Sammelentsorgungsnachweis

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1 Sammelentsorgungsnachweis Stoff: AVV: öliges Wasser Gesamtmenge Im Nachweis: 2500t ~ au[zeit: GENEHMIGT VON: SAA SAM Bundesland Bundesland Baden-Württemberg Rheinland-Pfalz

2 Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis Vor-Nr. 7!945bb b70a-99a2a7b54j55 Nr. ~H19V Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN (ENSNBEHLayer) EN Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle SN 0sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle eckblatt mit Behördenbestätigung Freiwillige Rücknahme Nur bei Verwendung als Registerblatt Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AW) Abfallschlüssel Abfallbezeichnung 1 Angaben zum Abfallerzeuger Firma I Körperschaft 1.1 Buster Altöl GmbH und Reststoffentsorgung I Straße 1.2 üsse/dorfer Straße 0 ohne Behördenbestätigung ( 7 NachwV) 0 zur Verv.ertung ----= zur Beseitigung Für interne Vermerke der Behörde Postleitzahl Mannheim 1.4 Eilbrecht / Adresse 1.6 aei/brecht@buster-mannheim.de 2 Angaben zum Bevollmächtigten Firma I Körperschaft Straße Postleitzahl Adresse Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungs I Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Ablauf der Frist nach 5 Abs. 5 oder 7 Abs. 4 NachwV urch die Behörde bestätigtes Eingangsdatum Unterlagen vollständig VerantiMlrtliche Erklärung und Anahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am

3 ~ -- Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis Vor-Nr bb b 70a-99a2a7b54ß5 Nr.SN 1119V70564l ~ Verantwortliche Erklärung (ENSNBEHLayer) Verantwortliche Erklärung (1) 1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Für Erzeugernummer Arbeitsstättennummer interne Vermerke 1.1 der Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche Behörde technische Einrichtung Straße oder Koordinaten Adresse Bezeichnung der Anfallstelle Index Anlage ist nach BlmSchG, Nr. des Anhangs zur 4. BlmSchV, genehmigt. 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Bundesland I Bundesländer in dem I denen der Abfall eingesammelt wird 2.1 Index Bundesland Kreiskennung Kreis I 2 I H 3 L 4 p F 8 M 9 c 10 E II G 12 K 13 s 14 N 15 A 16 R Betörderernummer Arbeitsstättennummer 2.2 Hl Buster Altöl GmbH und Reststoffentsorgung Straße oder Koordinaten 2.4 üsseldorfer Straße 32 Postleitzahl Mannheim -

4 Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis /buma.eanvportal.de/buma/nach weis.htm?method=vi ewen SN w...

5 Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis Verantwortliche Erklärung (2) Vor-Nr bb b70a-99a2a7b54ß5 Nr.S'-.1119V Verantwortliche Erklärung (ENSNBEHLayer) 3 Abfallbeschreibung Betriebsinterne Bezeichnung Wassergemische Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AW) Abfallschlüssel Abfallbezeichnung öliges Wasser aus 01-/ Wasserabscheidern Für interne Vermerke der Behörde Abfall wurde vorbehandelt ( 3 Abs. 2 NachwV): 0Ja Or-.ein Art der Vorbehandlung 3.2jiltrieren, sortieren, entölen 3. 3 Konsistenz: Ostichfest pastös/schlammig /breiig staubförrrig 0flüssig 3.4 eklarationsanalyse(n) ist/sind beigefügt: 4 Anfall und Abgabe des Abfalls 4. 1 Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweises 2500 Tonnen 5 Beantragte Laufzeit 5.1 von bis Verantwortliche Erklärung 6.1 Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle ::.ur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. Mannheim, den Arne Eilbrecht Bevollmächtige( r) Rechtsverbindliche Unterschrift (Signatur) Arne Eilbrecht ( )

