neurokids Kaiserslautern

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1 neurokids Kaiserslautern Kinderneurologische Praxis Dirk Neumayer Anmeldebogen 2015 Dirk Neumayer Name, Vorname des Kindes: Geburtsdatum: Geburtsort: Straße: PLZ Ort, Bundesland: Telefon: Staatsangehörigkeit: Konfession: Lebt bei den Eltern: ja nein, sondern bei in Gesetzlicher Vertreter: Eltern Vater Mutter sonst: Familienstand des ledig verheiratet eheähnlich verbunden gesetzlichen Vertreters: getrennt geschieden verwitwet seit Krankenkasse/-versicherung: versichert über, Arbeitgeber Vorname, Name: Vater: Mutter: Geburtsdatum: Wohnort (wenn von o. g. Adresse abweichend) Beruf erlernt: ausgeübt: Voll-/Teilzeit: arbeitslos seit: Staatsangehörigkeit: Konfession: Zuweisende Ärztin/zuweisender Arzt, zuweisende Stelle: (bitte möglichst genaue Anschrift und Tel.)

2 Für welche Probleme Ihres Kindes suchen Sie vor allem Hilfe? Welche besonderen Fragen und Erwartungen haben Sie? Auf welchen Gebieten bestehen Störungen oder Auffälligkeiten? Körperbeherrschung und Bewegung Erziehung, Verhalten geistige Entwicklung Schulleistungen Sprachentwicklung Ernährung Hörvermögen Sehvermögen Wachstum und Körperbau (z. B. Fehlbildungen) Anfälle anderes: In welchem Alter des Kindes bemerkten Sie die ersten Auffälligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten? Wo haben Sie Ihr Kind wegen den genannten Störungen bereits vorgestellt? im Jahr: im Jahr: im Jahr: Fragen zur Schwangerschaft: Hatte die Mutter Fehlgeburten ja, im Jahr nein Totgeburten ja, im Jahr nein Bestanden während der Schwangerschaft eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen oder Störungen? Bitte ggf. Schwangerschaftsmonat (. Mo) angeben. Blutungen (. Mo) Infektionskrankheiten, Fieber (. Mo) vorzeitige Wehen (. Mo) Harnwegsinfektionen (. Mo) schweres Erbrechen (. Mo) Röntgenuntersuchungen (. Mo) erhöhter Blutdruck (. Mo) Bestrahlungen (. Mo) Eiweiß im Urin (. Mo) Zigaretten (. Mo) Operationen (. Mo) seelische Belastungen (. Mo) Alkoholkonsum (. Mo) Ödeme (z. B. geschwollene Beine) (. Mo) Diabetes ( Zucker ) (. Mo) sonstiges: Medikamenteneinnahmen (welche?):

3 Angaben zur Geburt: Die Entbindung erfolgte zu Hause im Krankenhaus: rechtzeitig errechneter Termin war: zu früh: Tage / Wochen zu spät: Tage / Wochen Geburtsdauer insgesamt Std. Presswehen Std. Blasensprung mehr als 6 Std. vor der Geburt nein ja, Std. Fruchtwasser war grün nein ja War einer der folgenden Eingriffe notwendig? Kaiserschnitt Zange Saugglocke (Vakuumextraktion) War die Nachgeburt (Plazenta) auffällig? nein ja Es bestand eine Steißlage Querlage Gesichtslage Es bestand eine Zwillinge-/Mehrlingsschwangerschaft ( ) Dieses Kind war der erstgeborene Zwilling zweitgeborene Zwilling Andere Komplikationen (z. B. Nabelschnurvorfall): Fragen zur Neugeborenenzeit: Gewicht: g Länge: cm Kopfumfang: cm Hat das Kind sofort geschrien? nein ja War es länger als 5 Minuten blau? nein ja War eine Beatmung notwendig? nein ja Apgarwerte (vgl. 1. Vorsorgeuntersuchung): / / Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt? nein ja: An welchem Lebenstag? Tag Lag das Kind im Brutkasten? nein ja Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenstagen Atemstörungen Trinkschwäche Fieber Krämpfe Gelbsucht auffällig stark vor dem 3. Tag, Dauer Austauschtransfusion durchgeführt Lichtbehandlung sonstige Erkrankungen (z. B. Messbildungen): Fragen zur Ernährung gestillt bis zum Mo. nicht gestillt teilweise gestillt bis zum Mo. Frühere oder jetzige Besonderheiten der Nahrungsaufnahme: Saugen Schlucken Löffelmahlzeiten Kauen Speichelfluss grobe Kost abgelehnt Bestehen aktuell Besonderheiten bei der Ernährung des Kindes? Wenn ja, welche?

