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- Volker Kurzmann
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Transkript
1 Deutsch/Arabisch"#$ / %&'() "#$%&#%" '()"%" *%"+ %",-"%" (..&# "/%%" ","01%"$ "#$% &'%( )*+, "#$%& '()*+ "#$%&'( )*+(&',-./ "#$%&' ()*+,'-.%+'-/,"#$%& '(), *)"+%& :,&-#.%& "#$% &' ($)*+,$% /)*+,$% -+% "#$%&' /(#$%&' )*' "#$%&' "#$%&' ($ ()*+,-&' / ('.&'*" "# $#% &'() "#$%& '()*+ "#$%&'( )*+(&',-./ "#$%&' ()*+,'-.%+'-/,01$,'- 23+, 4+15'- :6-/$7'- "#$%& "#$%&'( )*+ "#$%&' (')*+&' "#$%& "#$%&' ()*+&' /,&-.&' /01&' "#$%& '( )*+,#-./& 012 "#$%& '() "#$% "#$%& "#$#%& "#$%&' "#$%& "#$%& "#$% "#$ ( "#$%&'( )$*+(,-. /01 "#$% %&'() "# $%#& '()* "#$%& '()*+ "#$%&'( )*+(&',-./ "#$%&' ()*+,'-.%+'-/,01$,'- 23+, 4+15'- :6-/$7'- "#$%& "#$%&'( )*+ "#$%&' (')*+&' "#$%& "#$%&' ()*+&' /,&-.&' /01&' "#$%& '( )*+,#-./& 012 "#$%& '() "#$% "#$%& "#$#%& "#$%&' "#$%& "#$%& "#$% "#$ ( "#$%&'( )"#$ %&' ()* +),$ $-.* ) '()" 23# 3(%4,3# 3".%"$%" 5(&( %6 / "&# 3(.%"$%" 5(&( %6 "(3"#%" (, 3(#(0# 7# 23# "$&8 ( ) '()"%" "$9:"$ 9;"3#%" 9"$<%" 7%& "
2 '()"%" *%"+ %",-"%" (..&# "/%%" ","01%"$ Scharff Rethfeldt, W. (2012) Multilingual und Interkulturell orientierte Anamnese Kinder (MIA) / "#$%&#%" ჱ Daueraufenthalt-EG ჱ Niederlassungserlaubnis "#$% &'()* &'+,) "#$% #&'( )*+, ჱ Aufenthaltserlaubnis ჱ Visum ჱ Asyl "#$%#& #'( )*"+" "#$ "#$ Aufenthaltsstatus Mutter "#$%& '( )*& +$,& +"-.# ჱ EWR-Bürger "#$#% &'()% ჱ andere: "#$ %&'( Aufenthaltsstatus Vater "#$%& '( )*& +$,& -.# ჱ EWR-Bürger ჱ Daueraufenthalt-EG ჱ Niederlassungserlaubnis "#$#% &'()% "#$% "#$% "&'$ "#$#% $&'( )*+,% ჱ andere: ჱ Aufenthaltserlaubnis ჱ Visum ჱ Asyl "#$ %&'($ "#$%#& '( )*"+" "#$ "#$ Überweisender Arzt "#$%"& '()*+"&," Name der Krankenversicherung / Krankenkasse "#$% &'()$% *+,-./% Geschwister "#$% Name, Vorname"#$% &'()*$ geb. am"#$%& '()*+ Ort"#$%& '()* ჱ Junge"# ჱ Mädchen"#$ Name, Vorname"#$% &'()*$ geb. am"#$%& '()*+ Ort"#$%& '()* ჱ Junge"# ჱ Mädchen"#$ Name, Vorname"#$% &'()*$ geb. am"#$%& '()*+ Ort"#$%& '()* ჱ Junge"# ჱ Mädchen"#$ Weitere Personen, die in der häuslichen Gemeinschaft leben "#$% &' ()*"+" (",$% ("-./% 01.*/% Wurde Ihr Kind adoptiert??"#$% %&' ()*+,+ ', wann und aus welchem Land? "#, "#$#% %&' "() *% +, -./ Grund der Anm eldung "# $%&'()* +,'* Was führt Sie hierher? "# $%& '()* &+,% Seit wann besteht die Auffälligkeit? Wer äußerte sie zuerst??"#$%&# '() *"+, -./ (0/? "#$%&# '( )*+,-. /"0 Was wurde bisher unternommen? "# $%& '%()* #+,- Liegen beim Kind weitere Besonderheiten vor?, welche? "#$% %&' () *+,% -./, 0/1234 5/6' ' "# "#$ %&' (#) * "#$%"& '(%&)"& *$+)" '#,- Schwangerschaft, Geburt und Erkrankun gen Wie ist die Schwangerschaft verlaufen??" #$%&' ()*+,-./ 01/ Hatten Sie Fehl- oder Frühgeburten??"