Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken PERSONALIEN: Kinderabteilung Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt Dr. Kluitmann 0 20 64 / 44-0 Durchwahl: 0 20 64 / 44-14 02 Fax 0 20 64 / 44-14 40 Durchwahl : 02064 / 44-10 60 (SPZ) FAX 02064 / 44-10 61 Zeichen: Datum: Gesprächspartner: SPZ Name (des Kindes) : Vorname (des Kindes) : Geburtsdatum (des Kindes) : Geschlecht: männlich weiblich Tel.: Email-Adresse Mobiltelefon: (des Anmelders/ Sorgeberechtigen)) : Straße: Wohnort: Staatsangehörigkeit: Krankenkasse: Hauptversicherter: Sorgeberechtigte: Das Kind lebt bei den Eltern bei der Mutter beim Vater bei Anmelder: Initiative /Empfehlung zur Vorstellung im SPZ von: Kinderarzt/ Überweiser: Bitte abstempeln und unterschreiben lassen!
Dinslaken Seite 2 VORSTELLUNGSGRUND: 1. Aus welchem Grund /mit welcher Fragestellung soll Ihr Kind in unserem Zentrum vorgestellt werden? 2. Seit wann besteht die Problematik? 3. Leidet Ihr Kind unter Vorerkrankungen oder Behinderungen? Wenn ja, welche? 4. In welchen Bereichen bestehen Fragen, Auffälligkeiten oder Störungen? Wachstum und Körperbau Sozialverhalten Essverhalten Schlafverhalten Anfälle Bewegung Sprache Hören Erziehung Familienleben Verhalten im Kindergarten Verhalten in der Schule Schulleistungen Sonstiges: Sehen Sauberkeit/ Selbstständigkeit geistige Entwicklung
Dinslaken Seite 3 5. Welche Erwartungen und Fragen haben Sie an uns? Welche Hilfen erhoffen Sie sich? 6. Wurde Ihr Kind bereits anderweitig vorgestellt, untersucht oder behandelt? Wenn ja bei wem, wann und warum? Bitte geben Sie die vollständige Adresse und Telefonnummer an und bringen Sie wichtige Berichte zum Erstgespräch mit. Krankengymnastik Psychomotorik Logopädie/ Sprachtherapie Ergotherapie Heilpädagogik Frühförderstelle Psychologische Therapie Erziehungsberatungsstelle Schulpsychologischer Dienst Ärzte: Krankenhaus/ Ambulanz/ Polikliniken: Kinder- und Jugendspsychiatrie: Anderes SPZ: Klinik für Kinder- und Jugendliche: Sonstiges:
Dinslaken Seite 4 ANGABEN ZUR VORGESCHICHTE: 7. Schwangerschaft: Aus der wievielten Schwangerschaft stammt das angemeldete Kind? 8. Gab es in der Schwangerschaft Besonderheiten oder Probleme? 9. Geburt: In der wievielten Woche war die Geburt? 10. Wo wurde das Kind geboren? 11. Gab es Besonderheiten/ Probleme bei der Geburt? 12. Neugeborenes: Gewicht: Größe: Kopfumfang: Apgar-Wert: Ph-Wert (Nabelarterie) 13. Gab es Besonderheiten/ Probleme in der Neugeborenenzeit bzw. im ersten Lebensmonat? 14. Entwicklung im Säuglings- und Kleinkindesalter: Gab es Probleme in folgenden Bereichen: Bitte geben Sie an welche Auffälligkeiten bestanden und in welchem Zeitraum. Schlafen Essen Hören oder Sehen Verhalten Übermäßiges Schreien Anderes:
Dinslaken Seite 5 15. Verlauf der bisherigen Entwicklung Ihres Kindes: Wann zeigte Ihr Kind erstmals folgende Entwicklungsschritte? Sozialverhalten/ Kontakt: Anblicken: Lächeln: Bewegung: Sitzen Krabbeln Freies Laufen Radfahren Sprache: Erste Worte Kleine Sätze (aus 2 Wörtern) Welche Sprache(n) spricht Ihr Kind? Welche Sprache hat Ihr Kind als erstes erlernt? Welche Sprache wird in der Familie gesprochen? Sauberkeit/ Selbstständigkeit: Trocken Tagsüber Trocken nachts Sauber /Jahren / Jahren / Jahren Gab es in der Entwicklung Ihres Kindes Rückschritte? nein ja, ( wann und welche)
Dinslaken Seite 6 16. Gab/ Gibt es bekannte bzw. festgestellte Erkrankungen Ihres Kindes (besonders in den Bereichen: Gehirn, Nerven/ Muskeln, Sinnesorgane, Körperbau und Wachstum)? nein ja, ( wann und welche) 17. Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? nein ja, (welche) 18. Wurde Ihr Kind mit speziellen Hilfsmitteln versorgt? nein ja, (welche) 19. Gab es Auffälligkeiten bei den Vorsorgeuntersuchungen? nein ja, und zwar (Bitte in jedem Fall das gelbe Kinderuntersuchungsheft mitbringen!!) 20. Wann und wo wurde bei Ihrem Kind zuletzt das Sehen und Hören untersucht? Mit welchem Ergebnis? Wann: Wo: Ergebnis: Hören: Normal auffällig: Sehen: Normal auffällig 21. Wie ist die Entwicklung im Kindergarten verlaufen? 22. Wie ist die Entwicklung in der Schule verlaufen? 23. Welche Schulform und welche Klasse besucht Ihr Kind zur Zeit? Schule: Klasse: Leistungen:
Dinslaken Seite 7 FAMILIE: 24. Eltern: Name, Vorname: Geb.datum: Wohnort (falls abweichend vom Kind) Staatsangehörigkeit: Schulabschluß: Berufausbildung: Derzeitige Tätigkeit: Vater Mutter: 25. Geschwister: Vorname: Geburtsdatum: Das Geschwisterkind lebt bei: 26. Gibt es Erkrankungen in der Familie? a) beim Vater, der väterlichen Familie: b) bei der Mutter, der mütterlichen Familie: c) bei Geschwistern: 27. Gab oder gibt es aus Ihrer Sicht Belastungen/ Probleme in der Familie, die die Entwicklung Ihres Kindes beeinflußt haben beeinflußt? Der Fragebogen wurde ausgefüllt von: Ggf. mit Unterstützung von : Unterschrift: Wir danken für Ihre Mühe! Ihr SPZ Team Dinslaken