ZENTRUM FÜR KINDER UND JUGENDLICHE Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

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1 Anmeldebogen Ausgefüllt von: am: Anzumeldendes Kind / Jugendlicher Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit:. PLZ/ Wohnort: Straße / Nr.: Religion: Krankenkasse / Versicherung Name der Kasse: Kassen Nr: Versichert über: Sorgerecht Beide Eltern Nur die Mutter Nur der Vater Andere Mutter Name: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Wohnort: Straße / Nr.: Tel. + Mobil: Vater Name: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Wohnort: Straße / Nr.: Tel. + Mobil: Stiefeltern / Pflege-/ Adoptiveltern Name: Vorname: Wohnort: Straße / Nr.: Tel. + Mobil: Andere (z.b. Jugendamt) Name: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Tel. + Mobil: Seite 1/2

2 Anmeldegrund aus Sicht der Eltern und ggf. des Jugendlichen Behandlungseinwilligung und Schweigepflichtentbindung Wir sind (ich bin) sorgeberechtigt für Wir sind (ich bin) einverstanden: mit der Behandlung (KJPP, SPZ, P-Ambulanz,) dass Befunde / Arztbriefe und Empfehlung zu meinem Kind eingeholt werden mit der Übersendung der Befundberichte an den überweisenden Arzt mit der Weiterleitung der Befunde / Befundberichte an die nachfolgenden Einrichtungen: Kindergarten / Tagesstätte / Schule / Krankengymnastik / Heilpädagogik / Ergotherapie / Logopädie Frühförderstelle / Beratungsstelle / Jugendamt / allg. sozialer Dienst Sozialamt / Landschaftsverband / Kinder- und Jugendpsychiatrische Ambulanz / Kinderklinik / Tagesklinik / Station Weitere: (Bitte streichen Sie die Einrichtungen, für die dies nicht zutrifft!) Ort: Datum: Unterschrift Sorgeberechtigte und Unterschrift Sorgberechtigter ggf. Unterschrift Jugendlicher (Mutter/ Vormund) (Vater/ Vormund) (über 14 Jahre) Das SPZ kann Ihre Anmeldung nur annehmen, wenn der Kinder- und Jugendarzt, Kinder- und Jugendpsychiater, oder Neurologe eine Überweisung ausstellt. Bitten Sie ihn, den folgenden Abschnitt auszufüllen und zu unterschreiben (+Praxisstempel) Bitte vom zuweisenden Arzt ausfüllen lassen Eine Diagnostik und (Mit-)Behandlung im SPZ halte ich aufgrund folgender Probleme / Diagnosen für erforderlich: Datum Unterschrift Praxisstempel Seite 2/2

3 Fragebogen zur Erstvorstellung Ausgefüllt von: am: Für (Kind/ Jugendlicher): geb. am: Grund der Vorstellung Aufgetretene Probleme (evtl. weiter auf Rückseite) Seit wann besteht das Problem? Wie erklären Sie sich die Problematik? Wie reagiert das Kind/ das Umfeld / die Familie auf das Problem? Situation der Familie (bei Pflege- oder Adoptiveltern bitte ankreuzen) Gemeinsame Erziehung durch die Eltern: ja nein Eltern sind verheiratet seit: Eltern getrennt lebend seit: Alleinerziehende Mutter: Alleinerziehender Vater: Besuchskontakte: Angaben zur Mutter Name: Vorname: Schulabschluss: Erlernter Beruf: Tätigkeit: Vollzeit: Teilzeit: Angaben zum Vater Name: Vorname: Schulabschluss: Erlernter Beruf: Tätigkeit: Vollzeit: Teilzeit: Seite 1/4

4 Stiefeltern /-teil: Name: Vorname: Schulabschluss: Erlernter Beruf: Tätigkeit: Vollzeit: Teilzeit: Geschwister: Name Geb. Datum Schule / Ausbildung Halb- / Stiefgeschwister: Name Geb. Datum Schule / Ausbildung Wichtige Erkrankungen der Geschwister / der Familie: Besondere Belastungen für das Familienleben : Besondere Unterstützung für das Familienleben: Seite 2/4

5 Fragen zum Kind oder Jugendlichen Schwangerschafts-Verlauf: Vorzeitige Wehen: ja nein Frühgeburt: ja nein Psychische Belastung: ja nein Anderes (z.b. Rauchen, Medikamente) Geburt: (Vorsorgeheft) Normalgeburt: ja nein Kaiserschnitt: Saugglocke: Zange: Gewicht: Länge: Kopfumfang: Apgar-Index: Verlauf der ersten 14 Tage: Entwicklungsschritte: Freies Laufen: (mit Mo / Jahr) Erste Worte: (mit Mo / Jahr) (3-4-Wort-Sätze): (mit Mo / Jahr) Vollständig trocken: (mit Mo / Jahr) Vollständig sauber: (mit Mo / Jahr) Entwicklungsbesonderheiten? Kindergarten: Regelkindergarten Integrativkindergarten Heilpädagogischer Kindergarten von bis Besonderheiten im Verhalten: Evtl. Name und Tel. der KITA: Schulbesuch: Ab: Jahren; Vorschule? Schulart Klasse Probleme Seite 3/4