#$% &'( () *+, -./ 0') 1.23 "# Waren Sie während der Schwangerschaft krank??" #$%&' ()*+ #,-./0)$ 12' 3456 #7 "# Haben Sie Medikamente genommen??"#$% &'() *+,-./% 01% 23+% 4 "# Haben Sie geraucht??"#$% &'() *+,-%./" #$ "# Kam Ihr Kind zum errechneten Termin??"#$%& ##'(&) *+%&),-./0&) 1#$% *(".2 "#, SSW "#$% &'()*% ++, Geburtsgewicht g "#$%& "'( )'*$ "#$ ჱ ohne Probleme ჱ problematisch "#$% &' "#$%& Geburtslänge cm "#$% #&' (%) " # APGAR Werte / / "#$%& "'( )*+,%& -./%& )%0+ 1**23
3 Scharff Rethfeldt, W. (2012) Multilingual und Interkulturell orientierte Anamnese Kinder (MIA) / "#$%&#%" '()"%" *%"+ %",-"%" (..&# "/%%" 1%"$","0 Die Geburt verlief...?"#$%& '() *+, ჱ spontan, per "#"$% ჱ Kaiserschnitt "#$"% ჱ Saugglocke "# ჱ Zange "#$% ჱ Sonstiges "#$ %&'"( Traten nach der Geburt bei Ihrem Kind Komplikationen auf??"#$%&' ('#)* #+, -./ : "# "#$ %&#': Wurde Ihr Kind gestillt??"# $" %&'(# )*+ %,, weil ", wie lange? Monate " "#$%& '()*+ Wer hat Ihr Kind gestillt??"#$% &'()*+,-. /0 ჱ Mutter "#$% &'( ჱ eine andere Frau "#$ %&"'$ ჱ es hat die Flasche bekommen "#$%& '()(* +, -. War Ihr Kind schon einmal im Krankenhaus? "#$%&'( )"*'( )+, )-, weil "# " Wurde Ihr Kind schon operiert? "#$%& "'() *%( +,-.$ +() +/, an "# ": Hatte Ihr Kind eitrige Mandelentzündungen? "#$ %&'( )* +,-.(/ 0#1 234(/ /56 27$, wie oft und wann? "# "#$ %&# '( Wurden Mandeln / Polypen entfernt?? *%"=> "(+")< 3(=$%%" / #")$"%" *.(#+%" #$&%9%", wann? "#?"# Hat(te) Ihr Kind Hörbeeinträchtigungen??"#$% &'()# *+,- /&./ &0, wie oft und wann? "# "#$ %&# '( Hatte Ihr Kind Mittelohrentzündungen? "#$%& '()& *+,-./%& , wie oft und wann? "# "#$ %&# '( Letzter Hörtest am bei Befund: ჱ unauffällig ჱ auffällig? " #$%& '(" )* +,%,-. "# *<(3 " # ᥬ᧔ᦗ Bestehen bei Ihrem Kind Allergien? "#$#% &'()* +,- &., welche? "# "#$ Ist Ihr Kind in medizinischer Behandlung / nimmt es regelmäßig Medikamente? "#$ %&'(# )* +,-'./- $(0 "#$% %&' ' "# Welche Krankheiten hat Ihr Kind schon durchgemacht? "#$% &'( )*+,-./012 )34 5",- 6-7($- 58.( ჱ Masern ჱ Windpocken ჱ Scharlach ჱ Keuchhusten ჱ Asthma "#$ "#$% &'() ""#$ %"&/'#("& "#$%& '()*%& "# ჱ Mumps ჱ Neurodermitis ჱ Röteln ჱ Meningitis ჱ Diphtherie "#$%&/'(#) "#$%&' "#$%&'( )*+&( "#$%& '()%& "#$%& ჱ Bilharziose ჱ Metall-/Bleivergiftung ჱ Malaria ჱ Japanische Enzephalitis "#$%&' 3.&# / "#$%& '( )(*+ "#$% "#$#%&' (#)*&' +#,-&' ჱ andere: "# $%&' ('%)' Hat Ihr Kind bereits eine medizinische Diagnose erhalten?, welche??" #$% &'(' )*%+,-.-/ )012/ 3(2*4% 5+6 )7 "# "#$ Welche Ärzte / Therapeuten haben Sie mit Ihrem Kind bereits aufgesucht? "#$% &'( )*+,+-(./%012 /3%012 *( 4,*+56/,*+56 7(? ჱ Kinderarzt ჱ HNO-Arzt ჱ Neurologe ჱ Psychologe ჱ Augenarzt "#$% &'($ "#$% &'( )$( "#$ "#$% &'( "#$ %&'( "#$ %#&' ჱ Logopädie/Sprachtherapie ჱ Physiotherapie/Krankengymnastik ჱ Ergotherapie "#$% &$'() "#$%$& '(#)* "#$%&' ()*&' ჱ andere: "#$% $
