Klebstoff- und Dichtmassenabfälle, die organische Lösemittel oder andere gefährliche Stoffe enthalten

Transkript

1 Deckblatt Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN EN SN X Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle X mit nbestätigung ohne nbestätigung ( 7 NachwV) X zur Verwertung zur Beseitigung Freiwillige Rücknahme Nur bei Verwendung als Registerblatt Nach Abf allv erzeichnis-verordnung (AVV) Abf allschlüssel Abf allbezeichnung Klebstoff- und Dichtmassenabfälle, die organische Lösemittel o ane gefährliche Stoffe enthalten 1 Angaben zum Abfallerzeuger Firma / Körperschaf t 1.1 Brenzinger GmbH Straße 1.2 Laiblinger Weg Schwieberdingen 1.4 Melanie Joswig / / melanie.joswig@brenzinger-entsorgung.de 2 Angaben zum Bevollmächtigten 2.1 Firma / Körperschaf t Straße des Abfallerzeugers (für Entsorgungs / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Ablauf Frist nach 5 Abs. 5 o 7 Abs. 4 NachwV Durch die bestätigtes Eingangsdatum 1/9

2 Durch die bestätigtes Eingangsdatum Unterlagen v ollständig Verantwortliche Erklärung und Anahmeerklärung und Bestätigung (soweit auf grund NachwV erf orlich) gingen in Kopie an die zuständige am 2/9

3 Verantwortliche Erklärung (1) Verantwortliche Erklärung 1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Erzeugernummer Arbeitsstättennummer 1.1 Betriebsstätte, sonstige ortsf este Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück o dav on betrieblich unabhängige ortsv eränliche technische Einrichtung 1.2 Straße o Koordinaten Bezeichnung Anf allstelle 1.9 Anlage ist nach BlmSchG, Nr. des Anhangs zur 4. BlmSchV, genehmigt. 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Bundesland / Bundeslän in dem / denen Abfall eingesammelt wird 2.1 Index, Bundesland H Beförernummer Arbeitsstättennummer 2.2 H Name 2.3 Brenzinger GmbH Straße o Koordinaten 2.4 Laiblinger Weg Schwieberdingen 2.6 Melanie Joswig Telefon Telefax / / /9

4 2.8 4/9

5 Verantwortliche Erklärung (2) Verantwortliche Erklärung 3 Abfallbeschreibung Betriebs Bezeichnung 3.1 Klebstoff- und Dichtmassenabfälle, die organische Lösemittel o ane gefährliche Stoffe enthalten Nach Abf allv erzeichnis-verordnung (AVV) Abf allschlüssel Abf allbezeichnung Klebstoff- und Dichtmassenabfälle, die organische Lösemittel o ane gefährliche Stoffe enthalten Abf all wurde v orbehandelt ( 3 Abs. 2 NachwV): Ja X Nein Art Vorbehandlung Konsistenz: f est X stichf est pastös/schlammig/breiig staubf örmig f lüssig 3.4 Deklarationsanaly se(n) ist/sind beigef ügt: Ja Nein 4 Anfall und Abgabe des Abfalls 4.1 Menge des Abf alls bezogen auf die Lauf zeit des Entsorgungsnachweises 500 Tonnen 5 Beantragte Laufzeit 5.1 v on bis Verantwortliche Erklärung 6.1 Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in Verantwortlichen Erklärung entsprechen. Name Name Bev ollmächtige(r) Schwieberdingen Rechtsv erbindliche Unterschrif t (Signatur) 5/9

6 Annahmeerklärung Annahmeerklärung Nur bei Verwendung als Registerblatt Nach Abf allv erzeichnis-verordnung (AVV) Abf allschlüssel Abf allbezeichnung Klebstoff- und Dichtmassenabfälle, die organische Lösemittel o ane gefährliche Stoffe enthalten 1 Angaben zum Abfallentsorger Firma 1.1 Brenzinger GmbH Straße 1.2 Laiblinger Weg Schwieberdingen 2 Entsorgungsanlage 2.1 Chemisch-/ physikalische Behandlung Thermische Behandlung oberirdische Deponie Untertagedeponie X sonstige Behandlungsverfahren 2.2 Entsorgungsv erf ahren (Verf ahrensangabe nach Anhang IIA o IIB des KrW-/Abf G) R12 Bezeichnung Entsorgungsanlage bzw. Betriebsstätte Arbeitsstättennummer Entsorgernummer 2.3 Zwischenlager Brenzinger GmbH Straße o Koordinaten H Laiblinger Weg Schwieberdingen 2.6 Melanie Joswig / / melanie.joswig@brenzinger-entsorgung.de 2.9 Die Anlage ist gemäß 7 NachwV f reigestellt: X Ja Nein Freistellungsnummer: FRH Laufzeit Annahmeerklärung 3.1 v on bis Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung des deklarierten Abfalls gemäß 6/9

7 4 Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung des deklarierten Abfalls gemäß Verantwortlicher Erklärung zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß und schadlos verwertet o gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen. Zusatz: Name Rechtsv erbindliche Unterschrif t (Signatur) Schwieberdingen "Joswig, Melanie" ( :50:59) 7/9

8 Bestätigende Name SAA Sonabfallagentur Baden-Württemberg GmbH Straße Welfenstr Fellbach Herr Roth +49(0) (0) nbestätigung X Behördliche Bestätigung Zulässigkeit Entsorgung Behördliche Freistellung nach 7 NachwV 1 Bestätigung Zulässigkeit Entsorgung / Freistellung nach 7 NachwV 1.1 Die Zulässigkeit vorgesehenen Entsorgung des in Verantwortlichen Erklärung beschriebenen Abfalls in in Annahmeerklärung beschriebenen Entsorgungsanlage wird bestätigt: X Ja Nein 1.2 Die in Annahmeerklärung beschriebene Entsorgungsanlage wird für die Annahmen im Beiblatt zum Antrag genannten Abfälle (Abfallschlüssel) freigestellt (nur für Freistellungen nach 7 NachwV). Die Freistellung wird unter Vorbehalt des Wirufs erteilt. 1.3 Die Bestätigung / Freistellung ergeht mit folgen/n Nebenbestimmung(en): Siehe Anhang 1.4 Der Entsorgungsnachweis / Die Freistellung ist gültig bis: von bis Begründung, wenn nicht bestätigt, unter 5 Jahre befristet, unter Vorbehalt des Wirufs erteilt o mit Nebenbestimmungen ergangen: 1.6 X X Diese Bestätigung ist an den in Verantwortlichen Erklärung (VE) genannten Abfallerzeuger gerichtet Diese Bestätigung ist an den in Annahmeerklärung (AE) genannten Abfallentsorger gerichtet Die beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung ist Bestandteil dieses Bescheids. 1.9 Aktenzeichen 8/9

9 1.9 Aktenzeichen Rechtsv erbindliche Unterschrif t (Signatur) 1.10 Fellbach Dietmar Roth ( :14:37) Rechtsbehelf - Erzeuger: Rechtsbehelf - Beförer: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Wispruch erhoben werden. Der Wispruch ist bei SAA Sonabfallagentur Baden-Württemberg GmbH, Postfach 4251, Fellbach schriftlich o zur Nieschrift (Bürogebäude: Welfenstraße 15, Fellbach) einzureichen. Rechtsbehelf - Entsorger: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Wispruch erhoben werden. Der Wispruch ist bei SAA Sonabfallagentur Baden-Württemberg GmbH, Postfach 4251, Fellbach schriftlich o zur Nieschrift (Bürogebäude: Welfenstraße 15, Fellbach) einzureichen. 9/9