(nicht vom Antragsteller auszufüllen) Nach Abfallverzeichnis- Verordnung (AVV) Abfallschlüssel

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1 DEN Vorläufige EN-Nr Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN SNE1SVX EN SN Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle freiwillige, gesetzliche oder verordnete Rücknahme mit Behördenbestätigung ohne Behördenbestätigung ( 7 NachwV) zur Verwertung zur Beseitigung Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt Abfallbezeichnung Nach Abfallverzeichnis- Verordnung (AVV) Abfallschlüssel öliges Wasser aus Öl-/Wasserabscheidern 1 Angaben zum Abfallerzeuger KSU Klaus Schumeckers Umweltservice Heinrich-Horten-Str Kempen Ansprechpartner Klaus Schumeckers Tel / Fax 02152/ k.schumeckers@k-s-u.de 2 Angaben zum Bevollmächtigten Schumeckers Heinrich-Horten-Str Kempen Klaus Ansprechpartner Klaus Schuemckers Tel / Fax 02152/ k.schumeckers@k-s-u.de 3 Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Durch die Behörde bestätigtes Eingangsdatum Ablauf der Frist nach 5 Abs. 5 Unterlagen vollständig Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am

2 Verantwortliche Erklärung VE 1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Erzeugernummer / PZ*) Erzeuger Arbeitsstättennummer Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung -Adresse Bezeichnung der Anfallstelle Koordinaten Hochwert Koordinaten Rechtswert Topo Karte Anlage ist nach BimSchG, Nr. des Anhangs zur 4. BImSchV, genehmigt. Spalte 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Beförderernummer / PZ*) Beförderer KSU Heirich-Horten-Str Kempen Klaus Koordinaten Hochwert Koordinaten Rechtswert Topo Karte Beförderer Arbeitsstättennummer Schumeckers Ansprechpartner Klaus Schumeckers Tel / Fax 02152/ Adresse k.schumeckers@k-s-u.de E Umweltservice Bundesland / Bundesländer in dem /denen der Abfall eingesammelt wird BL Kreiskennung Kreis A B C D E F G DA Vorläufige EN-Nr Ersterstellung 3 Abfallbeschreibung Betriebsinterne Bezeichnung Kompressorenkondensat Abfallbezeichnung öliges Wasser aus Öl-/Wasserabscheidern Art der Vorbehandlung 4 Anfall des Abfalls Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweises 6 Verantwortliche Erklärung Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. des Bevollmächtigten Klaus Schumeckers Schumeckers Kempen Nach Abfallverzeichnis- Verordnung (AVV) Abfallschlüssel Abfall wurde vorbehandelt ( 3 Abs. 2 NachwV): Ja Konsistenz: fest staubförmig 300 Tonnen von Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallerzeugers Nein stichfest flüssig 5 Beantragte Laufzeit bis pastös/ schlammig/ breiig Weitere Seiten folgen.

3 EGF Ergänzendes Formblatt Verfahrensbevollmächtigung (Sammel)Entsorgungsnachweis Nr. (sofern bereits vergeben) 1 Angaben zum Abfallerzeuger / -besitzer Abfallschlüssel (immer auszufüllen) Angaben zum Erzeugerbetrieb Angaben zur Anfallstelle Sonstiges (falls abweichend) (soweit Andienungspflicht besteht, zugleich Antrag auf Zuweisung) Rücknahme Erzeuger-Nummer Aktennummer Beantragte Laufzeit von bis Betriebsinterne Abfallbezeichnung Sonstiges Entsorger Durch seine Unterschrift (gilt nur wenn Nr. 2 bzw. Nr. 3 vollständig ausgefüllt sind) a) bevollmächtigt der Abfallerzeuger / -besitzer die unter Nr. 2 genannte Firma / Körperschaft zur Abgabe und Entgegennahme aller Erklärungen im Rahmen des Nachweis- und/oder Andienungsverfahrens ( 14 VwVfG); b) beauftragt der Abfallerzeuger / -besitzer die unter Nr. 3 genannte Firma / Körperschaft mit der Bezahlung der anfallenden Entgelte bzw. Gebühren und Auslagen (Kosten) und nimmt zur Kenntnis, dass er weiterhin - insbesondere für den Fall der Nichtzahlung durch den Beauftragten - als Gesamtschuldner für die Kosten haftet. Verfahrensbevollmaechtigung ist erteilt Rechnungsbeauftragung ist erteilt Die Vollmacht unter Nr. 2 ist auf die Abgabe der Verantwortlichen Erklärung ( 3 Abs.4 NachwV) beschränkt (siehe Formblatt DEN). 2 Angaben zum Bevollmächtigten (nur auszufüllen bei Bevollmächtigung) Hiermit erklären wir, dass wir mit der Bevollmächtigung durch den Abfallerzeuger / -besitzer einverstanden sind. 3 Angaben zum Beauftragten (nur auszufüllen bei Beauftragung zum Rechnungsempfang) Hiermit übernehmen wir als Beauftragte die von der zuständigen Behörde / Zentralen Stelle zu erhebenden Kosten. Wir verpflichten uns, die uns berechneten Kosten ohne Aufschlag an den Abfallerzeuger / -besitzer weiter zu berechnen. 4 Entscheidung (Angaben zur Behörde) Entscheidung (Erläuternde Angaben) Bevollmächtigung Ja Beauftragung Ja Nein Nein Bevollmächtigung Beauftragung Grund der Ablehnung Grund der Ablehnung Entsorgernummer BL BL Menge (t) Kreis Kreis Menge (t) Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallerzeugers / -besitzers Rechtsverbindliche Unterschrift des Bevollmächtigten Rechtsverbindliche Unterschrift des Beauftragten Aktenzeichen Laufzeit der Bevollmächtigung Von bis Laufzeit der Beauftragung Von bis