4 Allgemeine Informationen zu Entwicklung und Verhalten "#$% &'()*+, ),#+ -. /0'. &'0,120 Scharff Rethfeldt, W. (2012) Multilingual und Interkulturell orientierte Anamnese Kinder (MIA) / "#$%&#%" '()"%" *%"+ %",-"%" (..&# "/%%" ","01%"$ Erinnern Sie sich noch, ob und in welchem Alter bei Ihrem Kind folgende Ereignisse auftraten??"#$%#& '($)*# +,-./( 0*12 3,4%,-5 6& 78,9:% /;",9" #$ Das Kind hat sich als Baby im Liegen gedreht "#$%& '(' )*+$%*,-.)/ 0123* *4( "#$ % "# "#$... ist gerobbt... "# "#$ % "# "#$... ist gekrabbelt... "#"$% &$"'() *) (+ "#$ % "# "#$... saß ohne Unterstützung (freies Sitzen)... "#$%&'( )*$ +$,* -./ "#$ % "# "#$... hat sich an Gegenständen hochgezogen... "#$% &"' ()** +,-./,0 123* 456 "#$ % "# "#$... ist erste Schritte ohne Hilfe gelaufen... "#$%&'( )*$ &+&,( -*" #$% &'( "#$ % "# "#$ Welche Aktivitäten unternimmt Ihr Kind gerne? Was macht es besonders gerne?? "#$% &'#($) *+,-.&/01-2 3&"45,- 65- *7&/ ჱ rennen ჱ klettern ჱ Bobby-car fahren ჱ Roller fahren ჱ Ball spielen "# "#$ "#$%&' ('")#*&' +)#, "#$%/&'#'() "#$%& '(% ჱ toben ჱ schwimmern ჱ Dreirad fahren ჱ Fahrrad fahren ჱ Inline/Skateboard "#$%&' ()* +),- "#$% *<"). *(1"%1 "%<&%" 9$:) "<").%" "#$ %& "#$ ჱ schaukeln ჱ Sandkiste ჱ rutschen ჱ mit Bausteinen bauen (Lego, Duplo) "#$% "#$%& '()$* "#$%&' 9&%%" )"<+"9 %":5" (39( ჱ malen ჱ basteln ჱ mit der Schere schneiden ჱ Bücher anschauen "#$% "#$ %&'() "#$%& "# "#$% &'()"*+,-. /-0( ჱ fernsehen ჱ Computer spielen ჱ CD hören "#$%&'() "#$%&'() *+,() "#$%&'( )&$# ჱ anderes:"#$ %&'() Bewegt sich Ihr Kind gerne??"#$%& '"()& *$+,- ჱ bewegt sich ständig ჱ gerne und viel ჱ nicht so gerne ჱ kaum "#$%& "#$% "#$%& '()*% +",)- "#$%& '$().":%"9 Womit / Was spielt es am liebsten? "#$% &'( )*'+% ),- %./01 Mit Mit wem spielt es am liebsten? "#$% &'()*% +,-% )( &. /.? (bitte nennen Sie Personen und deren Alter) ( "#$%&' ()&' *%(" +,' -#./0 12*3) Spielt Ihr Kind gerne allein? "#$ %&'() *+',- %#. /0?, womit? "# "#$%? Wie lange kann es sich mit einer Sache beschäftigen, sich ins Spiel vertiefen? ca. Minuten?"#$" %&#' ()'* +,-./ )'$5 6& 78 "# 9)0( 3# "#$% Singt es gerne Lieder??"#$% &'() *+ "# Tanzt es gerne zu Musik? "#$%&'( )& *+,&-./0# 12 Mag es Sprechspiele, Reime, Verse??"#$%& '()$% *+, -./"/ 0/$% 12"+$% 1"$ % "# "#