6 Entsorgungsnach weis/sammetentsorgungsnachweis /buma.eanvportal.de/buma!nachweis.htm?method=vi ew EN SN w... Annahmeerklärung Vor-Nr bb b70a-99a2a7b54ß5 Nr.S1'.1119V70564l 6 Annahmeerkläru ng (ENSNBEHLayer) Nur bei Verwendung als Registerblatt Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AW) Abfallschlüssel Abfallbezeichnung Für interne Vermerke der Behörde 1 Angaben zum Abfallentsorger Firma 1 1 Buster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorgung Straße 1.2 iisseldorfer Straße 32 Postleitzahl Mannheim 2 Entsorgungsanlage Chemisch-/ 2.1 physikalische Behandlung Thermische Behandlung oberirdische eponie Untertagedeponie!vlsonstige ~ Behandlungsverfahren 2.2 Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe nach Anhang IIA oder IIB des KrW-/AbfG) Rl2 Bezeichnung der Entsorgungsanlage bzw. Betriebsstätte Arbeitsstättennummer Entsorgernummer 2. 3 Behandlungsanlage Buster Altöl GmbH Straße oder Koordinaten 2.4 üsseldorfer Straße Postleitzahl Altöl und Reststoffentsorgung Hl Arne Eilbrecht Adresse 2.8 aeilbrecht@buster-mannheim.de Mannheim 2. 9 ie Anlage ist gemäß 7 NachwV freigestellt: 0 Ja Nein Freistellungsnummer: FRH19013BU Laufzeit der Annahmeerklärung 3.1 von / bis Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. ie Anlage istfür die Entsorgung des deklarierten Abfalls gemäß Verantwortlicher Erklärung zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß und schadlos verwertel oder gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen. Zusatz: Rechtsverbindliche lklterschrift (Signatur) Mannheim, den Arne Eilbrecht Arne Eilbrecht ( )

7 Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis Behördliche Anordnung SAA Sonderabfallagentur Baden-\Vürttemberg QmhLJ Straße \t~l!:~!l~~r, Postleitzahl f1e1t Eb~n +49(0) (0) Adresse eberl 11 saa.b'' l.tk Behördliche Anordnung Vor-Nr bb b70a-99a2a7b54ß5 Nr.SNH 19V Q ~Behördliche Anordnung (ENSNBEHLayer) 1 Anordnung zum privilegierten Entsorgungsnachweis I Sammelentsorgungsnachweis Für interne 1.1 ie Nutzung des privilegierten Nachweises wird untersagt: 0 Ja ~ Nein Vermerke der 1.3 ie Anordnung ergeht mit folgender/n Nebenbestimmung(en): Behörde Siehe Anhang 1.4 er privilegierte Nachweis ist gültig bis: von L4.,QJ_)014. bis Begründung, wenn Nutzung untersagt, unter 5 Jahre befristet oder mit Nebenbestimmungen ergangen: 1.8 ie beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung ist Bestandteil dieser Anordnung. 1.9 Aktenzeichen Sl f'ellhach Rechtsverbindliche Unterschrift (Signatur)!!einer rhcrt ( ) Nebenbestimmung(en): Lfd-Nr. J ENIL_RI'l. Kurz-Beschreibung ecill.!ill.k.~s...j2ri' ilegierten Sammelcntsorgun!.!:snachweiscs Beschreibung Auf der Grundlage dieses Samm..:Jcntsorgungsnachwcises könncq Ahta1k entsor<.rt werden. l:nt/ßl:f ßearbeitllll!!. 1 on Begkitscheinen ( SNp) Sobald von Ihnen b<:!i d<:!r SAA 1:3t:gleiL-;cheine LU diesem Sammclentsorgungsnachl\eis eingehen. werden "ir priifcn. ob diese ordnung~gemäß ausgefl.lllt sind und ob die im ßegl<'itschein enthaltenen Angaben mit denen des SammeknL~orgungsnachweises übereinstimmen.. ~?...L.l::J:J:./HI:J.:. LiindersQ;:zlJi schc_ßsgp)\l112s!1jm!jp~qq~!~_q!2\'-i:!<!~~\!l1gs- t!.q t\ndicnungsptlichten. sind 7ll beachten.