4 AE Auszufüllen durch den Abfallentsorger Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Annahmeerklärung SNE1SVX Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV) Abfallbezeichnung öliges Wasser aus Öl-/Wasserabscheidern Abfallschlüssel Angaben zum Abfallentsorger Firma / Körperschaft KSU Klaus Schumeckers Umweltservice Heinrich-Horten-Str Kempen 2 Entsorgungsanlage Chemisch-/ physikalische Behandlung Thermische Behandlung oberirdische Deponie Untertage- Deponie sonstige Entsorgungsverfahren Entsorgungsverfahren R oder D R03 Entsorgernummer / PZ*) der Betriebsstätte E KSU Heinrich-Horten-Str Kempen Ansprechpartner Tel: Fax Klaus Schumeckers k.schumeckers@k-s-u.de Bezeichnung der Entsorgungsanlage Emulsionsspaltanlage Bekosplit Klaus Schumeckers Umweltservice 02152/ / Die Anlage ist gem. 7 NachwV freigestellt: 3 Laufzeit der Annahmeerklärung von bis Ja Koordinaten Hochwert Freistellungsnummer / PZ*) Arbeitsstättennummer 4 Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung der deklarierten Abfälle zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß gelagert, schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen. Zusatz Klaus Schumeckers Kempen Koordinaten Rechtswert FRE1SVX00001 Rechtsverbindlichen Unterschrift des Abfallentsorgers 0 Topo Karte

5 EB Auszufüllen durch die für die Entsorgungsanlage zuständige Behörde. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Behördliche Bestätigung Eingangsbestätigung SNE1SVX Eingang Aktenzeichen Eingangsdatum Antrag enthält Mängel Fristhemmung Nachforderungen bis Eingangsdatum Nachforderung 2 Angaben zur Behörde 3 Bestätigung Unterschrift der Behörde 4 Rechtsbehelf 5 Fehlerbehandlung Klasse Code Bef Lfd Nr Text Fehler Abhilfe

6 BB Auszufüllen durch die für die Entsorgungsanlage zuständige Behörde. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! SNE1SVX Behördliche Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung 1 Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung Die Zulässigkeit der vorgesehenen Entsorgung des in der Verantwortlichen Erklärung beschriebenen Abfalls in der in der Annahmeerklärung beschriebenen Entsorgungsanlage wird bestätigt: Ja Nein Die Bestätigung ergeht mit den folgenden Nebenbestimmung(en) Index Adressat Beschreibung Kurz Der Entsorgungsnachweis ist gültig von bis Begründung, wenn nicht bestätigt, unter 5 Jahre befristet, unter Vorbehalt des Widerrufs erteilt oder mit Nebenbestimmungen ergangen Beschreibung Bezug Nebenbestimmung Kurz Diese Bestätigung ist an den in der Verantwortlichen Erklärung (VE) genannten Abfallerzeuger gerichtet Diese Bestätigung ist an den in der Annahmeerklärung (AE) genannten Abfallentsorger gerichtet Dieser Bescheid ist gebührenpflichtig. Es ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Die beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung ist Bestandteil dieses Bescheides. 2 Angaben zur Behörde Ansprechpartner Tel: Fax 3 Rechtsbehelf Rechtsbehelf Erzeuger Rechtsbehelf Beförderer Rechtsbehelf Entsorger Aktenzeichen Unterschrift der Behörde