5 Scharff Rethfeldt, W. (2012) Multilingual und Interkulturell orientierte Anamnese Kinder (MIA) / "#$%&#%" '()"%" *%"+ %",-"%" (..&# "/%%" ","01%"$?" #$%&'( )'(* +, "# "# " #$%& '( "# $%&' (# )*%+#, *-.' /0, &%12 34*5 " #$%&" #$%&'( )* +,-./ "#"$%&' (#"$%) *"+, -%#./ "# " #$%&'% () "# $%&' ()%*#+,-.' /0+ &%1) 23,4 "#$%& '( )*+,-?"#$%& '() *&+$,( -. " / #" "#$%&' () "# %(%0 ")(1: "#$%&'() *+,-)./,# 01"() 2 *+ "#$% &'( )*+, $"#$ "#$"1"#$ *1%1 $" 3(&"; "(#$( "(#$( )1:" 3# 1"%1 "&";? "#$ %& '($ &)*+ #"&-%" 9%4%" *#&-?%" *;$)6#%" "# $%&' ()*+, %-'./&# 0. 1&) 2 "#$% &' *:;#%" %%%,- &(8)%" 7+ )#&%" "# $% $&'( )* +,-.% $&./%'( 0"1-2 "#$%? "#$? "#"$%& '( )*+,%& )-.* /012& ( 5%& "#$% &'( "#$ "%& '()$* +(,# -./ 0)/ "# &# 3# %:?( #:39" "(#$(? 3("$ "#$%&' () "#$% &' "#$% &' "#$%#"&'()* +, "#$%&' () "#$%&'( )*+$,( -".$#" /#$012$?"#$% &'() *+,((-'-.% /'01.% 23,4 "#$%& '()* +,& -."/0 12'3?"#$% "#$%&' (&' )*+, -./ 0. "# "# "#$%& '# () "#$%& '()*+, '# -.( /0 "#$%& '( "#$ "#$% &' (") "#$%& '( "#$ "#$ %&' ("$)&' (*+,$ "#@". "# "3"(+? "#$%& '()?"#$% #"&'()* +, $-. /0(1)* /1' 23) 4* "#$ %&'()* +",-)*./ 0"1*23 456,- +/7& +$ "#$ % "# &
6 Scharff Rethfeldt, W. (2012) Multilingual und Interkulturell orientierte Anamnese Kinder (MIA) / "#$%&#%" '()"%" *%"+ %",-"%" (..&# "/%%" ","01%"$ " #$%& '()$*+ '," -$.(/ :; 9& "#$ "# Name der Einrichtung #;" 8"() %",-?%" Name der Gruppe"#$%$&' ()' Name der Erzieherin"#$%&/'("#$%& )*& "#$%&' (&' )*+&',-./ )- "# "# "#$ %&"'( "#$%& '# () "#$%& '()*+, '# -.( /0 "#$%& '( "#$ "#$%& "#$%& '( )"* "#$%& '( "#$ "#$%& "#$ %&' ("$)&' (*+,$ "#@". "# "3"(+? "#$%& '()?"#$ "%& '()*+,-./0 12 "#$ %&'()* +, -"./ &5& 6$ " " # "# "#$ %&'( %)*+,$ -."/ 0' ($ 567) 54 "#$ % "# Name der Einrichtung #;" *;).#%" Name der Gruppe #;" *&$#<#%" Name der Lehrerin #;" #%&#%" "#$% &'()* +%#,$ -. "?"#$%&' () *+, -'?"#$%& '# () "#$%& '( )"* "#$%& '( "#$%& '()* " #$%&'( "#"$%& '%() *+,-. /01" 23 "# "#$ %$?"#$%& '# () "#$%& '( )"* "#$%& '( "#$%& '()* " #$%&'( "#$% &'()&*+,)-. /&%&01 "#$% &' ($ )*+, )"$-./0% -% )1" $ 78 "# "#$%" &'%() "#$% &'()% *+, &-'./ "#$%& '()%& * +,-.# "#$% &'()*+,-'./ / 0.1/ "#$%&'( )*&( '(+,% %-./&$0 12$3" 45 "#$"% &'%#$ () "#$%" &' "#$%&'( )%* "#$%&' /()#%&' *% +($,&' -. " #$%& '()*+ " #$%&'() *(+, -./0) +%1% 2#3 "# "# ""# '
Fragebogen zur Anmeldung von Kindern
Fragebogen zur Anmeldung von Kindern Name:... PLZ / Wohnort... Vorname:... Straße:... Geb.-Datum:... tel. erreichbar:... Geschlecht:... Krankenkasse... Versichert mit wem:... Grund der Anmeldung (bitte
Familienname:.. Vorname:... geb.: Geburtsort: Staatsangehörigkeit:. Adresse: Überweisender Kinderarzt; Name:...