8 Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis iese VorgangsbcarbcitunQ I Entsch.:idung ist gebhhrcnptlichtig,_;).i.9. erhalten eine gesonderte Gebührenrechnung. Begründung: Lfd-Nr. Bezug-NB Kurz -Beschreibung Beschreibung Rechtsbehelf - Erzeuger: Rechtsbehelf - Beförderer: (icgen diesen Lk,cheid kann innerhalb.:in.:s Monats nach Bi!kannluabe Widerspruch erhoben werden. er Widerspruch i'i bei der SAA Sonderabfallagentur Baden-\.\'ürt!emberg GmbH. Postfach Fellbach schriftlich oder L.ur Niederschtit1 (ßürogebäude: Wclknstmße f.:llhach) cin7ur.:ichcn. Rechtsbehelf - Entsorger: (icgl'il dics.::n Bc,;.::heid kann inn..:rhalb eines :Vlonats nach lkkanntuabe Widerspruch erhoben werden. er Widerspruch i't bei d.:r S1\1\ Sonderabfalbgcntur Rad.:n- Würtkrnberg GmbH. Postfach Fellbach schriftlich üdcr zur Niederschrift ( Bürogebäudc: \Yt:!lf~r!'lt:!!!}g),?,:Z(!?JJ!J:~Iihg_<:_h)c;it\!f9.!s;ht,:g, Anhang: as okument hat keine Anhänge im unsignierten Bereich.

9 AGSBescheid AGS Bescheid Nachweis-Nummer SN H 19V Rücknahme Angaben zum Abfallerzeugerl -besitzer (Firma I Körperschaft I Betreiber) ßusr.cr Altöl GmbH und Reststoffentsorgung Adresse üsseldorlcr Stral.k 32 E Mannheim Ansprech partner Eilbrecht a.:ilbrecht(r.i'buster-mannhcim.jc 0621 /80278-ll 0621 i Erzeugerbetrieb Erzeugernummer Uuster Altöl ()mbh tmd ReslstoiTentsorgung Adresse f)ilsscldorter Straße 32 I)E_(l~f.J.2}Y.l?.mJ!l<::il11 Abfallschlüssel Abfallbezeichnung Interne Bezeichnung Menge !i..g~~ ~Y.<.I!!~~L'l.l.l~ ~2!:!~Y'!~~@i«h..::i4<::tl:! Öl- Wassc~rgemische "500.0 Tonnen Entsorgerfirma Bustcr Altöl GmbH Altöl unj Re,;tstotlentsorgung Adresse ilsseldorfer Straße 32 E \-1annheim Entsorgerbetrieb Entsorgernummer JJ.L2\l... L~.2.1Q~!}t!~t.;r.AJEiL(imhU.. b.lj9.l t_t_j1qf3,qs.t,5t9fi:<::!l!?'!!:myig Adresse P\h~<::J~l'l.!:I~r.~tt:?.f3.~... }1_ E ;v1annheim Ansprech partner Arne Eilbrecht aeilbrecht:li,busler-nl<mnheim.de - Entsorgungsanlage EJ<::b\\l:!~ll _tltlg~~\j1l<.lgq_ RVerfahren ßJ1 I Be ollm"ht;ge

