) ) ach bfallverzeichnis-verordnung (VV) Code gemäß nhang -V der Verordnung (EWG) r. 9/9 des ates vom 1..199 zur Überwachung und ontrolle der Verbringung bfällen in der, in die und aus der Europäischen Gemeinschaft - ur ausfüllen bei Verwertung ur ausfüllen bei VE für achweise
Deklarationsanalyse zum Entsorgungsnachweis/ zu den achweiserklärungen (auszufüllen durch den bfallerzeuger/-einsammler in bstimmung mit dem bfallentsorger) Ersterstellung Änderung / Ergänzung Formblatt Deklarationsanalyse (D) (nicht vom ntragsteller auszufüllen) Chemisch-/physikalische ehandlung Verbrennung oberirdische Deponie Untertagedeponie sonstige ehandlungsverfahren Verwertungsverfahren nzugeben sind die arameter, die im Hinblick auf die bfallart und den Entsorgungsvorgang erforderlich sind; ggf. sind diese zwischen bfallerzeuger und bfallentsorger festzulegen. 1. rsen 1. C. lei. X. Cadmium. EX. Chrom-V. ph-wert Q 9 Ø. upfer. eitfähigkeit µ/cm. ickel. Quecksilber. Zink 9. Fluorid 10. Chlorid 11. Cyanide (leicht freisetzbar)... 9. 0. 1. schwerflüchtige lipophile toffe extrahierbarer nteil der riginalsubstanz extrahierbare lipophile toffe Glühverlust des rocknungsrückstandes wasserlöslicher nteil Wassergehalt % 1. mmonium. Flügelscherfestigkeit k/m 1. ulfat. axiale Verformung % 1. itrit. einaxiale Druckfestigkeit k/m 1. henole. chmelzpunkt 1. Fluor. Flammpunkt CDEFED x1mm 1. Chlor 1. rom 19. od 0. chwefel.. 9. iedepunkt/iedebereich Heizwert Dampfdruck bei 0 k/kg ha 1) itte fortlaufend nummerieren
Q 9 CDEFED x1mm Ø Formblatt Deklarationsanalyse (D) (nicht vom ntragsteller auszufüllen) 0. 0.1 0. 0. 0. 1. 1.1 1. Gasentwicklung durch achreaktionen in der Verpackung unter uftkontakt bei ontakt mit dem alzgestein bei emperaturen ab ngabe der gefährlichen estandteile ) a) des bfalls b) der Zersetzungsprodukte weitere arameter ) Wert Dimension weitere arameter ) Wert Dimension..... 9.. 0.. 1. weitere ngaben ) Gegebenenfalls eiblatt/eiblätter verwenden