zurück an: Städt. Klinikum Solingen ggmbh Sozialpädiatrisches Zentrum z. H. Frau Siepen Gotenstr. 1 42653 Solingen Anmeldefragebogen 1. Angaben zum Kind Familienname:.. Vorname:... geb.: Geburtsort: Staatsangehörigkeit:.
Dr. Bernd Henke FRAGEBOGEN Datum: Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Facharzt für psychosomatische Medizin Psychoanalyse
Seite 1 von 5 Dr. Bernd Henke FRAGEBOGEN Datum: Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Facharzt für psychosomatische Medizin Psychoanalyse Hiermit wird bestätigt, dass das angemeldete
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstr. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Stempel des behandelnden Kinderarztes:
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Facharzt für psychosomatische Medizin Psychoanalyse
Seite 1 von 5 Dr. Bernd Henke FRAGEBOGEN Datum: Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Facharzt für psychosomatische Medizin Psychoanalyse Hiermit wird bestätigt, dass das angemeldete
Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen können Sie streichen.
zurück an: Städt. Klinikum Solingen ggmbh Sozialpädiatrisches Zentrum z. H. Frau Skoppeck / Frau Fritz Gotenstr. 1 42653 Solingen Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstr. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Sozialpädiatrisches Zentrum Weiden Sekretariat
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstrasse. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Stempel des behandelnden Kinderarztes:
Aufnahmebogen SPZ Görlitz
Seite 1 von 6 Eingangsstempel PERSONALIEN Name und Vorname des Kindes Datum : Geburtsdatum männl. / weibl. Muttersprache: Staatsangehörigkeit: Adresse Telefon Behandelnde/r Kinderärztin/Kinderarzt: Krankenkasse:
AUFNAHMEANTRAG DER MICHAELI SCHULE KÖLN FÜR KINDER, DIE NOCH NICHT EINGESCHULT WURDEN
AUFNAHMEANTRAG DER MICHAELI SCHULE KÖLN FÜR KINDER, DIE NOCH NICHT EINGESCHULT WURDEN Vorgebirgswall 4-8 50677 Köln Bitte fügen Sie ein aktuelles Foto Ihres Kindes bei! Tel. (02 21) 923591-0 www.michaeli-schule-koeln.de
Wo und wann wurde das Kind wegen der augenblicklichen Probleme bzw. Erkrankungen schon einmal vorgestellt? Jahr Jahr Jahr
Vor- und Zuname des Kindes: Geboren am: Überwiesen von: Kinderarzt: HNO-Arzt: Bitte schildern Sie die Gründe der jetzigen Vorstellung Ihres Kindes: Wo und wann wurde das Kind wegen der augenblicklichen
A n m e l d e b o g e
Sozialpädiatrisches Zentrum Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße Kliniken der Stadt Köln ggmbh Amsterdamer Str. 59 50735 Köln Tel.-Nr. 0221 / 8907-5567 A n m e l d e b o g e n @ Personalien des Kindes:
MVZ am Marienhof Rudolf-Virchow-Str Koblenz Tel. (0261) Fax (0261)
MVZ am Marienhof Rudolf-Virchow-Str. 7-9 56073 Koblenz Tel. (0261) 496-3979 Fax (0261) 496-3980 www.kk-mvz.de [email protected] Zentrum für HNO/Phoniatrie und Pädaudiologie Phoniatrie und Pädaudiologie/HNO
FRAGEBOGEN. Angaben zum Kind. Name: Vorname: Geburtsdatum: Telefon: / PLZ / Wohnort: Straße: Nr.: Beruf bzw. Schulausbildung:
Prof. Dr. Friedrich Linderkamp Institut für Sonderpädagogik, Prävention und Rehabilitation; Rehabilitationspsychologie FRAGEBOGEN Bitte beantworten Sie alle Fragen nach bestem Wissen. Bitte lassen Sie
Fragebogen zur Anmeldung von Kindern Im Phoniatrisch-pädaudiologischen SPZ
Fragebogen zur Anmeldung von Kindern Im Phoniatrisch-pädaudiologischen SPZ Name:... PLZ / Wohnort... Vorname:... Straße:... Geb.-Datum:... tel. erreichbar:... Geschlecht:... Krankenkasse... Versichert