10 AGSBescheid /buma.eanvportal.de/buma/agsbescheid.htm?method=show&ag... Adresse Ansprech partner Bescheid Nutzbarkeit Tenor ~ Gültigkeit Aktenzeichen Aktennummer Bundesland/Kreis Kennung 6. ß ~ Q L,.. Q!i I b_ L M ti f R 5 Nebenbestimmungen Nebenbestimmungen Memotext Nebenbestimmungen Liste Lfd-Nr. l Bezeichnung ie Abtalle sind zugewiesen. Nutzung priv. Verfahren untersagt Andienungsantrag abgelehnt Zuv.eisungsentscheidung nicht gefällt Abfall ist zugev.iesen Zuv.eisung v.ird geändert Zuv.eisung v.ird aufgehoben Verv.ertung v.ird anerkannt Nl!l2Y.7 o 564.!LW Menge I}~jqo;Q ;\hj}ilj~nh!!ll.q<;j~.<::~~j(;h um -~l.!lskr<~2flil_l~. dic_jnßh<:i nl<md- Pfalz der bj:l.d i.:nungspl] ich!:i.ij... <E<: S,:~Mli!:l_ts:.rlit:.ß.C..r!,J?..i~ SAM erhebt fllr die ihr entstandenen Aufwendungen Gebühren. ie jeweiligt:nländerspezifischen Regelungen hinsichtlich AndienunQs-/Überlassungsptlicht. ßdbrdenmgserlaubnis- und Anzeigepflichten und ßeglcitscheinvcrfahrcn sowie sonstig~:: <rd~1rderte Nachweise sind zu beachten. ie Zuweisung ergeht unter dem Vorbehalt des entschädigung;dosen Widemlfs und der Anordnung weiterer t\uflagen und Bedingungen. Sie kann auch im lnter.:sse der Sicherstellung der F:ntsorgung in Rheinland-Pfalz.\V.i.c.l.t:!rrt.'.fP.~l_!Y.\!r<.l.,m...l2i!o!.5b.. r~j...i.:>j..l.l.i.!\'9iz.i.ig).i.ch zu i_nformi.:rcn. wenn ein Abfhll zurückgewiesen wurde. Lfd-Nr. Bezeichnung J ie Zuweisunu gilt für den in dc:n Antragsunterlagen rechlwerbindlich charakterisierten Abfall. Ergeben sich später Zweifd an den Eigenschaftl':n des Abfalls (z.b. aut2.rund wcit.crer Anahsen), ist die SAM unvej7üglich zu infonnieren. Lfd-Nr. Bezeichnung - Qit;:f;,JJ _t~<:llt;:i<j\!!l.k!:i\)<:l<ji<:r<:<:bjmn~i~~ilq..e~j:i}\.'i~~rg\!!l_g~~~t;:g<:s wugl_t;:_~!\!li}\l!?i'!.qsll!?.ygrlj~gi!...d.<:jllllllt~rlag~_ll (GendnnigungenfFreistellungcn) getrotfen. Sofern Anderungcn der Genehmigungslage einrretcn. ist die SAM unverzüglich shtrüb.(':jxt'i'!fi2imi(;xt:.il