4 Bisherige Entwicklung Zeitpunkt des Auftretens Freies Sitzen Freies Laufen 1. sinnvolles Wort 2-Wort-Satz Sauber tagsüber Sauber nachts Zeitpunkt des Auftretens In welcher Klinik (Krankenhaus) wurde Ihr Kind stationär behandelt? Anschrift der Klinik wann, wie lange? wegen welcher Erkrankung? Wurde Ihr Kind schon psychologisch untersucht? Name u. Anschrift der Stelle wann? aus welchem Anlass? Erhielt oder erhält Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen? Art der Behandlung Krankengymnastik Spieltherapie / Frühförderung Sprachtherapie andere: Name / Anschrift der Therapeutin/des Therapeuten in welchem Zeitraum Welche zusätzlichen Untersuchungen wurden bereits durchgeführt? Hörprüfung Sehprüfung Röntgenaufnahmen EEG MRT/CT Kopf od. sonstige: wann? wo? Fragen für Kinder mit Anfällen Erster Anfall am Bisher letzter Anfall am Häufigkeit (z. B. 1x pro Woche, mehrmals täglich usw.): Besuchte oder besucht Ihr Kind Kinderkrippe (0-3 Jahre) Kinderhort (Schulkinder) Grundschule Sonderschule für Kindergarten Sonderkindergarten weiterführende Schule derzeitige Klassenstufe

5 Frühere Erkrankungen: Welche der folgenden Erkrankungen hat das Kind schon durchgemacht (Zeitpunkt)? Keuchhusten wann: häufige Erkältungskrankheiten Masern Asthma bronchiale Windpocken Lungenentzündung Scharlach Ohrenleiden Röteln Hautausschläge Mumps Magen- / Darmerkrankungen Tuberkulose hochfieberhafte Erkrankungen Unfall mit Schädelverletzung unbekannter Ursache Besondere Komplikationen bei einer der genannten Krankheiten: Gab es bei einer Impfung Komplikationen (z. B. Anfälle)? Geschwister: Bitte notieren Sie bitte die Namen aller Ihrer Kinder in der Reihenfolge der Geburten (ggf. auch verstorbene Kinder und Stiefgeschwister, die in der Familie leben): Vorname (ggf. auch Nachname) Geburtsdatum Schulart und Klasse od. Berufsausbildung Besondere Probleme oder Krankheiten Fragen zur Familienvorgeschichte Sind gleiche oder ähnliche Erkrankungen, Störungen oder Auffälligkeiten, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen? ja nein Welche der folgenden Krankheiten und Störungen sind in der engeren oder weiteren Familie aufgetreten? geistiger Entwicklungsrückstand Sehbehinderung oder Blindheit spastische oder andere Lähmungen Hörbehinderung oder Taubheit epileptische Anfälle Geistes- oder Gemütskrankheit verzögerte oder gestörte Sprachentwicklung Asthma, Ekzem, Nesselsucht Missbildungen nähere Angaben dazu:

6 Welchen zusätzlichen Belastungen ist die Familie ausgesetzt? finanziellen Belastungen Partnerkonflikte/innerfamiliäre Streitigkeiten Arbeitslosigkeit Pflegebedürftigkeit naher Verwandter soziale Probleme (fehlender Kontakt zu Nachbarn, Freunden, Bekannten ) andere seelische Belastungen Pflege und Umgebung des Kindes Wer betreute das Kind überwiegend im 1. Lebensjahr? Befand sich das Kind in einer oder mehreren Pflege- oder Adoptivfamilien oder bei Verwandten oder Bekannten? nein ja bei von bis halbtags ganztags auch über Nacht Ist oder war das Kind zeitweise in einem Heim oder in einer Kinderkrippe? ja, in von bis Wie viele Personen leben in der Wohnung? Die Wohnverhältnisse sind zufriedenstellend nicht zufriedenstellend Mietwohnung Eigentum Garten vorhanden Hat Ihr Kind Kontakt zu anderen Kindern? nein gelegentlich oft, regelmäßig Hat Ihr Kind genug Platz zum Spielen? nein ja, innerhalb der Wohnung ja, außerhalb der Wohnung Kann es sich alleine beschäftigen? nein ja, mit Was spielt es besonders gerne? Erhalten Sie soziale Hilfen für das Kind? Steuerermäßigung Pflegegeld Der Fragebogen wurde ausgefüllt von Vater Mutter sonstige: Dazu wurden Auskünfte eingeholt von ggf. weitere Angaben: Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!