Anamnesebogen für Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen
Anamnesebogen für Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen Persönliche Daten des Kindes Vorname Geburtsdatum Telefon: Handy: Berufe der Eltern: Nachname Adresse PLZ/Ort Krankenkasse: Kindergarten/Schule:
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Antrag Kl.1 Stand 201708 1 Antrag Kl.1 Stand 201708 2 Aufnahmeantrag Schulanfänger Bitte gut leserlich ausfüllen und legen Sie unbedingt Ihrem Antrag folgende Unterlagen bei: Geburtsurkunde Bei alleinigem
Name des Kindes Vorname des Kindes. Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w. Adresse. Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter
Liebe Eltern, Kinderarztpraxis Dr. med. N. Kohr wir begrüßen Sie und Ihr Kind ganz herzlich in unserer Kinderärztlichen und Kinderneurologischen Praxis. Damit wir Ihr Kind und Sie bei der ersten Untersuchung
Au f n a h m e - An t r a g
- 1 - Au f n a h m e - An t r a g Wir freuen uns über Ihr Interesse an der Freien Waldorfschule Bonn und möchten Sie bitten, diese in Hinblick auf eine Aufnahme unverbindliche Anmeldung vollständig und
Fragebogen für Eltern / Personensorgeberechtigte
Fragebogen für Eltern / Personensorgeberechtigte zum Lebensumfeld, zur Entwicklung und zum Verhalten des Kindes; Zur Familie: Name: Geb. Datum: Beruf Name des Kindes Geb. Datum des Kindes Mutter: Vater:
Fragebogen zur Erstvorstellung
Psychologische Praxis Dipl.Psych. W.Sutor Tel.:0681/665 655 Fax: 0681/665 685 P s y c h. P r a x i s W. S u t o r D - 6 6 1 2 1 S a a r b r ü c k e n, L e s s i n g s t r. 2 4 _ Fragebogen zur Erstvorstellung
rudolfsteinerschule AUFNAHMEANTRAG hamburg-wandsbek
rudolfsteinerschule hamburg-wandsbek Rudolf Steiner Schulverein Hamburg-Wandsbek e.v. Geschäftsstelle: Rahlstedter Weg 60 22159 Hamburg-Farmsen Tel.: 040. 645 895-0 E-Mail: [email protected]
Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz
Anamnesebogen Datum: Name des Kindes/Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort: Name des Kinderarztes und ggf. Facharzt für Psychatrie: Sollten Vorbefunde angefordert werden? Überwiesen/Empfohlen durch: Name
Fragebogen Anmeldung SPZ
HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt: Prof. Dr. med. Lothar Schweigerer Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin Fragebogen Anmeldung
Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen
Sozialpädiatrisches Zentrum Potsdam. Elternfragebogen
Seite 1 von 6 Sozialpädiatrisches Zentrum Potsdam Zentrum für Frauen- und Kinderheilkunde Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin Ernst von Bergmann ggmbh Leiterin: Dr. med. M. Dreesmann Postanschrift: Charlottenstraße
Fragebogen. Festnetz-Telefonnummer/Handy. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Sozialpädiatrisches Zentrum / Frühdiagnosezentrum Ärztlicher Leiter: OA Dr. M. Häußler Stv.: OA Dr. F. Maier Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg
Neuanmelde- und Anamnesebogen. Heutiges Datum: I. Vorgestelltes Kind: Name des Kindes/ Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort:
Neuanmelde- und Anamnesebogen Heutiges Datum: I. Vorgestelltes Kind: Name des Kindes/ Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort: Name des Kinder-/Hausarztes: Überwiesen/ Empfohlen durch: Name der Krankenversicherung
SPZ Frankfurt Mitte. Fragebogen an die Eltern. A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A.