7 Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Anordnung der Behörde SNE1SVX Die Nutzung der ENSN-Nr. wird untersagt AO 1 Laufzeit von bis 2 Nebenbestimmung Index Adressaten Beschreibung Kurz 3 Begründung Bezug Beschreibung N.-best. Kurz 4 Angaben zur Behörde Aktenzeichen 5 Rechtsbehelf Rechtsbehelf Rechtsbehelf Rechtsbehelf Unterschrift der Behörde

8 NF Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Nachforderung der Behörde SNE1SVX Information Bezeichung Begründung Erläuterung Nummer 2 Angaben zur Behörde Aktenzeichen Unterschrift

9 Elektronische Adressen Vorläufige EN-Nr Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN SNE1SVX ElAdr DEN Angaben zum Abfallerzeuger Text (nur ) Angaben zum Bevollmächtigten Text (nur ) Ergänzendes Formblatt Verfahrensbevollmächtigung EGF 1 Angaben zum Abfallerzeuger Text (nur ) 2 Angaben zum Bevollmächtigten Text (nur ) 3 Angaben zum Beauftragten Text (nur ) Annahmeerklärung 1 Angaben zum Abfallentsorger 2 Text (nur ) Behördliche Bestätigung Eingangsbestätigung Angaben zur Behörde Text (nur ) Behördliche Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung Behördliche Freistellung nach 7 NachwV 2 Angaben zur Behörde Text (nur ) AE EB BB

10 Landesrechtlicher Bescheid (Zuweisung) / Bescheid im Nachweisverfahren zur Nachweis Nr. Bescheid erstellende Stelle Der Entsorgungsnachweis wird im Rahmen der freiwilligen Rücknahme gem. 25 KrW-AbfG genutzt Ansprechpartner Tel. Fax Aufs.rat Gesch.fü. USt.ID-Nr./St.nr. Ger.Stand Aktennummer Aktenzeichen Die Bescheid erstellende Stelle ist zuständig für Abfallerzeuger / Sammler insbesondere für die Abfallanfallstelle / das Sammelgebiet Abfallentsorger gemäß Anlagenstandort Tenor Das privilegierte Verfahren kann nicht genutzt werden. Fristunterbrechung / Nachforderung von Unterlagen Die Andienungspflicht wird festgestellt / Entsorgung nicht statthaft. Der Abfall des bezeichn. Abfallerzeugers/Einsammlers wird dem im Bescheid genannten Abfallentsorger zugewiesen. Der o.g. Besch. wird hiermit geändert, siehe Hinweise Nebenbestimmungen. Der Zuweisungsbescheid und, soweit dies der Fall ist, die von uns erteilte Behördenbestätigung werden aufgehoben. Der Nachweis ist als Verwertungsnachweis registriert. Der Bescheid ist gültig von bis und richtet sich an die nachfolgend genannten: Abfallerzeuger/Einsammler Tel. Ansprechpartner Fax Sammelgebiet: BL Menge BL (t) Kreis Menge Kreis (t) Erzeugerbetrieb Erzeugernummer Abfallschlüssel Abfallbezeichnung Betriebsinterne Abfallbezeichnung Menge für die Bescheidlaufzeit (t) Bevollmächtigter Abfallentsorger Entsorgerfirma Entsorgerbetrieb Entsorgungsverfahren Anlagenbezeichnung Nebenbestimmungen LfdNr Adressat Bezeichnung Text Ansprechpartner Tel. Ansprechpartner Tel. Ansprechpartner Tel. Entsorgernummer Fax Fax Fax Seite 1

11 Landesrechtlicher Bescheid (Zuweisung) / Bescheid im Nachweisverfahren zur Nachweis Nr. Begründung Lfd Bezug Bezeichnung Nr Nebenbest. Text Hinweise Lfd Nr Adressat Bezeichnung Text Erläuterung Rechtsbehelf Erzeuger Rechtsbehelf Beförderer Rechtsbehelf Entsorger Anhänge und Strukturen Mitsigniert Bezeichnung Rücksendeadressen Behördliche Nummer des Providers Behördliche Nummer des Zugangs Zugang Text (nur ) Erklärung ATB Provider ATB Behörde Format Rechtsverbindliche Unterschrift der Behörde 1. Unterschrift 2. Unterschrift Seite 2

12 Vorläufige EN-Nr Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN DEN Verantwortliche Erklärung 1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Erzeugernummer / PZ*) Beiblatt 1 VE BImSchG Anlagen Sp4 Nr.4 Erzeuger Arbeitsstättennummer 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Beförderernummer / PZ*) E Bundesland / Bundesländer in dem /denen der Abfall eingesammelt wird BL Kreiskennung Kreis Beförderer Arbeitsstättennummer H I K L M N P R S