6 Schulbesuch: Besonderheiten im Verhalten: Evtl. Name und Tel. der Schule: Gesundheitliche Probleme / Belastungen: Chronische Krankheiten: Unfälle / Gewalterlebnisse: Dauerhafte Medikamente: Sonstiges Krankenhausaufenthalte: Name des Krankenhauses Behandl. Zeitpunkt Grund des Aufenthaltes Vorangegangene Diagnostik / Beratung / Therapie: (z.b.: Krankengymnastik, Frühförderung, Ergotherapie, Sprachtherapie, Erziehungsberatung, Jugendamt, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie etc.) Wer (Name oder Einrichtung): Wann (Zeitraum der Behandlung): Weitere Bemerkungen Seite 4/4

7 MARIEN-HOSPITAL ggmbh Pastor-Janßen-Str. 8-38, Wesel Postfach , Wesel Durchwahl (0281) Sozialpädiatrisches Zentrum Chefarzt: Dr. med. U. Raupp stellv. Leitung: Dr. med. S. Boßerhoff Sehr geehrte Eltern, Sie haben Ihr Kind in Absprache mit Ihrem Kinder- und Jugendarzt zur Diagnostik und/oder Behandlung in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum angemeldet. Die Krankenkassen übernehmen die Finanzierung unserer Arbeit zum überwiegenden Teil: Leistungen von Ärzten, Psychologen, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Krankenschwestern. Heilpädagogische und motopädische Leistungen sowie Sozialarbeit werden allerdings von den Kassen nicht getragen. Diese Behandlungsbereiche werden entweder vom Sozialamt finanziert (wenn es sich um überwiegend körperliche oder geistige Beeinträchtigungen/Behinderungen handelt) oder vom Jugendamt (wenn es sich überwiegend um seelische/psychische Behinderungen/Probleme handelt). Wir sind nun mit dem Sozialamt und Jugendamt übereingekommen, dass wir nicht jede einzelne Leistung oder Fördereinheit in Rechnung stellen, sondern zur Vereinfachung für jeden Patienten pro Quartal eine Pauschalsumme für unsere Arbeit erhalten. Dafür ist es aber notwendig, dass Sie, wie alle die sich zur Diagnostik oder Behandlung anmelden, den umseitigen Antrag ausfüllen. Der Zuschuss vom Jugendamt oder Sozialamt wird unabhängig von Ihrem Einkommen gewährt. Mit freundlichen Grüßen gez. Dr. med. U. Raupp Sitz der Gesellschaft: Wesel Amtsgericht Wesel HRB 0413 Geschäftsführer: Dipl-Volksw. Heinrich Schnieders

8 Antrag auf Übernahme der Kosten für ambulante heilpädagogische Behandlung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) XII oder Sozialgesetzbuch (SGB) VIII im Sozialpädiatrischen Zentrum des Marienhospitals Wesel Name Vorname Straße Wohnort Geb.-Datum Staatsangehörigkeit bei Ausländern Aufenthaltsstatus Krankenkasse zu behandelndes Kind Vater Mutter Ist das Kind ein Pflegekind? nein ja Falls ja, wo war es vor Einzug in den Haushalt der Pflegeeltern wohnhaft?... Ist das Kind eingeschult? nein ja Ist die (drohende) psychische/körperliche/geistige Behinderung des Kindes Folge eines Unfalls, einer Schädigung durch Dritte, eines Impfschadens o.ä. nein ja Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag in vollem Umfang der Wahrheit entsprechen. Ich erkläre mich ferner einverstanden, dass die aus Sozialhilfe-/Jugendhilfemitteln zu übernehmenden Beträge unmittelbar an das SPZ des Marienhospitals Wesel überwiesen werden. Einen Bescheid hierüber erwarte ich nicht. Datum: Unterschrift des Erziehungsberechtigten Stellungnahme des Sozialpädiatrischen Zentrums: Bei dem oben genannten Kind ist eine Behandlung überwiegend wegen einer vorliegenden seelischen (psychischen) körperlichen oder geistigen Behinderung bzw. einer entsprechenden drohenden Behinderung notwendig. Diagnose: Wesel, Chefarzt des SPZ