SPZ Frankfurt Mitte Fragebogen an die Eltern A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation Sozialpädiatrisches Zentrum Frankfurt Mitte Theobald-Christ-Straße 16 60316
Elternfragebogen Sozialpädiatrisches Zentrum
Seite 1 von 6 Liebe Eltern, mit dem Ausfüllen des Fragebogens helfen Sie uns, die Betreuung Ihres Kindes gut vorbereiten zu können! Bogen bitte gut leserlich ausfüllen Patient/in weiblich männlich Familienname:
Petra Seedorf-Gries. Eltern - Fragebogen. Name des Kindes: Geburtsdatum: Adresse: Tel. Nr.: Datum:
Petra Seedorf-Gries Praxis für Lern- und Mototherapie, Diagnostik und Beratung Praxis: In der Ratemicke 1a 51647 Gummersbach Büro/Postadresse: Gartenweg 14 51647 Gummersbach Telefon: 02354 4253 Telefax:
SPZ Informationsbogen
SPZ Informationsbogen Bitte füllen Sie diesen Informationsbogen möglichst vollständig aus: Name, Vorname des Kindes:...geb.:... Nationalität:... Konfession:... Vater:...geb.:... Nationalität:... Konfession:...
Einrichtungen. Ja, seit... geplant ab... Nein. Fördersituation. Ja, seit... geplant ab... Nein
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Sozial-Pädiatrisches Zentrum (SPZ) Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C2 72076 Tübingen Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Wohnort, Straße Landkreis
Fragebogen zur Entwicklung des Kindes
Fragebogen zur Entwicklung des Kindes Schwangerschaft Wunschkind o ja Traten in der Schwangerschaft Komplikationen auf? Gab es Erkrankungen der Mutter, Unfälle, Operationen oder auch seelische Belastungen?
kipz Kinder- und jugendpsychiatrisches und -psychotherapeutisches Zentrum Düsseldorf
kipz Kinder- und jugendpsychiatrisches und -psychotherapeutisches Zentrum Düsseldorf Adersstr. 21 40215 Düsseldorf Tel.: 0211/38 44 74-0 Fax: 0211/38 44 74-10 [email protected] www.kipz.de Sehr geehrte Eltern!
Bitte schildern Sie die Gründe der jetzigen Vorstellung des Kindes:
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Anamnesebogen für Kinder
Anamnesebogen für Kinder Patientenname Vorname Geb.-Datum 1.Vererbung, familiäres Vorkommen a) Wurden gleiche oder ähnliche Gebissanomalien in der Familie beobachtet? nein ja b) Wurden bzw. werden Geschwister
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Neuropädiatrische Ambulanz / EEG-Ambulanz Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C Tübingen
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Neuropädiatrische Ambulanz / EEG-Ambulanz Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C3 72076 Tübingen Liebe Eltern, der Fragebogen hilft uns in der Vorbereitung
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Anamnesebogen Liebe Eltern! Damit wir Ihr Kind optimal in seiner Entwicklung unterstützen können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen, denn niemand kennt Ihr Kind besser als Sie! Dazu benötigen wir neben
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ANMELDEBOGEN Grundschule MONTESSORI-SCHULE ERLANGEN Hiermit melden wir unser Kind Name: geborenam:...in:... nichtdeutschesgeburtsland:.. Zuzug nach Deutschland:... Bekenntnis:.. Staatsangehörigkeit:.....
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Praxis für Ergotherapie Stefanie Adamski
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Anamnesefragebogen Ergotherapie
Ergotherapiepraxis Margit Palmié Dipl.-Ergotherapeutin (FH) Grabbeallee 59 13156 Berlin - Pankow Tel.: 030 / 474 878 00 Fax: 030 / 474 878 01 Sie interessieren sich für eine ergotherapeutische Behandlung
Zentrum für Kinder und Jugendliche Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
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