11 Weitere Hinweise ~~-- AGSBescheid Lfd-Nr. Bezeichnung i Qit;.. Z!t~y,:j,;;tmg9!:Kc;bLtt!JJ9L'kL~~~!}Q~9ii<;ll_ß.;Qif.t.!f_lg,_ß;~?..-Q_cr gemäbl;l 7 N ach~.y_fr;:jg_<;?._~lj_t,t;. En~,;Q!:ger \!W!l:.;s!ßq: g~samten Gültigk~it der Zuweisung freigestellt ist oder nach 7 Abs. 3 NachwV als freigestellt gilt. Verlängenmgen der En:istellung sowie de-s Entsorgungsfaehhetric-bc-lertitikatcs sind der SAM unverzüglich in Knpk zu übermitteln. Begründungen Begründungen Memotext Rechtsbehelfsbelehrungen Rechtsbehelf Erzeuger Rechtsbehelf Belcerderer Gegen diesen Lkscheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. er Widerspruch ist bei der Sll)ykrabtilll-Managemcnt-Ge:<t:llschaft Rheinland-PtiJiz mbh (SAM). Wilhelm-Thcodor-Römhcld-Str Mainz, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift einzulegen. Rechtsbehelf Entsorger q.:g<;].l... ~l.i<;.~~tt... IJ<;?~:ht::iQJ~\I}_tl... it.l.ll.o::j.:b<.tlb~i~~~!.<j..?.t.~jll!9..h... n~tanntg"!hi;!..\y.iderspglgb.~tll<lb~l.\~ '~!:~!i;!j}"qg_r~~isol.i;!r.2.p.!:l!_~i:! istj'.g.iße.j.: Sonderabfall-Management-Ciesellschaft Rheinland-Pfalz mbh (SAM). Wilhelm-Theodor-Rümheld-Str Mainz. schriftlich oder mündlich zur Niederschrift einzulegen. Hnv.eise Memotext Hinweise Liste Lfd-Nr. l Erläuterung Bezeichnung ">ammdcnborgung ENT! BEF für die in Rhcinland-Ptillz eingesammelten Me-ngen ist je Sammeltnur e-in Begleitschein zu tlihren, in dem vom Einsammler im r:~i9.. I!:?9.YßC.nJl!l}}!l]~!:.. _f9lg~i)q<; S\!IJ!.!!l(:!]ge.J?i~t_..~ket]IJl!J::lg~jJ::l!Jltr.::I_ge..~l ist: ''GSOOO(lOOO:.: ( G ~!_Q.cr I-;ennby(,:)]~l.ic!lle..Jl!tßb~inl'!~lQ: Pfalz. S steht t\ir Sammlung. 11 1\bs. I NaehwV). em originären Erzeuger ist bei der Übernahme der Abtlilie durch den ßet(irderer gemäß I" Nach\v V ein Übernahmeschein auszuhändigen. ie Übernahmescheine sind nach ert()lgter Sammlung 24 NachwV ins elektronische Register einlustellen. Lfd-Nr. Bezeichnung "' ZW Vem./Bc:s. SAM Einstufung E'N'l'! BEF Erläuterung Qi;:y<mlt\l!l\tlli;!t!\::_llg_<T[1!,~~,:i;!1Jl. 91:f;i;!L.Y9Xßenommene Einstut'ung als Very~gtjung ode~lleseitigung ~Y.'.J.r.Jl!r die V..Q!l~i;!tS!:\1'1:'1 vom.enommene Zuweisung nicht ausschlaggebend. ie Zuweisungsentscheidung erfolgte auf Basis einer eigenständigen EntseheidutH!.. Lfd-Nr. Bezeichnung... NL~rzwne..\?iiht~.t:~l. ie Bearbeitung (einschlie(\lich Prül\tng) des oben genannkn Fntsorgungs-/Sarnmeknt.sorgungsnachweises durch di~ Si\:\11 ist Erläuterung ge.m~fl l i~,l!~ Lll..~L!I~L Nr,JJ,~ ~li;!u\.w_<!r:~_l:;l~!:.-l5.1!1q<::5y.~ß~~~!rtj!.!lß. über die (iebl!b!:t:..!! dc.!:zt:!l!!:!c~l en S tt:!lt:_i1\ui.2.t}q~m b!jill~ (Kost V) gebührenpllichtig. Für die Bearbeitung (einschließlich Prüfung) der LU gehöligen Begleitscheine wird nach durchgefiihrter Entsorgung l'vlcngenabhängig eine Gebühr zwischen 5t. und I 0 pro Begleitschein erhoben (vgl. ltä. Nr der Anlage zur Ko-;t.YJ Behörde Erzeugerbehörde Entsorgerbehörde >A.:YL59.clC.t<.tl21.l.t.Ll.:~1.~ttJW!:~')l"m "~..:J.b~h<.tJll~heiiJl~!~tc]_~.l'.falz rnhll Adresse Wilhelm-'1 heodor-rörnheld-straße 34 rn-: Mainz. Stadt Frau Hnndorr ilka.huetldorf/i.sarn-rlp.jc / J3l! "' I Ge,ell,cheft Genchisstand l

12 AGSBescheid Geschaeftsfuehrer ProR<:~iiJ~Ll'lt1~H~rt,JJ!l._".~J9~t<;hlm_~5..~hJ!1?::[!lc;rm?.!11:1 Aufsichtsratsvorsitzender Minisrerialdirigent. r. Gottfried Jung UStioderSteuerNr E Erklärung ~1.~ti!1.? l~.,qj2~h.4 Unterschrift irk Lmig ( ill